Ursprünge des Empowerments

Der Begriff Empowerment ist ein methodischer Begriff und hat eine zusammengesetzte Bedeutung mit vielen Inhalten angenommen.

Zunächst geht es um eine relativ einfach zu treffende Entscheidung. Zentrale Fragen sind hier, ob es nach der Diagnose eine Zukunft gibt und ob sich eine Lebensperspektive wiedergewinnen lässt, die der verlorenen gleichkommt oder aber mit einer "psychischen Querschnittslähmung" zu rechnen ist. Diese Frage kann der Psychiater alleine nicht beantworten.
Nehmen wir das Beispiel des verunfallten Motorradfahrers. Die Gesellschaft wird ohne Frage keine Mühe scheuen, ihm jede verfügbare medizinische und rehabiltative Hilfe zur bereitstellen, die ihr zur Verfügung steht. Bei Erstbetroffenen in der Psychiatrie verhält es sich ganz anders. Sie erhalten finanziell wie personell nur einen Bruchteil des immensen Aufwands, der dem Motorradfahrer zuteil wird. Und selbst bei Angleichung der Bemühungen wäre es nicht sicher, ob der psychisch Kranke je wieder genesen würde. Der Betroffene leidet zudem an einem Schmerz, der nicht schreit, er hat eine Wunde, die nicht blutet und eine Lähmung, die nicht an einen Rollstuhl gefesselt ist. Es ist wichtig, diesen Sachverhalt wahrzunehmen. Das Diagnostizieren allein zeigt nämlich nichts Individuelles und ordnet nur die Symptome der Diagnose zu. Erst die Erkenntnis der unsichtbaren Tatsachen zeigt einem auch die Dimension der psychotischen Erstkrise.
Es kommt also darauf an, das Untergründige zu sehen und wertzuschätzen, was der andere erlebt hat. Dann erst ist es möglich, der wichtigsten Entscheidung auf die Sprünge zu helfen, die jedem Empowerment vorangeht. Der Entscheidung, der aufkommenden Hoffnung und Zuversicht eine Chance zu geben.
Der Profi kann in dieser krisenhaften Situation das beisteuern, was derzeit am Kostbarsten ist. Dem anderen einzuräumen, sich selbst zu gewinnen und damit die Zukunft zu ermöglichen. Jede schizophrenielastige Diagnose trägt eine negative Prognose in sich, welche die Möglichkeit einer Zukunft konterkariert. Damit führt sie im Betroffenen zu einer Art psychischer Querschnittslähmung, welche ein Empowerment im Keim erstickt.. Dabei kommt es doch darauf an, langsam und nach eigenem Maß seine Identität zurück und neu zu gewinnen, um dann das zu bewältigen, was einem aufgegeben ist. Die vermittelte schlechte Prognose trägt einen Wahrheitsanspruch in sich, der den Profis gar nicht zu steht, da sie nur in 90 Prozent der Fälle zutrifft.
Zum vorschnellen Diagnostizieren trägt ein zweiter Zustand bei, das Erwachen der Kraft (em-power) zu konterkarieren, nämlich die das Postulat der nur auf biologisch-chemischen Konzepten beruhenden Heilung. Natürlich haben pharmakologische Interventionen den Betroffenen zu einem größeren Handlungsspielraum verholfen und ihm geholfen, mit einiger Erfahrung mit der Zuhilfenahme von Medikamenten sich selbst besser zu managen. Kritisch zu betrachten ist eher die Ausschließlichkeit der biologisch-chemischen Konzeption. Dabei geht es auch nicht um die Entstehungstheorie  einer psychischen Krankheit, sondern um die Erfahrung der Behandlung beim Erstaufenthalt, weil gerade dann das Empowerment angestoßen wird oder aber im scheitert.
Es ist der Anfang psychiatrischer Kunst und absolut zielführend und damit legitim und angemessen, auch bei einer Erstbehandlung Psychopharmaka vorsichtig dosiert einzusetzen. Es regt jedoch den Widerstand des Patienten an, wenn hier schon das Ende psychiatrischer Kunst erreicht sein soll. Keiner möchte gerne als Stoffwechselstörung betrachtet werden. Zumindest nicht bei der Erstbehandlung. Zu einem späteren Zeitpunkt mag die Theorie der Stoffwechselstörung ja sogar ein Stück weiterhelfen. Auch wenn medikamentiert wird und sich die Symptome mindern, stellt sich nicht das Gefühl ein, gut behandelt zu werden. Denn wenn lediglich am chemische Haushalt gedreht wird, ohne dass jemand mit mir über meine existenziellen Probleme spricht, dann mangelt es der Beziehung zwischen Arzt und Patienten daran, dass die Behandlung gar nicht als Behandlung erfahren wird. Der Verzicht auf eine personale Begegnung mit dem Arzt bedeutet doch letzten Endes, dass dem Patienten der Arzt vorenthalten wird und der Arzt beraubt sich selbst um seine Wirksamkeit als Seelenarzt (psych-iatros). Diese Wirksamkeit kann nämlich nicht an der Tablettengabe festgemacht werden. Subjektiv betrachtet geht es nämlich um ein seelisches Leid, dem ein seelisches Äquivalent entgegenzusetzen ist, auch wenn die Wirkung der Medikamente anerkannt wird.
Wird der Mensch lediglich auf biologisch-chemischer Basis behandelt, dann wird er zu tief angesetzt, also erniedrigt, und folgerichtig wehrt sich der Mensch dagegen mit Non-Compliance. Zielt die Beziehung zwischen Arzt und Patient nur auf die Einnahme von Medikamenten ab, dann erfolgt eine solche Erniedrigung und die Beziehung wird nicht arbeitsfähig und verbaut sich jede Verhandlungsbasis.
Es geht also um den Ausbau des Slogans "Verhandeln statt Behandeln". Gerade bei der Erstaufnahme hat sich der Patient noch nicht als Verhandlungspartner etabliert. Ansonsten hätte er ja von vornherein eine hewisse begrenzte Souverenität über seine Lebenslage im Ganzen, aus der er auch in Verhandlung treten kann mit dem Arzt. Davon kann jedoch erst die Rede sein, wenn der Patient einige Jahre später mach dem dritten, vierten oder fünften Aufenthalt und die Entwicklung der Krankheit dem Patienten bewusst geworden  ist, er also ein Erfahrener im Umgang mit seiner Krankheit geworden ist. Gerade beim Erstaufenthalt ist man jedoch einer sehr komplexen Problemlage ausgesetzt, die der Einsturz des Selbstbildes mit sich bringt. Der Patient fühlt sich desorientiert, verzweifelt und hilflos und der Psychiater ist aufgerufen, in dieser verzwickten Lage Orientierung zu geben. Es stellt sich also eine Vertrauensfrage. Es bleibt nun dem Betroffenen nichts anderes übrig, als dem Psychiater zu vertrauen, obwohl dessen Vertrauenswürdigkeit noch gar nicht erwiesen ist. N. LUHMANN (1989, S. 45) spricht dabei von einer riskanten Vorleistung.
Der Akt des Vertrauens wird in der Beziehung zwischen Arzt und Patient nicht extra aufgebaut, sondern ist bereits Teil der Arztrolle. Der Arzt ist also schon von vornherein ein Bertrauenhabender, ansonsten wäre er ja kein Arzt. Vertrauen reduziert dabei mach Luhmann die Komplexität und gibt Orientierung. Es stellt sich also die Frage, warum die Art und Weise, wie in der modernen Psychiatrie Orientierung gegeben wird, nicht ins Vertrauen führt, sondern das genaue Gegenteil bewirkt. Die Kritik an der Beziehung zwischen Arzt und Patient ist keine Erfindung der heutigen Betroffenen. J. Custance kommt in seinem Buch "Weisheit und Wahn" zu dem Ergebnis: »Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist einer der Hauptfaktoren bei der Heilung jeder Krankheit und im Falle einer Geisteskrankheit ist sie vielleicht der überragende Faktor. Ich kann nur sagen, nach den berichteten Vorfällen (...) habe ich keinen weiteren Versuch gemacht mich den Ärzten anzuvertrauen; ich habe sie mehr oder weniger als Feinde, jedenfalls aber eindeutig als >auf der anderen Seite< angesehen.« (ebd., S. 277)
Die nur auf biologisch-chemischen Konzepten beruhende Behandlungsstrategie, welche mit ärztlicher Autorität nahegelegt wird, lässt andere Aktivitäten, die über die Medikamenteneinnahme hinausgehen, als sinnlos erscheinen. Weitere Bemühungen seitens des Patienten erscheinen unnötig und der Patient wird als Erleidernder, also als Passiver gesehen und er läuft Gefahr, diese Sichtweise auch zu verinnerlichen. Dabei verläuft ein Genesungsprozess umso günstiger, wenn man den Patienten als lernfähig definiert und die psychotische Architektur umbaufähig und bewohnbar hält. Natürlich sind Illusionen fehl am Platze, da es sich nicht um eine einfache Gleichung mit zwei Unbekannten handelt, die in einigen Minuten oder mit einem Klinikaufenthalt zu lösen wäre. Es gibt deren Unbekannten in dieser Gleichung viele und die Lösungswege nehmen sehr viel Zeit in Anspruch. Es stellt sich nun die Frage, ob man nicht von einer generellen Lösbarkeit dieser Gleichung ausgehen muss. Die psychische Querschnittslähmung wäre also als Prognose ungeeignet, da über deren Zutreffen das Leben zu entscheiden hat und nicht der Psychiater.
Es ist also Aufgabe des Arztes, nicht nur kunstfertig zu medikamentieren, sondern den Patienten wieder zu sich selbst zu bringen. Die Gretchenfrage des Empowerments lautet eigentlich, wie sich Lernfähigkeit im Umgang mit sich und der Welt anregen lässt. Lernen heißt in diesem speziellen Falle, dass man kreativ und forschend ein unbekanntes Terrain Stück für Stück erobert. Der Therapeut muss dazu Fragen stellen. Offene Fragen, die geeignet sind, Interesse des Patienten zu wecken und ihn wach zu halten. Die Fragen sollten freien Raum lassen, in dem sich freie Hypothesen bilden können, die dann auch konkretes und praktisches Experimentieren zulassen. Manche Betroffene haben jedoch einen ausgeprägten Eigensinn, der es ihnen nicht erlaubt, etwas anderes zu denken als das, was immer schon gedacht wurde.
Auf diese Befangenheit seitens der Psychiatrisch Erfahrenen reagieren die Profis oft mit ihrer eigenen professionellen Selbstgewissheit, die den Betroffenen in seinem Eroberungsdrang blockiert.
Später dann, wenn die Psychose wieder von dem Betroffenen Besitz ergreift und ihn mit Tiefschlägen und Beeinträchtigungen konfrontiert, dann ist es wichtig, den Forschungsauftrag anzunehmen, der einem gestellt wurde. Schwierig ist es nur, aktiv weiter zu reflektieren, wenn sich das psychotische Erleben ja doch unverändert wiederholt. Dies stellt den Betroffenen vor eine arge Herausforderung an seine Duldsamkeit und Motivation. Hier steht der Therapeut in der Pflicht, auf die vielen kleinen Fortschritte hinzuweisen, die es zu sehen gilt und nicht in die unbedachte Rede der Drehtürpsychiatrie einzustimmen. Immerhin wissen wir doch inzwischen, dass Wiederholungen nur dann eine Wiederkehr des Gleichen bleibt, solange die gemachten Erfahrungen unberücksichtigt bleiben. Es geht darum, zu ermutigen und anzuerkennen, für sparsam austarierte Ratschläge und praktische Unterstützung bei der Konfliktlösung, um Zurückhaltung auf der einen Seite und beherzte Hilfe auf der anderen Seite. Die Theorie des Empowerments spricht hier keine speziellen Empfehlungen aus und es liegt im Ermessen des Therapeuten, ob, wie und in welchem Grade er nun unterstützend eingreift im Sinne der "Hilfe zur Selbsthilfe". Die Idee des Empowerments muss sich stets die Frage stellen, welche Hilfe denn nun zur Selbsthilfe verhilft.

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