Nutzerorientierung

Dieser Part beschäftigt sich mit der Frage, ob das Postulat der Nutzerorientierung innerhalb der Psychiatrie einen Paradigmenwechsel darstellt hin zum Empowerment und behandelt auch die Psychodynamik zwischen dem psychiatrischen Handeln der Professionellen und dem Handeln und Erleben der Psychiatrisch Erfahrenen..

Warum überhaupt Nutzer-Orientierung?

Die Empowerment-Bewegung der Betroffenen hat ihre Wurzeln in den am eigenen Leibe verspürten Erfahrungen. Die Zwangsbehandlung gehörte zum alltäglichen Bild innerhalb der Psychiatrie und noch heute droht möglicher Zwang den Patienten. Das Image der Psychiatrie ist geprägt von dem Motto "Und bist Du nicht willig, dann brauch ich Gewalt". Die Angst vor Zwang ist fest verwurzelt in den Erfahrungen und Befürchtungen ehemaliger Patienten. Die Empowerment-Bewegung hat eine grundlegende Änderung der Psychiatrie im Sinne. Aufgabe der Psychiatrie soll es sein, dem Patienten helfend zur Seite zu stehen, um seine Probleme zu bewältigen. Hilfe zur Selbsthilfe ist angesagt und das Mittel der Wahl kann nur die Eigenverantwortung des Betroffenen selbst sein, wie dies bei anderen medizinischen Behandlungen und psychosozialen Beratungen auch der Fall ist.
Zwangsbehandlungen und Zwangsunterbringungen konterkarieren jede Eigenverantwortung. Solange Zwang der Psychiatrie als alltägliches Mittel zur Verfügung steht und nicht auf extreme Fälle von Suizidalittät und Fremdgefährdung beschränkt und unter umfassender Kontrolle gehalten wird, ist der Zwang nichts anderes als ein Paradigma der Psychiatrie. Gegenstück dieses Paradigmas ist die strikte Nutzerorientierung. Die Anwendung der Nutzerorientierung verliert auch nicht an Anspruch, wenn es vereinzelte Fälle gerichtlich angeordneten Zwangs gibt. Der Unterschied zeigt sich an der Frage, ob eine bestimmte Behandlung oder Betreuung nun im Einvernehmen mit dem Patienten Anwendung findet oder ob sie gegen seinen Willen vollzogen wird.
Die Diskussion des Empowerment bezieht sich nicht auf Beratungen und Behandlungen, die ohnehin ohne Zwang oder Androhung von Zwang ablaufen, wie es etwa in den vielen ambulanten ärztlichen und psychosozialen Tätigkeiten der Fall ist.
Nutzer-Orientierung stärkt die Empowerment-Strategien enorm. Der Begriff der Nutzer-Orientierung entstammt der Debatte um die Dienstleistungsgesellschaft, die längst auch im Zusammenhang von Behörden und des Gesundheitswesens diskutiert wird. Kundenorientierung wird auch von der Psychiatrie erwartet. 
Wir leben in einer Zeit der Individualisierung und Differenzierung. Verallgemeinerte und typisierte Leistungsangebote, etwa des Staats für seine Bürger, sind nicht mehr  brauchbar. Das Privatrecht ersetzt immer mehr das öffentliche Recht und der Vertrag rückt dem Verwaltungsakt zu Leibe, um ihn zu ersetzen.
Psychiatrie prägte der Aspekt von amtlichen Eingriffen und staatlich verordneter Versorgung und es fällt ihr schwer, von der ehemals praktizierten Fremdbestimmung  in Richtung Selbstbestimmung umzuschwenken. Viele Felder der Psychiatrie praktizieren inzwischen ganz nach den neuen Grundsätzen. Schließlich sind niedergelassene Ärzte und gemeindepsychiatrische Angebote auf die Freiwilligkeit der Betroffenen angewiesen.  Unrühmliche Ausnahme sind die Gesundheitsämter, welche an Zwangsmaßnahmen beteiligt sind. Dennoch ist es vonnöten, auch bei den ambulanten Angeboten umzudenken. Anstatt der amtlichen Zwangshilfe ist Kooperation gefragt.
Empowerment nimmt also direkten Einfluss auf die Beziehungen zwischen Helfern und Klienten. Es verlangt aber auch mehr Aktivität und Flexibilität seitens der Menschen im sozialen Umfeld eines Betroffenen. Dies zieht ein stärkeres Bedürfnis nach Hilfe und Unterstützung eben dieser Menschen im Umfeld nach sich.
Schon seit den 70er Jahren wird über den Wechsel von der amtlich vorgegeben Struktur hin zum aktiven Nutzer professioneller Leistungen laut nachgedacht. Die Gemeindepsychiatrie und der Bettenabbau in den ehemaligen Anstalten waren Kinder eben dieses fortschrittlichen Gedankens. Nun geht es darum, diesen Gedanken weiterzudenken. Es geht beispielsweise um die Qualitätsentwicklung von Leistungsangeboten. Diese entwickelt sich durch Rückmeldungen seitens der Nutzer, was sie hilfreich und was sie weniger gut finden. Hier finden sich Parallelen zu Verbraucherorganisationen. Die Selbstorganisation der Betroffenen mit Umfragen unter ihnen und die Interessenvertretung sind ja genau die Aufgaben der Verbraucherorganisationen. Für die professionellen Anbieter verhält es sich entsprechend. Negative Rückmeldungen sind zwar für die Fachleute unangenehm, doch führen Rückmeldungen automatisch zur Verbesserung der angebotenen Qualität und damit zu befriedigender Arbeit. Es handelt sich also um eine ganz neue Art von Kooperation. Wer sie als normal betrachtet, der hat auch keine Angst vor dieser Art von Zusammenarbeit.
Von Wichtigkeit ist auch der Begriff des Dienstleistungsabusus. Dieser will den Unterschied verdeutlichen zwischen freien und ökonomisch orientierten Angeboten und jenen Angeboten, welche von Staat oder Krankenkassen vorgehalten und finanziert werden. Wenn die professionelle Seite ein Bedürfnis nicht befriedigen will oder kann, dann fragt man sich schnell nach der Daseinsberechtigung solcher Angebote. Wie soll sich ein Betroffener verhalten, wenn ihn Krankenhkasse und Klinik nach kurzer Zeit wieder nach Hause schicken wollen, obwohl er daheim nicht zurechtkommt. Soll er in Zukunft seinen Anspruch auf Behandlung auf dem Gericht einklagen?
Zudem entsprechen die Bedürfnisse der Betroffenen oft nicht den Möglichkeiten oder Fähigkeiten der Anbieter. So existieren kaum therapeutische Angebote für suizidale Borderliner, so dass sie nicht am Wohnort verbleiben können. Entsprechende Änderungen an den Angebotsstrukturen bedürfen Jahre an Zeit. Im Sinne der Nutzer-Orientierung müssen also strukturelle Mängel und fehlende Angebote auch eingefordert werden. Natürlich kann das nicht der einzelne Betroffene bewerkstelligen. Dafür sind wiederum Organisationen nötig. Somit gehören Selbsthilfeorganisationen ganz klar zur Nutzer-Orientierung mit dazu.

Begriffe und Denkmodelle
In der Sozialarbeit und der Psychotherapie spricht man gerne vom sogenannten Klienten. Klient steht dabei eigentlich für den Kunden, durchaus für einen bezahlenden Kunden. Die Klientel ist wiederum die Kundschaft. Klient hat auch etwas zu tun mit Abhängigkeit. So halten sich Rechtsanwälte Klienten, die sie dann im Prozess vertreten. Klientenorientierung beinhaltet, dass der Klient wie beim Anwalt der Auftraggeber ist. Dies gilt auch dann, wenn der Fachmann in bestimmten Bereichen für den Klienten Aufgaben übernimmt und für ihn arbeitet.  Der Klient kann jederzeit von seinem Auftrag zurücktreten oder ihn abändern. Es ist also eine laufende Abstimmung über den Auftrag vonnöten.
Im Deutschen wird der Kunde ausschließlich dem geschäftlichen Bereich zugeordnet, er bezahlt eine Leistung unmittelbar. Hierzulande werden psychiatrische Leistungen jedoch bislang aus öffentlichen Geldern heraus finanziert.
Der Begriff Nutzer hat sich inzwischen gut eingebürgert. Er ist unangebracht, wenn es um Leute geht, die nicht zu ihrem Nutzen untergebracht wurden, sondern zum Nutzen der Allgemeinheit. Kann eine Zwangsunterbringung denn für den Untergebrachten von Nutzen sein, auch wenn er diese ablehnt? Genauso könnten wir dann von Inhaftierten in einer Haftanstalt als Nutzer reden. Nutzer sind aber Personen, die selbst den jeweiligen Nutzen erkennen und diesen auch bejahen. Natürlich ist es nicht auszuschließen, dass jemand gegen den eigenen Willen behandelt wird und später darin einen Nutzen für sich sieht.
Ebenfalls verwirrend ist der Begriff User, der im Drogenmilieu üblich ist. Der User benutzt dabei keine helfende Institution, sondern eine Droge. Der Ex-User ist dann ein selbsterfahrener Therapeut, der in der Drogentherapie eine gewichtige Rolle spielt. Der psychiatrieerfahrene Ex-Nutzer psychiatrischer Einrichtungen (peer-specialist) kann ebenfalls als Ex-Patient eine wichtige Person sein.
Ein Patient ist ein Leidender und die Person, die von einem Arzt behandelt wird. Der Begriff Patient impliziert dabei nicht, dass die Hilfe auch erwünscht ist. Patientenorientierung ist dasselbe wie Klientenorientierung. Der Patient selbst ist dabei der Auftraggeber und die Behandlung ist durch ein Vertragsverhältnis zwischen Patient und Arzt begründet und begrenzt.
Die Antipsychiatrie spricht noch von den Psychiatrie-Überlebenden, den survivors. Damit soll nicht ausgedrückt werden, dass ihr Leben mit dem bedroht war, sondern dass ihr Leben fast zerstört wurde. Zynisch wäre es, ihnen ein Behandlungsangebot unterbreiten zu wollen. Die radikale antipsychiatrische Selbsthilfebewegung lehnt jegliche psychiatrische und damit auch jede nutzerfreundliche Behandlung ab, weil die Psychiatrie im Denken dieser Leute sich ja doch nicht von der Gewalt distanzieren kann.
Der Begriff Psychiatrie-Erfahrene kommt ebenfalls aus der Selbsthilfebewegung. Ihre Erfahrungen und Bedürfnisse sind von hoher Wichtigkeit für die Empowerment-Diskussion.
Auftraggeber müssen jedoch nicht nur die Betroffenen sein, sondern können auch Dritte sein. In der traditionellen Psychiatrie findet sich diese Konstellation häufig, da die Auftraggeber bei stationärer Behandlung und speziell bei Zwangsunterbringungen Dritte wie Betreuer, Vormundschaftsrichter oder Polizisten sein können. Auch Angehörige können Auftraggeber stationärer Behandlung sein, wenn sie mit bestimmten Erwartungen an die Behandler herantreten. Auch außerhalb der Klinikmauern sind die Aufgaben von Betreuern nicht klar umrandet. Das Vormundschaftsgericht benennt dabei die einzelnen Aufgabenbereiche, in denen der Betreuer aktiv werden soll. So kann es beispielsweise im Einverständnis mit den Ärzten heißen, der Betreuer solle dafür sorgen, dass sich der Betreute alle drei Wochen beim Psychiater einfindet, um ein Depot gespritzt zu bekommen.  Schwierig ist in diesem Falle, den Kunden zu ermitteln, weil der Arzt selbst ja die Leistung in Auftrag gegeben hat. Auf jeden Fall handelt es sich im Beispiel um keine Patientenorientierung.
Wenn Betreuer den Vormundschaftsrichter als Auftraggeber ansehen und ähnlich wie ein Gerichtsvollzieher den Auftrag ausführen, dann handelt es sich auch um keine Nutzerorientierung. Andere Betreuer halten sich für Helfer des Betreuten und halten sich an dessen Wünschen und Bedürfnissen.
Falls der Richter nach einer Straftat diese zur Bewährung aussetzt und dem Täter eine psychiatrische Behandlung zur Auflage macht, dann bleibt der Täter und nicht der Richter nach wie vor ein Kunde des beauftragten Psychiaters. Der Richter ist lediglich ein Teil der Lebenswirklichkeit des Betroffenen und diese spezielle Lebenssituation zwingt den Betreffenden dazu, sich vom Psychiater behandeln zu lassen. In der Behandlung muss der Betroffene aber wieder selbst sagen, was er nun möchte.
Wir sprechen auch von einer Komm- und Gehstruktur. Dabei wird die Meinung vertreten, der Kunde müsse den Helfer aufsuchen, wenn er Hilfe benötigt und der Helfer dürfe dem Kunden nicht entgegengehen. Ein Hausbesuch oder ein anderes aufsuchendes Angebot würde also der Nutzerorientierung widersprechen. Dieser Gedanke ist falsch, weil ja auch die ambulante Altenhilfe und die Heizungswartung sich ganz klar am Interesse des Kunden orientieren, obwohl die Kunden ja daheim aufgesucht werden. Die Hauptsache dabei ist, dass Angebot und Nachfrage zueinander kommen.
Ähnlich ist es mit der Befürsorgung. Fürsorge hat noch den Touch des staatlichen Eingriffs und damit einen schlechten Ruf bekommen, da der Gedanke an Bevormundung aufkommt. Es ist aber so, dass Klienten zumeist fürsorglich behandelt werden wollen. Zu den Nutzerbedürfnissen zählt also auch der fürsorgliche Umgang. In der Psychiatrie gibt es jedoch auf der anderen Seite gewiss auch unerwünschte Überbefürsorgung und die sogenannte fürsorgliche Belagerung.

Zur Behandlungsbedürftigkeit
Sehr viele Menschen, die psychisch krank sind, waren nie in psychiatrischer Behandlung. Es gibt auch Menschen, die schon in Behandlung waren, aber daraus wenig oder keinen Nutzen gezogen haben oder verschreckt wurden und deshalb weitergehende Kontakte zur Psychiatrie vermeiden. Dass es nun so viele unbehandelte psychischen Beeinträchtigungen, Störungen oder Krankheiten gibt, widerspricht in sich der weitverbreiteten Auffassung von Psychiatern, Vormundschaftsrichtern und Betreuern, dass eine fachgerechte Behandlung einen so hohen Wert habe, dass sie zur Not mit Gewalt und gegen den Willen der Betroffenen durchgesetzt werden muss. Das Recht auf Nichtbehandlung wird in anderen Bereichen sehr ernst genommen. So lehnen viele Krebskranke eine operative, radiologische oder chemotherapeutische Behandlung ab und nehmen dabei bewusst eine mögliche Verkürzung ihres Lebens in Kauf. Hier zweifelt keiner an ihrer Krankheitseinsicht oder spricht von Selbstbeschädigung und es wird keine Betreuung nach BGB eingeleitet.
Auf dem psychiatrischen Felde verhält es sich jedoch anders. Nehmen wir eine magersüchtige und medikamentenabhängige, vierzigjährige Frau, die unter Betreuung steht mit dem Auftrag der "Gesundheitsvorsorge und Zuführung zur ärztlichen Behandlung". Als sie nach einem Jahr beantragt, die Betreuung wieder aufzuheben, wird der Antrag abgelehnt, weil sie nicht regelmäßig zum Arzt gegangen ist. Aus professioneller Sicht sind ihr extremes Untergewicht und ihre depressiven Phasen lebensbedrohlich. Sie läuft Gefahr, an Infektion oder Herzversagen zu versterben. Die Betroffene erntet kein Verständnis dafür, dass sie sich weder in die Psychotherapie begeben will noch nachhaltig etwas gegen das Untergewicht tun möchte. Es fehlt also an ihrer Krankheitseinsicht und dies führt wiederum zu Betreuung und Zwangsbehandlung. Die Frau ist jedoch intelligent und weiß sehr wohl Bescheid um ihre Krankheit und ist lediglich nicht motiviert dazu, eine Therapie zu absolvieren. Dass diese Frau psychiatrisiert und zwangsbehandelt wurde, basiert ohnehin auf Zufall, weil ja Tausende anderer unauffällig mit ihrem Krankheitsbild leben dürfen.
Im Falle strikter Nutzer-Orientierung würde die Frau wohl eher selbst nach therapeutischen und anderen Hilfen suchen als mit der aufgedrängten Betreuung. Doch ist für die Entscheider der Gedanke an einen möglichen Tod dieser Frau schier unerträglich. Dabei geht es ja in diesem Falle nicht um einen Fall akuter Suizidalität, sondern um die Entscheidung für oder gegen eine medizinische Behandlung und persönliche Betreuung. Die Entscheidung der Betroffenen wird geflissentlich übergangen und ihr wird eine Zwangsbetreuung auferlegt, die auch eine Zwangsbehandlung nach sich ziehen kann. Die Anwendung von Zwang zerstärt das Vertrauensverhältnis nachhaltig, so dass die tatsächlichen Hilfebedürfnisse der Betroffenen nicht mehr zum Tragen kommen können. Eine strikte Klientenorientierung würde jedoch genau zu der Hilfe führen, die dem Bedürfnis und der Entscheidung der Klientin selbst entspräche.

Nutzer als Auftraggeber
Nur wenn sie eine Dienstleistung auch kennen, können Nutzer eine bestimmte Dienstleistung auch in Anspruch nehmen. Zudem entscheidet oft auch das Vertrauen in den Anbieter, ob eine Dienstleistung auch in Anspruch genommen wird. Dies zeigt sich beispielsweise recht deutlich am Beispiel der niedergelassenen Ärzte. In anderen Zweigen der Medizin als der Psychiatrie wird in allen Medien recht effektiv Öffentlichkeitsarbeit betrieben. Infolgedessen sind inzwischen auch ehemalige Tabubereiche wie etwa Erkrankungen der Sexualorgane kommunizierbar geworden und führen zur Inanspruchnahme der Ärzteschaft.  Gerade bezüglich Depressionen scheint derzeit ein ähnlicher Prozess abzulaufen, so dass Betroffene und Angehörige freier darüber sprechen und Hilfe suchen können.
Die Depressionen nehmen derzeit eine Sonderstellung ein, welche die anderen psychiatrischen Erkrankungen nicht erreichen können. So werden in Fernsehsendungen Stimmenhören, Zwangsbehandlungen oder neue Entdeckungen auf dem Sektor der Schizophrenieforschung so gut wie kaum und dann nur im Nachtprogramm thematisiert. Befragt man Menschen mit erheblichen seelischen Krankheiten, warum sie sich nicht behandeln lassen, dann bekommt man regelmäßig zu hören, dass sie früher schlechte Erfahrungen gemacht haben und es ihnen nicht klar ist, dass es inzwischen viel bessere Behandlungsmethoden gibt. Dazu kommt noch die große Angst davor, als "geisteskrank" stigmatisiert zu werden.
Man könnte nun die These aufstellen, dass die Abstinenz gegenüber qualifizierte Behandlung seitens psychisch erkrankter Menschen nicht eine Folge ist von einer krankheitsbedingten Uneinsichtigkeit, sondern eine Folge ist des Mangels an nutzerfreundlichen Angeboten auf dem psychiatrischen Feld. Denn weshalb sollte ein Mensch mit massiven Ängsten, seien diese nun wahnhaft oder nicht, daenn keine Hilfe in Anspruch nehmen wollen? Auch würde wohl fast jeder, sei er nun gesund oder nicht, bei steten Zerwürfnissen mit den Angehörigen einen geeigneten Moderator suchen, um Lösungen zu finden. Dies bedarf nicht einmal einer Krankheitseinsicht, sondern eines drückenden Leidensdruckes und verständnisvoller und persönlich engagierter Fachleute.
Es müssen also neue Konzepte für Behandlungen auf den Tisch, die per Behandlungsvereinbarung im Vorfeld einer sich anbahnenden akuten Krise ausgehandelt werden. Bei den Verhandlungen kann sich Vertrauen aufbauen, welches auch in schwierigen Zeiten belastbar wäre.
Hätte für die oben erwähnte magersüchtige Frau ein für sie attraktives Hilfsangebot bestanden, dann wäre die vormundschaftsrechtliche Betreuung gänzlich überflüssig gewesen. Ebenso die Bedrohung und Entmündigung durch mögliche Zwangsmaßnahmen. Natürlich wird der Frau ein Stück Eigenverantwortung überlassen und auch zugemutet. Wäre sie davon überfordert gewesen, dann hätte sie sich auch in diesem Falle Hilfe holen können, wenn diese im Leistungsangebot enthalten gewesen wäre.
Überlastet werden zeitweilig auch die Fachleute, an die die Klienten ihre Bedürfnisse, Wünsche und Aufträge herantragen. Grenzen setzen dabei das zur Verfügung stehende Zeitbudget, die fachliche Kompetenz und die Riesenerwartungen seitens der Klientel. Berufsethisch gesehen darf der Profi den Klienten nicht im Regen stehen lassen, wenn der Fachmann die Erwartungen des Klienten nicht erfüllen kann oder will. Dies geschieht aber jeden Tag aufs Neue. Es gilt, die Grenzen aufzudecken und die Verweigerung verständlich rüberzubringen. Zudem sollte die Hilfe auch ein wenig Clearing enthalten, also andere Möglichkeiten aufdecken oder Alternativen gemeinsam zu suchen. Zum Dritten sollte der Profi die Versorgungslücken auch publik machen, um Abhilfe zu schaffen. Dafür zuständig wären die Berufsorganisationen, politische Gremien und Selbsthilfeorganisationen.