Selbstbefähigende Psychotherapie

Selbstbefähigende Psychotherapie der Psychosen

Vor nicht allzu langer Zeit machten Psychiater noch heimlich ihre Ausbildung zum Psychotherapeuten und Psychologen galten in den Kliniken als überflüssiges Personal.  Noch heute suchen vor allen Dingen psychoseerfahrene Menschen desmeist lange Zeit und oft auch vergeblich nach einem geeigneten Psychotherapeuten. Noch immer betrachten selbst angehende Psychotherapeuten die Psychotherapie der Psychosen mit großer Skepsis. Soll doch Gefahr drohen von der psychotischen Dekompensation (psychische Auffälligkeit) her. Da der psychoseerfahrene Mensch eine geringe Ich-Stärke hat, soll er den Konfliktthemen nicht gewachsen sein, die während der Therapie aufgeworfen werden. Dies sei schwer zu handhaben, weil eine enge Beziehung zwischen Therapeut und Patient aufgebaut wird.

Selbsthilfegruppen und Betroffenenverbände fordern schon lange ein größeres psychotherapeutisches Angebot für psychiatrie- und besonders für psychoseerfahrene Menschen. Dennoch fristen psychotherapeutische Angebote für Psychosen ein desolates Randdasein. Es liegt an den Vorbehalten und Ängsten der Profis, dass bis zum heutigen Tage noch kein praktikables Konzept vorliegt für die Psychotherapie von Psychosen, welches alltagstauglich wäre. Analytisch orientierte Forscher wie Benedetti und Mentzos haben sich zwar um eine entsprechende Entwicklung bemüht, doch sind zur Umsetzung eine jahrelange Behandlung und eine umfangreiche Ausbildung des Therapeuten nötig. Diese Voraussetzungen treffen wir jedoch in der psychiatrischen Regelversorgung nicht an.

Zwar haben die einzelnen psychotherapeutischen Schulen Konzepte der Psychosenbehandlung entwickelt. Doch versuchten sie desmeist, die schulspezifischen Methoden und Theorien anzuwenden und berücksichtigten sie weniger die spezifischen Eigenarten der Psychosen an sich. Die Psychosen sind untereinander sehr verschieden. Deshalb gibt es auch keine allgemeingültige Behandlungsempfehlung. Doch existieren bestimmte psychosetypische Grundsätze, die in jede Therapie integriert werden sollten. Zum Beispiel wäre es unverantwortlich, eine Psychotherapie anzuberaumen, wenn die Frühwarnzeichen einer psychotischen Krise und angemessene Reaktionen nicht bearbeitet wurden.

Die folgenden psychosespezifischen Therapieelemente fördern die Selbstbefähigung psychoseerfahrener Menschen:

  •   Eine partnerschaftliche Ausgestaltung der Beziehung zwischen Patient und Profi ist wichtig. So sind etwa die Therapieziele gemeinsam festzulegen.
  •   Der Klient ist darin zu unterstützen, mit möglichst geringen Abhängigkeiten von Einrichtungen, Medikamenten oder Bezugspersonen zu leben.
  •   Die Möglichkeiten con Selbsthilfe sind voll auszuschöpfen. Der Einfluss des Klienten auf Ablauf und Folgen der psychotischen Krise ist zu würdigen und zu unterstützen. Alle Eigenaktivitäten sind herauszuarbeiten und zu fordern, solange diese ihm nicht schaden.
  •   Psychoseverständnis ist gemeinsam zu erarbeiten und nicht einseitig vorzugeben. Das Verständnis des Klienten ist zu würdigen und nur schädliche Vorstellungen sind zu korrigieren.
  •   Hilflosigkeit und Demoralisierung sind zu vermeiden. Selbständigkeit, Selbstbewusstsein und Selbstwirksamkeit sind zu fördern.

  
Soll die Psychotherapie obendrein selbstbefähigend sein, dann erweitert sich der Katalog um weitere vier psychosetypische Grundelemente, die in jedem ambulanten Setting anwendbar sind und lediglich voraussetzen, dass sich der Betroffene nicht in einer akut--psychotischen Phase befindet. Er muss dazu in der Lage sein, sein psychotisches Erleben zumindest partiell als psychotisch wahrzunehmen. Seitens des Psychotherapeuten verlangt dieser Ansatz eine psychotherapeutische Grundqualifikation, ein profundes Wissen um psychotische Erkrankungen und Erfahrungen im Umgang mit Psychoseerfahrenen.
Stufenweises Vorgehen bei der selbstbefähigenden Psychotherapie der Psychosen:

  •   Das Psychoseerleben verstehen
  •   Die Bewältigungsstrategien fördern
  •   Selbsthilfeorientierte Krisenvorsorge
  •   Erarbeitung von Psychoseverständnis und Vermittlung von Informationen

  
Die einzelnen Stufen werden verschieden intensiv bestiegen. Das hängt ganz ab vom Krankheitsverlauf, der jeweiligen Situation und davon, wie intensiv der Prozess sein soll. Dürfen einige der Stufen in keiner Therapie fehlen, so finden einige davon nur bei einigen Betroffenen Anwendung. Meistens wird es wohl so sein, dass die psychotherapeutischen Gespräche damit beginnen, ein Psychoseverständnis zu erarbeiten und Informationen zu vermitteln. Die anderen beiden Stufen folgen später nach, wenn die Auseinandersetzung mit der Krankheit vollzogen wurde. Man wird sich wohl erst zu einem späteren Zeitpunkt mit der Sinnhaftigkeit beschäftigen und versuchen, einen Sinn n einer psychotischen Krankheit zu suchen und zu finden. Die einzelnen Stufen bauen aufeinander auf. Ist die Erarbeitung eines Verständnisses für Psychosen und die Vermittlung entsprechender Informationen prinzipiell bei jeder Psychotherapie nötig, so ist das Bemühen, die Inhalte der Psychose zu verstehen, lediglich bei wenigen Klienten angesagt und auch nicht von allen gewünscht.
Die wenigen oben benannten Grundelemente einer selbstbefähigenden Therapie beschreiben natürlich nicht die gesamte Spannbreite einer Psychotherapie. Dies wäre unmöglich in Anbetracht der gebotenen Vielfalt und Komplexität. Insbesondere bei psychoseerfahrenen Menschen wird es wieder darum gehen, die kleinen und großen Probleme des Alltags aufzuarbeiten wie etwa die Arbeit, die Partnerschaft und die sozialen Kontakte. Gerade diese Probleme führten den Klienten ja geradewegs in die Praxis und müssen deshalb besprochen und bearbeitet werden. Der Alltag wird also wohl im Zentrum der jeweiligen Gespräche die größte Rolle spielen.
Das vorgestellte Konzept ist im Ganzen noch nicht erforscht und bewertet worden, doch sind einzelne Elemente durchaus evaluiert worden. Sie entsprechen jedoch den grundlegenden Wirkprinzipien der Psychotherapien, wie sie von Grawe beschrieben worden sind.

Erarbeitung von Psychoseverständnis und Informationsvermittlung

Es ist unabdingbar, ein sinnvolles Psychoseverständnis zu erarbeiten. Dieses hat direkt zu tun mit dem Behandlungsverständnis, also der mit den Erwartungen, die der Betroffene an die Behandlung hat, inwieweit er kooperiert und welche Hoffnung er an die Behandlung knüpft. Dann hat das Psychoseverständnis damit zu tun, wie der Klient mit sich und seiner Krankheit umgeht. Für den Klienten ist Psychotherapie ohnehin nur dann sinnvoll, wenn die Psychotherapie als Möglichkeit ansieht, um dei Erkrankung zu beeinflussen. Warum sollte er auch sonst an einer Therapie teilnehmen und sich dort auch noch engagieren?
Die Informationsvermittlung bzw. der Informationsaustausch zwischen Betroffenem und Therapeuten knüpft eng an an die Erarbeitung des Psychoseverständnisses. Eben im Sinne des Empowerments bedarf der Klient der Information über alle Aspekte von Erkrankung, Behandlung, Prognose etc.

Die Informationsvermittlung ist nicht nur relevant für die Psychotherapie und deshalb hier unter dem Punkt Aufklärung noch näher beschrieben.
Lipkowski hat sich damit auseinandergesetzt, wie verschieden eine Krankheit seitens des Betroffenen zu deuten ist. "Die Krankheit kann als Feind, als irreparabler Schaden, als Bestrafung, als Schwäche, als Herausforderung, als Erleichterung oder als Wert verstanden werden." Die plausible Schlussfolgerung ist, dass die Bedeutung, die einer Krankheit beigemessen wird, direkt zu tun hat mit der gewählten Strategie der Bewältigung. Betrachte ich die Psychose als Wert, um beispielsweise zu mir zu finden, dann kann sie unter Umständen sogar an Reiz gewinnen. Die Vuklnerabilitäts-Hypothese legt nahe, die Psychose als irreparablen Schaden anzusehen. Also halte ich mich für einen behinderten Menschen, dem es nicht mehr vergönnt ist,  ein normales Leben zu führen.

Selbstbefähigendes Psychoseverständnis

Dies sind die Bedingungen für ein Verständnis der Psychose, welches zur Selbstbefähigung führt:

  •   Der Betroffene hat, insbesondere wenn er schon länger erkrankt ist, ein eigenes Modell entworfen, um sich die Entstehung der Psychose zu erklären und diese zu verstehen. Dieses Modell bedarf der Würdigung, weil es eine Funktion erfüllt, die nicht einfach ersetzt werden kann durch andere Inhalte.
  •   Das Psychoseverständnis bedarf einiger Einflussmöglichkeiten, womit der Betroffene sich selbst schützen kann vor weiteren Krisen und womit er auch mit den Beeinträchtigen zwischen den Krisen zurechtkommen kann. Ansonsten gerät der Betroffene leicht in ein Gefühl der Passivität und Hilflosigkeit.
  •   Nicht das Modell selbst ist entscheidend, sonder die Art, wie es auf den Betroffenen, sein soziales Umfeld und die Behandlung einwirkt. Das Modell, wie etwa das Vulnerabilitäts-Stress-Modell, sollte viel Raum für Aktivität geben.
  •   Der Betroffene muss das Modell nachvollziehen können und es soll ihm seine Angst nehmen. Also bedarf es des Einrechnens seiner eigenen Erfahrungen in dieses Modell. Das Modell muss zusätzlich die verschiedenen Symptome und die gegebenenfalls bestehenden Defizite erklären.
  •   Das Modell muss zu der jeweiligen Phase der Auseinandersetzung mit der Krankheit passen.
  •   Ein einseitiges Psychoseverständnis problematisiert nur die Selbstbefähigung, weil die eigenen Einflussmöglichkeiten falsch eingeschätzt (unter- oder überschätzt) werden. Einseitig wären Erklärungsansätze, die zum Beispiel nur auf den Genen, nur der Mutter, nur das eigene Fehlverhalten im Blickpunkt haben.

  
Erarbeitung eines Psychoseverständnisses

Besonders nach der ersten, aber auch nach den Folgekrisen, ist der Betroffene unbedingt zu entlasten. Insbesondere den Ersterkrankten haben die psychotischen Erlebnisse stark mitgenommen. Er ist verunsichert, verängstigt und manchmal sogar traumatisiert. Zu diesem Zeitpunkt ist es wichtig, Sicherheit zu vermitteln. Dies kann geschehen durch den Hinweis, dass dem Therapeuten die Krankheit bekannt ist, diese regelmäßig in Kürze wieder abklingt und der Patient dann wieder in der für ihn gewohnten Weise erleben und wahrnehmen wird.

Natürlich kann die Erarbeitung eines Psychoseverständnisses erst nach dem Abklingen der akuten Symptomatik erfolgen.  Dazu bringt der Betroffene seine eigenen Schlüsse ein, die er gezogen hat, um das Erlebte zu verstehen. Dieses Eigenverständnis orientiert sich in aller Regel an dem, was die Bevölkerung über seelische Erkrankungen so denkt. Alle psychotherapeutischen Schulen messen dem individuellen Erklärungsmodell des Klienten eine große Bedeutung bei und sehen in einem Gespräch darüber einen ersten direkten Zugang zum Klienten. Dennoch beklagen viele Betroffene, dass sich viele Fachleute gar nicht für ihr persönliches Konzept interessieren. Wienberg belegte schon 1995 in einer Metastudie, dass die Krankheitsmodelle der Betroffenen vor der Information durch den Therapeuten zumeist dem Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell ähnelt. Viele der Patienten gehen von einer multifaktoriellen Genese ihrer Erkrankung aus. Einseitige esoterische oder wahnhafte Erklärungsmodelle haben dagegen einen Seltenheitswert.

Die Menschen haben ein großes Bedürfnis danach, Lebensereignisse zu verstehen und zu durchschauen.  Schicksalsschläge bereiten jedoch Angst, weil sie undurchschaubar sind und wie aus heiterem Himmel über einem hereinbrechen. So hat auch jedes Psychoseverständnis seine Funktion und seinen psychischen Sinn. Die subjektive Krankheitstheorie dient der Bewältigung der Krankheit und bedarf deshalb der Würdigung.
So verhält es sich etwa bei einer jungen Frau, die davon ausgeht, an einer Psychose erkrankt zu sein, weil sie als Kind aus dem Bett gefallen ist und dann aus lauter Schreck stundenlang geweint hatte. Es wird also eine Verbindung konstruiert zwischen zwei Ereignissen, zwischen denen eine Spanne  von zwanzig Jahren liegt. Da sie nun nicht schuld ist an der Sache und nichts dagegen machen kann, ist die Frau erleichtert. Zudem erschien es ihr als plausible Erklärung zum Denkansatz ihrer Mutter, welche den schlechten Lebenswandel der Tochter als Ursache der Erkrankung ansah.

Die Entwicklung eines Psychoseverständnisses muss sehr sensibel und mit viel Geduld angegangen werden. Der Betroffene durchläuft bei der Psychose haben, wie bei andere Krankheiten auch, mehrere Phasen der Auseinandersetzung mit der Krankheit und der gestellten Diagnose. Jede dieser Phasen gilt es zu unterstützen, insbesondere dann, wenn das persönliche Umfeld des Betroffenen ihn nicht bei seiner Bewältigungsarbeit unterstützen kann oder will und versucht, das Geschehene totzuschweigen.

W. Böker hat 1997 ein Konzept zur Erarbeitung eines gemeinsamen Psychoseverständnisses bei ersterkrankten schizophrenen Menschen erarbeitet, welches selbstbefähigend ist. Es geht ihm darum, eine gemeinsame Interpretationsbasis zwischen Behandler und Betroffenem zu erzeugen. Man darf dabei nicht vergessen, dass dem Ersterkrankten das psychotische Erleben vollkommen unverständlich ist und keinen Vergleich zulässt zu anderen schon durchlebten "normalen" Erkrankungen. Aus diesem Grunde kann vom Klienten auch keine sofortige Krankheitseinsicht erwartet werden. Es kommt nun zunächst darauf an, die Interpretation des Betroffenen herauszufinden, damit der Therapeut später dolmetschen und den Betroffenen an die Erklärungen seiner Umgebung und an die medizinische Sichtweise heranführen kann. Worte wie Schizophrenie und Psychose seien zu vermeiden. Besser sei es, von nervöser Überanstrengung oder von einem Nervenzusammenbruch zu sprechen.

Die Diagnose soll dann erst mitgeteilt werden, wenn der Patient sorgfältig darauf vorbereitet und eine vertrauensvolle Beziehung etabliert wurde. Die Empfänglichkeit des Patienten für die Diagnose hängt auch von seinen Erfahrungen mit dem Behandler, der Klinik und den Medikamenten ab. Böker schlägt in diesem Zusammenhang vor, in der akuten Behandlung Benzodiazepine einzusetzen, um das  Erleben der Medikamente positiv auszugestalten. Damit werde vermieden, dass die Nebenwirkungen hochpotenter von zu Beginn der Krankheit eingesetzten Neuroleptika als traumatisierend erlebt werden. Die psychischen Folgewirkungen der Medikamentengabe haben einen großen Einfluss auf den weiteren Umgang mit der Erkrankung. Bislang finden solche Zusammenhänge jedoch kaum Beachtung.

Selbsthilfeorientierte Krisenvorsorge

Selbsthilfeorientierte Krisenvorsorge zielt darauf ab, mit dem Betroffenen zusammen alle ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Einflussnahme auf den Ausbruch, den Verlauf und die Folgen eines neuen Schubs zu erarbeiten. Dieser Ansatz ist relativ neu, da früher standardmäßig gesagt wurde, dass der Betroffene eben auf die Medikamente vertrauen sollte. Mehr könne er eben gar nicht machen.  Heutzutage sind die Möglichkeiten der Einflussnahme, die die Betroffenen selbst haben, ansatzweise erforscht. Doch erfährt der Betroffene kaum Unterstützung in seinem Bemühen, einer sich anbahnenden Krise eigene Vorsorgemöglichkeiten entgegenzusetzen. Auch die psychoedukativen Gruppen haben neben der Informationsvermittlung das Ziel, eigene Handlungsmöglichkeiten zur Rezidivprophylaxe zu fördern. 
Zielt eine Therapie auf die Selbstbefähigung des Klienten ab, dann sind die eigenen Einflussmöglichkeiten wohl der wichtigste Baustein. Der Betroffene erlebt hier auf eindrückliche Weise, wie groß sein Einfluss auf seine Krisen ist. Hilflosigkeit und Resignation können gemindert werden. Es ist ein befreiendes Gefühl, aktiv eingreifen zu können und nicht mehr hilflos ausgeliefert zu sein. Zugleich werden Abhängigkeiten von Einrichtungen, Menschen oder Medikamenten gemindert. Bei sehr guter Beachtung der Frühwarnzeichen ist eine Intervallmedikation möglich. Deshalb hat sich die Selbsthilfebewegung schon früh mit diesen Möglichkeiten beschäftigt und zum Beispiel eine sehr umfangreiche und praktikable Checkliste entwickelt.

Es existieren drei Ebenen der Vorsorgemöglichkeiten:

  •   Einfluss auf das Entstehen einer Krise (z.B: Erkennen von Überforderungen und Frühwarnsignalen)
  •   Einfluss auf den Verlauf der Krise (Dosierung und Art der Behandlung)
  •   Einfluss auf die Folgen der Krise (Überwindung von Scham und Schuldgefühlen)

  
Es geht also darum, den neuerlichen Ausbruch einer Krise, aber auch die Art der Behandlung, der Einweisung usw. zu beeinflussen. Die Vorsorge ist dabei keineswegs gescheitert, wenn dann doch noch ein neuer Schub ausbricht. Immerhin hat der Betroffene ja noch viele Vorsorgemöglichkeiten zur Hand. Oft erleben die Betroffenen gerade die Folgen der Krise, etwa den Aufenthalt in der Klinik oder die Medikamentikon als mindestens so belastend wie die Krise selbst.

Angemessener Umgang mit Belastungen

Es ist schon länger bekannt, dass Stress der wichtigste Auslöser psychotischer Krisen ist. Diese Aussage trifft sich auch mit der Erfahrung der Betroffenen. Die Funktion der kritischen Lebensereignisse wurde lange überbewertet und verstellte den Blick auf die dauerhafte Belastung durch den Alltag des Betroffenen. Die Betroffenen geben an, dass meistens soziale Situationen im weitesten Sinne ihre Krisen auslösten. Jeder Vierte schizophrene Mensch empfindet beispielsweise das Alleinsein als höchst belastend. Jeder siebte sieht als Auslöser Auseinandersetzungen und Konflikte sowie Bevormundung durch andere. Diese Belastungen nennt man auch Daily Hassles. Dazu kommt noch, dass die High-Expressed-Emotion besonders in der Familie Krisen auslösen kann. Damit sind nicht gesteigerte Emotionen gemeint, sondern die Kritik der Familie am Betroffenen. Deshalb sollte lieber von "Kritischer Haltung" gesprochen werden.

Um die Einflussfaktoren aufzudecken, die der Betroffene zur Minderung seiner Belastungen hat, bietet sich folgendes Schema an:

  •   die akuten und dauerhaften Belastungen ermitteln und die konkreten Auslöser bisheriger Krisen auskundschaften
  •   nach Strategien suchen, um diese Belastungen in Zukunft zu mindern
  •   Erarbeitung eines Krisenplans: Was getan werden soll, wenn der Betroffene sich wieder eine Situation vorfindet, die bereits einen Schub bewirkt hat oder als krisenauslösend bezeichnet wurde
  •   den Betroffenen sensibilisieren für frühe Anzeichen von Belastung wie etwa allgemeine Erschöpfung, Gereiztheit oder Konzentrationsprobleme

  
Rechtzeitige Krisenerkennung

Die Betroffenen selbst und ihre Angehörigen haben in der Regel ein gut funktionierendes Früherkennungssystem. Sie nehmen zum Teil schon Monate und Jahre vor Ausbruch der Krise deren Vorboten wahr. Die Angehörigen sind zumeist noch sensibler als die Betroffenen selbst. Der wichtigste Baustein der selbsthilfeorientierten Vorsorge ist eben dieses Erkennen von Frühwarnsignalen, da die meisten der Betroffenen dazu in der Lage sind. Dies beeinflusst den Verlauf der Psychose dann sehr positiv.

Das Sammeln von Frühwarnsignalen ist auch für den Therapeuten wichtig, weil er nur dann entscheiden kann, ob die Psychotherapie im Moment aufdeckend oder stützend ausgerichtet sein soll. Kennt der Behandler die Frühwarnsignale nicht und weiß er auch nichts von der Verlaufsform der Krise (rutscht der Patient schnell oder langsam in die Krise?), dann kann die Psychotherapie unverantwortlich sein.
Es hat sich gezeigt, dass das Wiedererkennen der Vorboten den Betroffenen leichter fällt, als sich daran eigenständig zu erinnern. Deshalb ist der Einsatz von Checklisten empfehlenswert. Die Gruppenarbeit ist bei der Erarbeitung einer Checkliste dem Zweiergespräch vorzuziehen, da viele Betroffene sich dann leichter erinnern und es ihnen leichter fällt, die Anzeichen zu benennen.

  •   Aufdeckung der individuellen Frühwarnzeichen durch Listen oder Gruppengespräche. Es kommt dabei weniger an auf die typischen, leicht erinnerbaren Anzeichen als auf das ganz individuelle Muster von Frühwarnsignalen.
  •   Rekonstruktion der zeitlichen Abfolge der Signale, um daraus einen Krisenplan zu erstellen.
  •   Erstellung des Krisenplans. Wie soll der Betroffene wann reagieren. Wann spricht er die Veränderungen an bei den Vertrauenspersonen, wann nimmt er die Bedarfsmedikation, wann sucht er den Behandler auf und wann bemüht er sich um eine Krankschreibung?

Besonders relevant sind die Vertrauenspersonen beim Erkennen der Frühwarnsignale. Es kommt ihnen zu, den Betroffenen zu entlasten oder ihm dabei zu helfen, die nächsten Schritte einzuleiten. Sie sprechen auch den Betroffenen auf Änderungen im Verhalten an und helfen ihm dabei, seine Wahrnehmung zu schärfen.
Es sei darauf hingewiesen, dass eine Übervorsicht bezüglich der Alarmsignale zu vermeiden ist. Wenn Betroffener und Angehörige sich voll und ganz auf mögliche Signale konzentrieren, enstaht Angst und Verunsicherung. Im Sinne einer sich selbst bewahrheitenden Prophezeiung kann diese angespannte Atmosphäre sogar eine weiteren Schub einleiten. Die einzunehmende Haltung wäre eine "gelassene Wachsamkeit".
Die Aussprache mit dem Behandler bezüglich der Alarmsignale bedarf eines großen Vertrauens des Betroffenen in den Therapeuten. Oft berichten die Psychoseerfahrenen dem Arzt nichts vom Eintreten der Frühwarnsignale, weil sie eine erneute Einlieferung in die Klinik oder eine höhere Dosierung der Medikamente mit all ihren Unannehmlichkeiten befürchten. Deshalb ist es am Besten, bereits im Vorfeld abzuklären, welches Verhalten der Kranke im Fall möglicher Frühwarnsignale vom Arzt erwartet.

Absprachen bezüglich der Krisenzeit

Natürlich kann auch intensive Vorsorge weitere Schübe nicht immer ausschließen. Auch für die Krisenzeit sind Absprachen unabdinglich, da der Betroffene oft während der akuten Zeitspanne nicht mehr dazu in der Lage ist, seine Wünsche und Bedürfnisse adäquat zu artikulieren. Deshalb sollte der Behandler schon vor der Krise wissen, wie für den Betroffenen eine optimale Behandlung aussieht.
Ziele der Absprachen für die Krisenzeit wären

  •   eine Behandlung zu gewährleisten, die sich weitestmöglich an den Erwartungen und Bedürfnissen des Betroffenen orientiert. Behandlungstraumata werden vermieden und die Kooperation verläuft besser zwischen Betroffenem und Therapeuten.
  •   Frühzeitige Absprachen machen die Krisenbehandlung planbarer. Die Behandlung unterliegt zumindest zum Teil der Kontrolle des Betroffenen. Weniger Angst vor einem Aufenthalt in der Klinik, die Klinik wird leichteren Herzens in Anspruch genommen und sich abzeichnende Krisen können früher abgefedert werden. Auch die Psychose selbst verliert einiges an Schrecken.

Es existieren zahlreiche vorformulierte strukturierte Absprachemöglichkeiten. Zahlreiche Kliniken haben inzwischen die Bielefelder Behandlungsvereinbarung eingeführt. Dies ist wohl die umfangreichste ihrer Art und geeignet, vor der Krise die Behandlung abzusprechen und sie möglichst individuell an die Erwartungen des Betroffenen anzugleichen. Der Münchner Krisenpass bietet eine andere, mehr indirekte Möglichkeit der Einflussnahme auf die Behandlung. Das Dokument passt in jede Brieftasche. Darin kann der Betroffene zum Beispiel eintragen, mit welchen Medikamenten er behandelt werden möchte, welche er nicht verträgt und welches Verhalten seitens der Mitarbeiter als besonders hilfreich erlebt wurde. Viele Betroffenen haben Behandlungsvereinbarungen abgeschlossen und tragen Krisenpässe bei sich. Ihre Erfahrung damit ist die, dass sie weniger Angst haben vor einem weitern Aufenthalt in der Klinik und davon ausgehen, dass sie auch so behandelt werden, wie sie es erwarten.
Individuelle Absprachen sind ein weiteres Feld, welches zu berücksichtigen ist. So ist mit Freunden, Bekannten und Nachbarn abzuklären, wer im Krisenfall einspringt, um die Blumen zu gießen oder den Briefkasten zu leeren.

Der Psychotherapeut sollte zusätzlich mit seinem Klienten absprechen, wie er während der Krise behandelt werden möchte, ob das Eingreifen seitens des Behandlers erwünscht ist und auf welche Art es am Besten sei, den Betroffenen davon ui überzeugen, auf Station zu  gehen oder Arzneien einzunehmen. Die meisten Betroffenen wissen sehr genau, welches Verhalten des Umfeldes ihnen wirklich von Hilfe ist.
Der Betroffene soll auch motiviert werden, nach der Krise einen Termin zu vereinbaren mit dem dortigen Arzt, um mit ihm zu bereden, wie er die Behandlungselemente erlebt hat und welche Art von Behandlung er wünscht, wenn es wieder zu einer Krise kommen sollte.


Vorsorge in der Partnerschaft als Beispiel einer selbsthilfeorientierten Krisenvorsorge

Ein dreißigjähriger, psychoseerfahrener Einzelhandelskaufmann samt seiner fünf Jahre jüngeren Partnerin besuchen fünf Sitzungen beim Psychotherapeuten. Die beiden entschieden sich für die Beratung, weil bei der letzten psychotischen Krise die Aufnahme in das vom Betroffenen präferierte Kriseninterventionszentrum nicht geklappt hat und der Betroffene in einer psychiatrischen Klinik eingewiesen wurde, in der er schon mehrfach schlechte Erfahrungen bezüglich der Behandlung gemacht hat. Zudem war es Ziel der Partnerin, mehr darüber zu erfahren, wie sie in einer Krise reagieren könne. Nachdem der Betroffene rechtzeitig entschieden hat, Hilfe aufzusuchen, wandte er sich an das Krisenzentrum. Die Aufnahme scheiterte an der falschen Einschätzung seines Zustands. Er wurde wieder weggeschickt mit der Begründung, eine stationäre Behandlung tue derzeit keine Not.  Drei Tage später war er total dekompensiert und nicht mehr krankheitseinsichtig. Nach weiteren drei Tagen hatte ich dann die Partnerin so weit, dass er bereit war, sich in die Klinik zu begeben.
Nach der Klärung, warum er nicht in das Krisenzentrum aufgenommen worden ist, ging es darum, wie das Krisenzentrum wohl besser auf eine zukünftige Krise vorbereitet werden könnte. Beide Partner erarbeiteten eine Liste mit Frühwarnsignalen, die zeitlich geordnet war und die Alarmsignale im Monat vor der Krise aufführte. Darin war auch der Zeitpunkt vermerkt, zu dem der Betroffene eine stationäre Aufnahme als sinnvoll erachtete. Mit dieser Liste in der Hand begaben sich die beiden ins Krisenzentrum, um dort über den missglückten Aufnahmeversuch zu berichten, die Liste zu übergeben und dafür zu werben, den Betroffenen im Falle einer neuen Krise zügig aufzunehmen. Dann wurde eine schriftliche Vereinbarung aufgesetzt, wie sich die Partnerin zu verhalten habe. Im Anschluss wurde überlegt, wie die Partnerin den Betroffenen am Besten so weit bekommen könne, in die Klinik zu gehen. Nach Einschätzung des Betroffenen sei es dafür hilfreich, gemeinsam einen Vetrag aufzusetzen, in dem er seine Freundin bat, ihn zur Klinik zu bringen, wenn er sich ihrer Meinung nach psychotisch verhalten würde. Seine Hoffnung war es, mehr Einsicht zu zeigen, wenn sie ihm den Vertrag unter die Nase halten würde.
H. Beitler hat übrigens 2000 einen hilfreichen Ratgeber im Umgang in der Partnerschaft erstellt.


Förderung von Bewältigungsstrategien

Oft müssen sich Psychose-Erfahrene auch zwischen den Krisen arrangieren mit abgemilderten Symptomen, mit einer reduzierten Belastungsfähigkeit und mit den Konsequenzen ihrer Krankheit. Gerade bei einer längeren Therapie können diese Einbußen große Bedeutung erlangen, weil sie bei einer nicht gelungenen Bewältigung zu neuen Krisen führen können.
Psychose-Erfahrene haben oft mit den folgenden Problemen zu kämpfen:

  •   Die akut psychotischen Symptome klingen nicht völlig ab. So kann ein Stimmenhörer auch nach der Krise noch Stimmen hören. Dasselbe gilt für paranoides Erleben, Ich -Störungen und andere Symptome.
  •   Die nach Süllwold benannten Basisstörungen treten insbesondere zwischen den Krisen zum Vorschein und schränken den Betroffenen in seiner Belastungsfähigkeit und seiner normalen Lebensgestaltung vehement ein.
  •   Die Folgen der Krankheit werden zumeist als belastender empfunden als die Symptome der Krankheit selbst. Dazu gehören die Nebenwirkungen der Medikamente, die Reaktionen des Umfelds und die Selbststigmatisierung.

  
Erst in den achtziger Jahren wurde die Bewältigung psychotischer Krisen näher erforscht, Die meisten der Betroffenen bemühen sich redlich, um die Probleme, unter denen sie leiden, zu mindern. Oft setzen sie sich sehr aktiv mit ihrer Krankheit auseinander. Oft sind die Bewältigungsstrategien sinnvoll und zeigen auch Wirkung. Diese Ergebnisse stehen ganz klar im Widerspruch zu der Annahme der klassischen Psychiatrie, die davon ausging, psychoseerfahrene Menschen könnten ihre Erlebnisweisen so gut wie gar nicht beeinflussen.

H. U. Lange erstellte 1981 einen guten Überblick über eine Fülle von Bewältigungsstrategien. Diese gehen "über den Einsatz von Meditationstechniken, verschiedenen Gedächtnis- und Konzentrationsübungen, Methoden des Gedankenstopps bei Halluzinationen bis zu verschiedenen Möglichkeiten der Kontaktaufnahme bei sozialer Isolation".  Die eingesetzten Versuche der Bewältigung zielen meist ab auf die Bewältigung lang anhaltender Probleme, bei denen auch die Behandlung bislang wenig oder gar nichts bewirken konnte. Es geht also um Schwierigkeiten, bei denen selbst Psychotherapeuten Probleme haben, Lösungen zu erarbeiten oder anzubieten. Schon deshalb sind die Anstrengungen der Betroffenen, sich Strategien zurecht zu legen, besonders zu würdigen. Die Strategien sind das Ergebnis der Auseinandersetzung mit Schwierigkeiten, mit denen sich die Betroffenen nicht abzufinden bereit sind, auch wenn die psychiatrische Behandlung an diesem Punkt bislang gänzlich versagt hat.

Lange hoffte die Bewältigungsforschung, dass es für jedes Problem auch ein optimales Coping gäbe. Die Copingbemühung sollte sich dabei eher an der Schwierigkeit als an der Individualität des Betroffenen orientieren. Gesucht wurde der erfolgreiche Coper, von welchem die Behandler und die weniger erfolgreichen Psychose-Erfahrenen lernen könnten, wie mit welchen Problemen am Besten umzugehen wäre. Inzwischen wurde jedoch klar, dass diese Bewältigungsversuche ganz individuell und einmalig sind. Jede Bewältigung ist so individuell wie der jeweilige Mensch und die jeweils einmalige Situation, in der er sich befindet. Thomas Bock fand heraus, dass es sich bei Bewältigung um einen sehr komplexen und individuellen Prozess handelt und die einzelnen Schutzmechanismen im Laufe der Zeit verschiedene Charakterzüge annehmen können. Damit ist es natürlich schwer, pauschale Bewältigungsstrategien weiterzugeben und die individuelle Situation dabei nicht zu beachten. Daraus folgt, dass bei der Erarbeitung von Bewältigungsstrategien eine Einzeltherapie angesagt ist.

Die Erfahrungen mit Selbsthilfegruppen und Psychoseseminaren zeigt, wie wichtig partnerschaftliche Ansätze sind. Darin werden die Betroffenen als Experten in eigener Sache betrachtet und verhalten sie sich auch so.
Die Art der Bewältigung hat direkten Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf. Zudem sind Einsatz und Kenntnis von Bewältigungsstrategien abhängig von der jeweiligen Erfahrung des Betroffenen. Je länger die Krankheit andauert und je mehr Krisen durchlitten wurden, desto eher unternimmt der Betroffene auch Versuche der Bewältigung. Das Repertoire an Möglichkeiten der Bewältigung und Selbsthilfe dürfte weiter gesteckt sein als es heute angenommen wird. Viele Betroffene durchleiden wohl auch Minikrisen, die sie ohne Rückgriff auf professionelle Hilfe selbst bewältigen. Auch gibt es Betroffene, die ganz ohne Behandlung sind und deshalb wohl ganz besondere Bewältigungsstrategien entwickelt haben.

Um die Bewältigungsstrategien herauszuarbeiten, sind die Bemühungen des Betroffenen herauszufinden und dann zu unterstützen, wenn sie sich als nützlich erweisen. Dieses Procedere ist niemals resourcenorientiert. Dadurch wird es möglich, die Fähigkeiten und Stärken des Betroffenen mit den durch die Schwierigkeiten bedingten Anforderungen aufeinander abzustimmen.  Das soll nicht bedeuten, dass auf das Wissen des Profis verzichtet werden kann und der Betroffene aus eigener Kraft und allein mit den bereits im Einsatz befindlichen Bewältigungsverfahren seine Probleme lösen kann und soll. Die gefundenen Bewältigungsstrategien sind eher der Ausgangspunkt für neue Lösungen. Einige wenige Betroffene bedürfen jedoch nur einer kleinen Ermutigung, die von ihnen gefundenen Bewältigungsstrategien weiter zu nutzen. Andere Betroffene haben zwar sinnvolle Möglichkeiten gefunden, doch misslingt ihnen der andauernde Einsatz derselben. Sie benötigen also Hilfe bei der Umsetzung. Eine dritte Gruppe hat das Gefühl der Ohnmacht. Sie haben eigentlich keine Bewältigungsversuche angestrengt und versuchen, ihre Situation auszusitzen. In diesem Falle sind Anregungen und Hilfe bei der Umsetzung am dringendsten nötig.

Ist die individuelle Problemlage des Betroffenen eruiert, dann kommt es zur Besprechung möglicher Bewältigungsversuche. Natürlich braucht der Profi eine umfassende Kenntnis der möglichen Bewältigungsstrategien, um sie auch ansprechen und forcieren zu können. Die Aufdeckung der Bewältigungsmöglichkeiten des Betroffenen hat zwei Funktionen: Auf der einen Seite sind sie zu würdigen und machen es dem Betroffenen klar, dass er sehr wohl die Möglichkeit hat, Einfluss zu nehmen und zeigen ihm, dass er sie auch nutzt. Er ist den Beeinträchtigungen also nicht schutzlos ausgeliefert. Dann kann auf dieser Art besprochen werden, ob die Bewältigungsversuche nun sinnvoll oder sogar schädlich sind und auf welche Art sie eventuell ausbaubar und förderbar sind. Es ist die Aufgabe des Therapeuten, andere Bewältigungsstrategien zu benennen und zum Ausprobieren zu ermutigen.

Beispiel: Stimmenhören

Stimmenhören tritt auch außerhalb der akuten Phase einer Krise auf. Viele Betroffene leiden unter diesem Phänomen. Viele an Schizophrenie erkrankte Personen leiden unter akustischen Halluzinationen in Form vom Hören fremder Stimmen. Auch schizoaffektive Menschen sind oft Stimmenhörer. Etwa jeder 21te Deutsche hat schon einmal Stimmen gehört. Das Stimmenhören ist also kein Kennzeichen der Psychose. Die Unfähigkeit, sich mit den Stimmen zu arrangieren ist jedoch ein Merkaml einer Psychose. M. Romme und S, Escher untersuchten das Phänomen 1997 durch Befragung von psychoseerfahrenen und nicht psychoseerfahrenen Stimmenhörern. Die folgenden Bewältigungsstrategien wurden genannt:

  •   Ablenkung - Musik über den Kopfhörer, laut lesen, Rätsel lösen, sich auf etwas anderes konzentrieren
  •   Ignorieren - den Aufforderungen der Stimmen keine Folge leisten
  •   Selektives Zuhören - nur bestimmten Stimmen lauschen, bevorzugt den positiven
  •   Grenzen setzen - damit aufhören, auf die Stimmen zu hören, wenn sie aufdringlich oder zu kritisch werden

  
Die Auswahl der sinnvollsten Bewältigungsstrategie entscheidet sich an der momentanen Situation des Betroffenen. Dazu gehört beim Stimmenhören auch die Art und Intensität der wahrgenommenen Stimmen. Die meisten Betroffenen mit dem eigenen Verhalten gegen die negativen Seiten der Stimmen gegenzusteuern. Zunächst wird besprochen, auf welche Art der Betroffene nun durch die Stimmen belastet ist. Zum Beispiel lenken ihn die Stimmen ab, so dass er sich nur noch schlecht konzentrieren kann. Oder er hat Angst davor, den Stimmen nicht mehr widerstehen zu können und den imperativen Stimmen gehorchen zu müssen. Während der Sitzung können dann neue Bewältigungsstrategien durchgesprochen und durchgespielt werden. Dazu kann auch die Änderung der Medikamention gehören.

Bewältigung von Basisstörungen

Die meisten Betroffenen von schizophrenen Krankheiten erleiden auch zwischen den psychotischen Episoden unter spezifischen Störungen. Dabei kann es sich um Störungen der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses, der Informationsverarbeitung sowie des psychischen Befindens handeln. Wir sprechen dabei von sogenannten Basisstörungen. Basisstörungen betreffen weniger Menschen mit affektiven Psychosen. Sie treten auch bei neurotischen und sogar bei gesunden Menschen auf.
Basisstörungen betreffen die folgenden Bereiche:

  •   Störung automatischer Abläufe: zum Beispiel Probleme beim Lesen oder beim Ausführen bestimmter Tätigkeiten
  •   Wahrnehmungsstörungen : Zum Beispiel geringe Konzentrationsfähigkeit oder hohe Ablenkbarkeit
  •   Depressivität und Anhedonie (Unfähigkeit, Freude oder Lust zu empfinden): Zum Beispiel Rückzug und Verlust gewohnter Interessen
  •   Reizüberflutung : Zum Beispiel die Unfähigkeit, verschiedene Stimmen auseinanderzuhalten

Die meisten Betroffenen verstehen diese langfristigen Einschränkungen nicht als Teil ihrer psychotischen Krankheit. Wer eben von der Krise her keine Basisstörungen kennt, der erkennt auch keinen Zusammenhang zwischen dem akut psychotischen Erleben ( was für die meisten die Krankheit an sich ist) und den recht unspezifischen Basisstörungen.
Erst wenn dem Betroffenen klar ist, dass diese Basisstörungen als Alarmsignale einzustufen sind, kann er auch damit als Teil der Erkrankung umgehen. Er wird dazu befähigt, die Einschränkungen zu akzeptieren und sich darauf einzustellen. Dies wirkt sich wiederum positiv aus auf den Krankheitsverlauf.

Zwei von drei Betroffenen versuchen, die Basisstörungen zu kompensieren. In der Hauptsache handelt es sich um lösungsorientierte, aktive Strategien zur Bewältigung und weniger um Vermeidungsreaktionen. Die Anstrenhungen des Betroffenen gehören zu seinem aktiven Handeln und werden von Dritten gerne als Teil der Symptomatik fehlinterpretiert. Zum Beispiel kann ein langsameres Arbeiten oder ein penibler Arbeitsstil der Versuch sein, Reizüberflutung und Ablenkbarkeit zu bewältigen. Es gilt nun, den aktiven Anteil zu würdigen und ihn nicht als Zeichen der Erkrankung zu missverstehen. Vermeidungsreaktionen sind nicht per se als schlechter als ein ein aktiver Vorgang zu bewerten. Gesunde wählen meist den Vermeidungsstil und schizophren Erkrankte neigen dahingegen zur aktiven Bewältigung von Basisstörungen.

Psychoseinhalte ansprechen und sie verstehen

Die Erlebnisse, die mit ihrer Psychose zusammenhängen, gehören zu den einschneidensten Erfahrungen der Betroffenen. Schon deshalb ist darüber in der Psychotherapie zu reden. Da sie lebensgeschichtlich verankert sind, tragen sie auch eine Bedeutung und einen Sinn in sich, der ermittelt werden kann. Die Betroffenen möchten schon seit Jahrzehnten mehr Möglichkeiten zum Austausch über ihre Erfahrungen mit ihrer Psychose. Nur auf diese Art und Weise könne der Betroffene eine Abspaltung des eigenen Erlebens und die tiefe Verunsicherung über die Erlebnisse in der Psychose vermeiden.
Psychosen werden allein durchlitten, es sind Alleinseinskrankheiten. Die Betroffenen durchleben allein ihre exotischen Wahnwelt oder die Depression und der Maniker ist einsam in seiner Einbahnstraßen-Kommunikation. Es kommt zu psychotischem Erleben, Kränkungen, Missverständnissen usw. Wird darüber nach der Krise nicht gesprochen, dann wird die Isolation noch weiter verstärkt. Der Betroffene erlebt sich als fremdartig und andersartig. Dies führt zur Selbststigmatisierung und dies mündet wiederum in einen sekundären Rückzug. Die psychotische Symptomatik kann dadurch erhalten bleiben. Der Rückzug wird fälschlicherweise oft als Minussymptomatik interpretiert.

Das gemeinsame Gespräch über Erfahrungen von Psychose und Psychiatrie erlaubt die Integration der Erfahrungen. Das Aussprechen des nicht integrierten, traumatischen ermöglicht den Aufbau einer Sinnstruktur. Psychoseseminare und Psychotherapien erkunden meist schon zu Anfang, ob Psychosen einen Sinn machen. Dies ist leicht nachzuvollziehen, weil jeder Mensch, der an einer Krankheit leidet, sich fragt, warum er nun krank geworden ist und ob die Krankheit eine tiefere Bedeutung für sein Leben hat. Die Sinnfindung schafft Orientierung und nimmt der Krankheit einen Teil ihrer sonst so beängstigenden Dynamik. Es handelt sich dann nicht mehr um ein bedauerliches Schicksal. Die Krankheit hat vielmehr eine individuelle Bedeutung in der Biographie. Erst das Gefühl der Sinnhaftigkeit sorgt dafür, dass der Betroffene seine Handlungsmöglichkeiten voll ausschöpft und Widerstand gegen die Krankheit entwickelt, um zu gesunden.


Das Sinnverständnis für psychotische Krisen kann Selbstbefähigung fördern.

Versteht der Betroffene die Krise als missglückten Bewältigungsversuch einer unerträglichen Situation, dann  ist ein Austausch über die Inhalte der Psychose dringend nötig. Das Vermeiden ähnlich auswegsloser Situationen kann weitere Krisen vermeiden, da sie überflüssig geworden sind.

Zwar fordern die Betroffenen mehr Gespräche über Psychoseinhalte, doch möchten viele psychoseerfahrene Menschen zunächst gar nicht darüber reden. Vor allem in Anschluss an eine Krise ist das ein sinnvoller Schutzmechanismus. Auch Scham- und Schuldgefühle oder Angst vor den Reaktionen der Umgebung können eine offene Aussprache behindern. In diesem Falle ist es wichtig, zunächst diese Gefühle durchzusprechen, bevor man sich den Inhalten der Psychose zuwendet. Zeigt sich der Behandelnde offen und interessiert, dann kann der Klient seine inneren Hürden viel leichter überwinden.  Doch ist Vorsicht geboten, weil Psychoseerfahrene Menschen sehr genau erspüren können, was den Therapeuten antreibt. Handelt es sich dabei um pure Neugierde und Faszination für das Fremdartige, dann wird der Betroffene eine spaßige Geschichte erzählen. Handelt es sich jedoch um wirkliches Interesse an der Person des Betroffenen handelt, und an dem, was er erlebt hat., dann zeigt sich der Erzähler sehr präsent und man spürt auch die Anstrengung, welche das Mitteilen intimster Erfahrungen mit sich bringt.

Am Besten ist es wohl, das Ansprechen von Psychoseinhalten stets dem Betroffenen zu überlassen. Man kann sich offen geben und ihm mitteilen, dass man sich schon mit anderen Betroffenen ausgetauscht hat über das Thema und deshalb weiß, wie merkwürdig diese Erfahrungen zunächst scheinen und wie schwer es fällt, offen darüber zu sprechen.

Vor allem psychodynamische Verständnisversuche finden Anwendung, wenn es um das Verständnis von Psychoseinhalten geht. Die Ansätze sind meist sehr kompliziert aufgebaut und hypothetischer Natur und für die Betroffenen meist unverständlich.


Ähnlichkeit von Traum und Psychoseerleben

Die Psychoseerfahrenen erleben ihre Krise oft wie einen Traum. Da liegt es nahe, zum Verständnis der Inhalte der Psychose auf die Traumdeutung zurückzugreifen. Dorothea Buck schreibt dazu: »Anstelle der Träume schienen mir meine Psychosevorstellungen aufgebrochen zu sein. Unsere Krankheit liegt darin, dass wir sie für wirklich halten, was wir beim Traum nur tun, solange wir träumen. Ich verschob meine abgeklungenen Vorstellungen auf die Traumebene und konnte mir so ihren Sinn erhalten, nur ihre objektive Wirklichkeit nicht.« Dabei bemüht sie C. G. Jung, der die Psychose als Wirklichkeit gewordenen Traum versteht.
Die Beschäftigung mit Trauminhalten hat inzwischen in der Therapie ihren festen Platz. Die Gleichstellung von psychotischem Erleben mit Träumen nimmt dem psychotischen Erleben seine Fremdartigkeit und auch der Behandelnde kann sich darin einfühlen. Die Parallele erleichtert Betroffenem wie Behandler den Zugang zum Erleben in der Psychose.

Es gibt viele Phänomene, die beim Gesunden in Träumen eingebaut sind und beim Psychoseleben vorkommen können. "Hierzu zählen unter anderem der Verlust der Orientierung in Raum und Zeit, Verfolgungserleben, Stimmenhören und Gerufenwerden, Lähmung der Beweglichkeit sowie Depersonalisation und Derealisation.". Das, was dem Psychotiker aus seiner akuten Krisenzeit bekannt ist, erleben die meisten Menschen in einer anderen Qualität in ihren nächtlichen Traumerlebnissen. Das Erleben von Traum und Psychose unterscheidet sich jedoch auch an vielen Stellen. So ist ein Traum weniger intensiv als eine Psychose, löse die Psychose mehr Betroffenheit aus und man erinnere sich leichter an die Inhalte einer Psychose, die länger präsent sind. In der Psychose ist die Ich-Haftigkeit des Betroffenen als Handelnden schwächer als im Traum.
Acht von zehn psychoseerfahrenen Menschen haben Schlafstörungen und geben diese als Alarmsignale an. Viele unter ihnen leben teilweise wochenlang fast ohne Schlaf. Sie leben also in einem Zustand, der selbst bei gesunden Menschen Ich-Störungen und Halluzinationen herbeirufen würde.

Es wäre falsch, das Erleben während der Psychose im klassisch-analytischen Verfahren wie einen Traum zu deuten. Die Verwendung eines komplizierten und schwer nachvollziehbaren psychologischen Theorems eignet sich nicht, um das psychotische Erleben auch noch zu deuten. Nimmt der Betroffene die Deutung mit Befremden auf, dann ist diese überflüssig, weil sie unverstanden blieb oder aber sie verunsichert den Klienten, was sich gefährlich auswirken kann. Versucht man, das psychotische Erleben wie einen Traum zu verstehen, dann muss die Traumdeutung zwischen Arzt und Klient erarbeitet werden. Dies ist ein Grundsatz des modernen Traumverständnisses. Es ist jedoch fraglich, ob das gemeinsam erarbeitete Verständnis nun eine hypothetisch angenommene psychische Wahrheit ist oder ob das gemeinsam erarbeitete Konstrukt die Wirklichkeit bildet, also eine wirkende Funktion hat.

Die Analogie zur Traumdeutung erschließt den Weg zum Psychoseerleben. Die Zusammenhänge zwischen Biografie und Psychoseerlaben ähneln denen zwischen Lebensgeschichte und neurotischem Erleben. So kann das Gefühl von Ablehnung starke Angst- und Panikgefühle erzeugen. Auch eine Psychose kann kritisch werden, wenn der Betroffene sich in irgendeiner Form abgelehnt fühlt. Die Auslöser sind also dieselben, nur die Reaktionen unterscheiden sich.

Psychose als Wunscherfüllung beim Konzept ungelebten Lebens

Die Psychologie hat schon lange erkannt, dass eine gewisse Überdosis einer Sache Krisen auslösen kann. So können beispielsweise kritische Lebensereignisse psychotische Krisen auslösen. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell geht davon aus, dass zu viel Stress in eine psychotische Krise überführen kann. Doch nicht nur gelebtes Leben erzeugt Stress und belastet uns, sondern auch ungelebtes Leben. Gemeint ist damit all das, was nicht geschah, was erträumt aber nie in die Wirklichkeit umgesetzt wurde. Beispiele sind ungeborene Kinder, unerwiderte Liebe, nie erlebte Eigenständigkeit.
Das ungelebte Leben mag zwar nicht die Ursache sein für psychotisches Erleben, kommt aber sehr wohl als Auslöser in Betracht. Viele Psychosen sind Ausdruck eines bestimmten Mangels und kompensieren ungelebte Bedürfnisse, Sehnsüchte und Träume. Dies gilt vor allem für manische Psychosen. Denn gerade in der Manie ist es dem Betroffenen möglich, genau das auszuleben, wovon andere nur träumen. Doch haben auch die schizophrenen und mehr depressiv gefärbten Psychosen ihren Grund in einem Mangel oder in Dingen, die nicht geschehen sind. So hat ein vierzigjähriger Mann, der sich nie von seiner Mutter ablösen konnte, das Gefühl, sie würde ihn langsam vergiften. Oder eine Frau, die sich bei der Arbeit nie völlig zu integrieren vermochte, glaubt, dass sich die Mitarbeiter gegen sie verschworen hätten. Manche Psychotiker erleben in der Krise genau das, was sie im wirklichen Leben nie gehabt haben.

Um nun ein Sinnverständnis zu dieser Art psychotischer Krisen herzustellen, gilt es, die psychotische Dynamik dadurch abzumildern, dass ungelebte Leben zumindest in Anteilen ins gelebte Leben überführt wird. Manche Betroffene profitieren davon, dass es ihnen gelingt, im Alltag ein wenig davon auszuleben, was bisher dem psychotischen Erleben vorbehalten blieb.

Psychotisches Erleben und Verhalten ist also in diesen Fällen nichts anderes als übersteigerte Handlungs- und Erlebnismöglichkeiten. Diese Möglichkeiten gilt es aufzudecken und zu diskutieren, wie diese Anteile der Persönlichkeit im Alltag integriert werden können.

Beispiel: Die Psychose wird überflüssig

Ein fünfzigjähriger Lagerarbeiter, der im Archiv einer größeren Firma arbeitete, war in seinen sozialen Kontakten sehr schüchtern und vorsichtig. Während der Krise war er dann äußerst selbstsicher und mutig und hatte keine Probleme, offen und frei mit anderen Menschen zu sprechen. Im Verlauf der Psychotherapie unter Einbeziehung einer Selbsthilfegruppe konnte er neue Verhaltensweisen einstudieren und wurde zunehmend offener und aufgeschlossener.  Die früher verspürte Verlockung zur Psychose trat nicht mehr ein, weil er seiner Selbstunsicherheit Herr geworden ist. Auch sah er seine psychotischen Phasen mit anderen Augen. So verhielt er sich darin nicht immer selbstsicher, sondern auch recht aggressiv.

Psychotherapie als Krisenauslöser

Allgemein betrachtet läuft jeder psychoseerfahrene Mensch Gefahr, im Laufe seines Lebens erneut eine psychotische Phase zu durchlaufen. Auslöser sind oft problematische emotionale und zwischenmenschliche Situationen. Die psychotherapeutische Umgebung ist mit viel Nähe verbunden und ist eine teilweise konfliktträchtige soziale Beziehung. Die Therapie stellt möglicherweise auch die innere Ordnung einer Person in Frage. Also kann auch die Psychotherapie zum Krisenauslöser werden.

Unverantwortlich wäre es, diesen Aspekt außer Acht zu lassen. Also gilt es, Vorsorge zu treffen, um das Risiko eines erneuten Schubes einzugrenzen. Dabei stellt sich nicht die Frage, ob Psychotherapie bei einem Betroffenen nun sinnvoll ist oder nicht, sondern darum, welche Psychotherapie angebracht ist und wie das Risiko eines Schubes so gering wie möglich gehalten werden kann. Im übrigen sind viele Betroffene gerade im psychotherapeutischen Rahmen recht gut geschützt, weil sie in dieser Zeit sehr sensibel für ihr Befinden und Alarmsignale sind. Die Therapie kann natürlich auch stützend wirken.
Die Wahl der richtigen Therapieform schließt die Therapieformen aus, die bei vielen Betroffenen eine erneute psychotische Phase auslösen. Aufdeckende analytische und stark erlebnisaktivierende Methoden sind am gefährlichsten. Ganz ausschließen lassen sich psychotische Krisen nicht. Denn wenn ich sicherstellen möchte, dass mein Haus nicht brennt, dann muss ich es unter Wasser stellen. Doch auch dieses Verfahren garantiert noch keine Krisenfreiheit. Selbst unter hoch dosierten Neuroleptika können die Betroffenen nämlich wieder dekompensieren.

Der generelle Verzicht auf erlebnisaktivierende Methoden ist weder notwendig noch sinnvoll. Dies führt eher zur Chronifizierung, da der Betroffene die Fähigkeit verliert, mit Anforderungen zurechtzukommen.  Er befindet sich schließlich unter einer permanenten Käseglocke, die ihn  schützend umgibt.

Relative Sicherheit verspricht daher die Errichtung eines Sicherheitsnetzes mit den folgenden Komponenten:

  •   Die Therapie beginnt mit eher emotionsarmen Inhalten. Nachdem sich ein Vertrauensverhältnis etabliert hat, werden dann emotionale Themen bearbeitet. Der Klient sollte diese Regel kennen.
  •   Die Kenntnis früherer Auslöser einer Krise und der Alarmsignale und des individuellen Psychoseverlaufs. Es gilt zu besprechen, wann der Therapeut ausschließlich stützend vorgehen soll und welches Verhalten sich der Klient in Krisenzeiten wünscht.
  •   Offenheit für die vom Betroffenen eingebrachten Themen geben ihm das Gefühl, die jeweilige Situation beeinflussen und kontrollieren zu können. Der Klient muss das Gefühl haben, über alles reden zu können, was ihm wichtig erscheint und darüber bestimmen zu können, worüber und wie offen gesprochen wird. Er hat quasi stets das Ruder in der Hand und kann etwas abbrechen, was ihm nicht gut tut.

  
Gefahr für eine erneute psychotische Episode, die durch die Therapie inittiert wird, droht meist, wenn folgende Bedingungen zutreffen:

  •   akuter Beginn bei früheren psychotischen Episoden
  •   kaum Alarmsignale, so dass sich anbahnende Krisen nicht vorhersehbar werden
  •   mangelnde Krankheitseinsicht
  •   kaum medikamentöser Schutz
  •   Belastungen auch außerhalb der Therapie
  •   Bearbeitung von Traumata
  •   die letzte Krise spielte sich jüngst ab

Emotional problematische Themen können dennoch bearbeitet werden und sind keine Tabuthemen. Die Betroffenen wünschen dies sogar, weil diese Themen oft im Zusammenhang mit der psychotischen Krise gesehen werden. Falls klar ist, dass die Bearbeitung emotional sehr aufreibend ist, etwa bei der Aufarbeitung von sexuellem Missbrauch, dann ist besondere Vorsicht geboten. Solche Gesprächsstoffe eignen sich nur für emotional stabile Zeiten. Eine Erhöhung der Medikamention kann dann auch geboten sein.

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