Zwangsbehandlung und die Unantastbarkeit der Person

Zwangsbehandlung und die Unantastbarkeit der Person

Um die Jahrtausendwende sind die rechtlichen Hürden vom Gesetzgeber abgebaut und unfreiwillige Krankenhauseinweisungen psychisch Kranker stark erleichtert worden. Ganz offensichtlich wird versucht, in Zeiten politischer und sozioökonomischer Änderungen, mehr Sicherheit zu schaffen durch den Entzug von Freiheit von Menschen mit einem abweichenden Verhalten. Der Sicherheit des Staates muss sich augenscheinlich die Freiheit des Individuums unterordnen.

Von Unterbringung wird gesprochen, wenn der psychisch Kranke gegen seinen Willen oder bei Willenlosigkeit in einem räumlich abgegrenzten Bereich eines geschlossenen Krankenhauses oder einer geschlossenen Einrichtung für eine gewisse Zeit festgehalten wird. Dabei kann unterbunden werden, dass er Kontakt mit Personen außerhalb dieses Bereiches aufnimmt.

Die Unterbringung nach Öffentlichem Recht wird durch die Psychischkrankengesetze der Bundesländer geregelt. Eine öffentlich-rechtliche Unterbringung kommt dabei nur dann in Frage, wenn dadurch die öffentliche Sicherheit und Ordnung geschützt und aufrechterhalten wird. Überschneiden sich die zivilrechtlichen und das öffentlichrechtlichen Bereiche, dann geht hat das zivilrechtliche den Vorzug. Die öffentlichrechtliche Unterbringung kommt nicht in Frage, wenn ein Betreuer bestellt wurde.

Die Anzahl der Unterbringungsverfahren je 1000 Einwohner im Jahr 2005 lag je nach Bundesland zwischen 0,3 und 3,88. Im Jahr 2008 wurden in Deutschland laut dem Bundesamt für Justiz 280 Personen je 1 Million Einwohner untergebracht, davon 86 nach PsychKG, 19 nach § 1846 BGB und 175 nach § 1906 BGB.

Die Psychosoziale Umschau 1/2009 berichtete, dass im Jahr 2009 von 114.578 Verfahren über unterbringungsähnliche Maßnahmen im Sinne von § 1906 IV BGB 96.062 genehmigt und 7.516 abgelehnt; von 56.011 Verfahren über eine Unterbringung nach § 1906 I, II BGB wurden 54.131 genehmigt und 1.880 abgelehnt wurden. 1992 wurden im Sinne von § 1906 BGB insgesamt etwa 20.000 Genehmigungen ausgesprochen.

Die ambulante Notfallhilfe leisten in Deutschland am wenigsten die psychiatrischen Einrichtungen. Die meiste Last haben die Angehörigen, wichtige Bezugspersonen, Passanten, Polizisten, Krankenwagenfahrer, Feuerwehrleute, Beschäftigte vom Ordnungsamt oder das Personal vom nächstliegenden Krankenhaus. In diesem Krankenhaus erfolgt dann im Notfall in der Regel die erste Einschätzung der Lage; der Patient wird beurteilt, ob er eine weitergehende stationäre Hilfe braucht, ob diese Hilfe mit seinem Einverständnis erfolgen kann oder ob eine Erzwingung zu beantragen ist.

Die Psychiatrie selbst ist nicht als erste vor Ort, obwohl die Geschichte regelmäßig einen langen Vorlauf hatte: Der psychotische Mensch fiel ja in seinem nächsten Umfeld schon vorher auf wegen suizidalem Verhalten, .durch Bedrohung anderer, durch Beschädigung von Sachen oder durch unangemessenes Verhalten.

Warum kommt nun zuallererst die Polizei zum Einsatz und warum wird nicht wenigstens zur selben Zeit automatisch ein Psychiater hinzugezogen? Dieser könnte die Krisensituation doch fachmännischer beurteilen und, falls erforderlich, dann erst die Zwangsmaßnahme einleiten. Es hat fast den Anschein, dass sich die Psychiatrie selbst schützt vor den eigenen Klienten. Die Ordnungsmacht übernimmt sozusagen die Drecksarbeit und die Psychiatrie tritt erst dann im Heimspiel in Erscheinung, wenn die erste Gefahr gebannt worden ist. Dabei erleidet doch das nähere Umfeld des Menschen mit einer Psychose schon seit Tagen, Wochen, Monaten und manchmal Jahren die Situation und bettelt um eine Behandlung, die leider noch nicht aufgenommen werden kann. Die Situation war also in den allermeisten Fällen schon absehbar.

Die Zwangsunterbringungsrate nach PsychKG nimmt in Thüringen und deutschlandweit stetig zu. Auffällig ist daran, dass die Praxis der Unterbringung und auch die Unterbringungsraten sich innerhalb des Landes unterscheiden. Selbiges gilt auch für die Anwendung der beiden maßgeblichen Unterbringungsverfahren. Gemeint ist damit zum einen die Unterbringung nach zivilem Recht, also nach BGB oder Betreuungsrecht. Zum anderen geht es auch nach öffentlichem Recht, also nach den Landesgesetzen PsychKG und Unterbringungsgesetzgebung.. Zwischen und innerhalb der Bundesländer finden wir eine breite Streubreite der Unterbringungen. Zusätzlich weist auch die Anwendung zwischen Stadt und Land enorme Unterschiede auf. Zudem lässt sich über die neuen Bundesländer sagen, dass sie im Vergleich weniger Menschen unterbringen als die alten Bundesländer.

Im Zusammenhang mit Zwangsbehandlung und Zwangsunterbringung sind Selbst- und Fremdgefährdung die Kriterien. Auch dies ist ein Grund dafür, dass die Bevölkerung psychiatrische Störungen mit Gefährlichkeit assoziiert.

Die Angaben, die sich hin und wieder zu Unterbringungen finden lassen, sind bis heute nicht ohne weiteres vergleichbar. Darin finden sich nämlich unterschiedliche Gesetzgebungen des öffentlichen Rechts; so unterscheidet sich Baden-Württemberg und die übrigen Bundesländer sehr voneinander. Dann werden öffentliches und ziviles Recht unterschiedlich verwendet, wie etwa zwischen Nordrhein-Westfalen und Bayern. Auch unterschieden sich die Zählweisen. So fließen nicht überall die sofortigen Unterbringungen ein, die dann nicht durch einen Richter bestätigt wurden. Oder es kommt gar zu Doppelzählungen, wenn der psychotische Mensch zuerst nach PsychKG und später nach BGB untergebracht worden ist.

All diese unterschiedlichen Vorgehens- und Zählweisen lassen laut den rechtlichen Kommetaren von Marschner, Volckart und Wagner nur den Schluss zu, dass das Unterbringungsrecht eine recht willkürlich gehandhabte Angelegenheit ist. Sie führen aus, der Betroffene „ kann von Bundesland zu Bundesland, Stadt zu Stadt und Region zu Region mit völlig unterschiedlichen Reaktionen auf seine Erkrankung und eine tatsächlich oder vermeintlich bestehende Gefährlichkeit und/oder Behandlungsbedürftigkeit rechnen. Von der Versorgungsstruktur sowie der Organisation des Unterbringungsverfahrens durch die beteiligten Instanzen hängt es ab, ob der Betroffene überhaupt untergebracht wird, er von der Polizei unmittelbar in die Klinik eingeliefert wird, er zunächst Ordnungsamt, Gesundheitsamt, Sozialpsychiatrischer Dienst oder Krisendienst vorgestellt wird, wann ein Unterbringungsantrag gestellt wird und ob schließlich eine öffentlichrechtliche oder eine zivilrechtliche Unterbringung erfolgt.“ Die verschiedene Praxis habe dabei weniger mit den verschiedenen Gesetzesregelungen zu tun als mit der administrativen und praktischen Handhabung vor Ort.

Wir verfügen also in einem solch sensiblen Bereich über eine recht unzuverlässige Datenbasis und registrieren eine örtlich divergierende Rechtspraxis. Eine echte Kontrolle der freiheitsentziehenden Maßnahmen ist damit nicht machbar. Es stellt sich also die drängende Frage, ob dies mit dem Grundgesetz, mit dem Grundrecht der Person auf Unantastbarkeit vereinbar ist.

Die Psychiatrie-Enquete hat zu weitgehenden Reformen seit 1980 geführt. Die ambulante Dichte von Nervenärzten ist stark angewachsen. Ergänzende ambulante und komplementäre Einrichtungen wurden geschaffen. Die psychiatrischen Kliniken und ihre Stationen wurden baulich verbessert und verkleinert und gleichzeitig der Personalstamm vergrößert. Und trotzdem wuchsen die Unterbringungsraten insgesamt und vor allem in den Städten.
Dabei hofften wir doch im Zuge der Reformen auch auf weniger zwangsweise untergebrachte Patienten.

Schon in den 80er Jahren hatte der Musterschüler Bremen die derzeit beste psychiatrische Struktur mit einem ambulanten Krisendienst, der rund um die Uhr tätig war und die im Vergleich kleinste Unterbringungsrate, die sich dann aber innerhalb von 15 Jahren verdoppelte.

Die folgenden Faktoren können dies verursacht haben:

  • Die Psychiatrie durchlief in dieser Zeit einen Wechsel der Handhabung, des Paradigmas (wie vorgegangen wird). Die Kliniken beantworteten die vielfach beklagten Hospitalisierungen mit der Aufgabe der bis dahin getätigten langfristigen Schutzmaßnahmen. Stattdessen wurden sie zu Zentren der kurzfristigen Krisenintervention und mittelfristigen Behandlung und Rehabilitation. Um die langfristigen Schutzmaßnahmen sollten sich dann eben die Gemeinde und die ambulanten komplementären Einrichtungen kümmern. Natürlich senkte sich daraufhin die mittlere Verweildauer der Patienten enorm. Auf der anderen Seite wuchs die Zahl der registrierten Fälle. Mit Erfolg gekrönt war also die neue Handhabung, dass der Patient so viel Zeit wie nur möglich in seiner angetrauten Umgebung verbringen und dort unterstützt werden soll, so dass die stationäre Behandlung so kurz wie nur möglich ausfiel. So kommt es, dass eben ein Mensch mit einem fluktuierenden Verlauf der Psychose, der früher Monate und Jahre in der Klinik zubrachte, nun eben nur in den psychotischen Episoden stationär untergebracht ist und den Rest der Erkrankung im angestammten Umfeld auslebt. Damit sind unterm Strich mehr stationäre Einweisungen – auch unter Zwang – nötig als vor der Reform
  • Dann haben sich auch .die gesetzlichen Grundlagen im Laufe der Jahre geändert. Die Unterbringungsrate stieg beispielsweise 1979 an, nachdem das ordnungspolitisch orientierte Unterbringungsgesetz durch das PsychKG abgelöst wurde. Und 1992 stiegen die Zahlen, weil das Betreuungsgesetz eingeführt wurde, das inzwischen durch Betreuungsrecht ersetzt worden ist.
  • Die rechtlichen Änderungen stärkten damals die rechtliche Stellung der Untergebrachten. Dies hatte zur Folge, dass die früher aus Fürsorge seitens des Arztes vorgenommenen Unterbringungen einen rechtlichen Titel benötigten.
  • Schon damals waren die Zeiten nicht einfach und wirtschaftlich schwieriger. Die allgemeine gesellschaftliche Toleranz gegenüber abweichendem Verhalten ist gesunken und die Psychiater sichern sich immer stärker ab, da immer mehr Lebensbereiche verrechtlicht werden. Man bringt also lieber einen psychotischen Menschen vorsorglich unter, als sich im Nachhinein vorwerfen zu lassen, man habe eine potentiell mögliche Gefährdung ignoriert.

  • Dann gehören zwangseingewiesene Patienten zu einer besonderen Risikogruppe. Sie sind in der Regel männlich, jung, ledig, arbeitslos, Single und haben eine schizophrene Störung. Der Aufenthalt dauert länger als bei Patienten, die sich freiwillig in Behandlung begeben. Das Risiko der Rehospitalisierung ist sehr hoch. Es fehlt an personenzentrierten Ansätzen für diesen Personenkreis.
  • Die Raten der Zwangsunterbringungen steigen also an und signalisieren damit bestehende Systemschwächen, die noch ausgemerzt werden müssen.

Oft werden die für eine Zwangsunterbringung vorgesehenen Menschen bereits fixiert oder in Handschellen zur stationären Aufnahme angeliefert. Die Polizei mag ja ihre Gründe haben für ein solches Vorgehen, doch zeigt die Erfahrung, dass normalerweise sehr wohl ein klärendes Gespräch möglich ist und damit Zwang trotz der unfreiwilligen Einweisung hätte vermieden werden können. Die Psychiatrie muss gerade in dieser Sache mit der Polizei ins Gespräch kommen und die beiden Gebiete besser miteinander arbeiten als bisher geschehen.

Manch ein Richter vom Vormundschaftsgericht vertritt die harsche Ansicht, dass eine geschlossene Unterbringung selbstredend auf einer geschlossenen Station zu erfolgen hat. Zum einen stehe das eben so im Gesetz und auf der anderen Seite gelte es ja auch, Sicherheit und Ordnung zu wahren.
Die Psychiatrie hingegen verlangt nicht prinzipiell eine Unterbringung hinter geschlossenen Türen. Das Wort „geschlossen“ kann ganz anders ausgelegt werden als es die Richter tun. So hadhaben Kliniken im selben Bundesland die geschlossene Unterbringung ganz unterschiedlich. Mal ist die Station permanent geschlossen, mal nur zeitweise und mal ist sie gänzlich offen. In der Regel genügt ein ausführliches Aufnahmeverfahren, die Benennung eines Bezugspflegers, das Bemühen um vertrauensbeseelten Kontakt, Aussprache und Behandlung sowie die Kontrolle des Ausgangs, um die geschlossene Unterbringung abzusichern.

Das Berlinerische, Mecklenburg-Vorpommernsche und Thürungerische Psychisch-Kranken-Gesetz folgen der freieren Auslegung der Begrifflichkeit „geschlossen“ in Bezug auf die Unterbringung.

In Thüringen heißt es etwa „Die Beschränkungen müssen in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem Zweck stehen und dürfen den Patienten nicht mehr und nicht länger als notwendig beeinträchtigen [..]Um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen, soll die Unterbringung nach Möglichkeit in offenen und freien Formen durchgeführt werden, soweit der Zweck der Unterbringung dies zulässt [..]

Das Berliner PsychKG geht sogar noch weiter. Da steht in §10, Abs. 1: „Eine geeignete Maßnahme kann auch darin bestehen, dem Untergebrachten zu untersagen, die Einrichtung zu verlassen.“ Im § 36 steht des Weiteren: „(1) Um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen, soll die Unterbringung nach Möglichkeit aufgelockert und weitgehend in freien Formen durchgeführt werden, sobald der Zweck der Unterbringung es zuläßt.(2) Der Untergebrachte soll... offen untergebracht werden, wenn dies seiner Behandlung dient, er den damit verbundenen Anforderungen genügt und nicht zu befürchten ist, daß er die Möglichkeit der offenen Unterbringung mißbraucht. Gegen den Willen des Untergebrachten ist die Verlegung in die offene Unterbringung nicht zulässig.“

Es steht natürlich die Frage im Raum, ob bei solch einer hohen Anzahl von Unterbringungen wirklich alle die betroffenen Menschen in diesem Ausmaße selbstgefährdend oder fremdgefährdend sind. Könnte es nicht sein, dass die Profis die vermutete Gefährdung überspitzen? Denn die Beurteilungen sind ja nicht wirklich sicher. Auch wirken Angehörige, Kollegen, außerstationäre Dienste, Leitung, Träger und Justiz sowie Politik und Öffentlichkeit bei solchen Beurteilungen natürlich mit. Der Sicherheit kommt leider nur wenig Geltung zu, die erzielt wurde durch eine sorgfältige Einschätzung und das Bestreben, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen gleichzeitiger Zurückhaltung bezüglich des Einsatzes von Zwangsmitteln. Nur menschlich ist es wohl auch, dass sich mancher Psychiater auf die sichere Seite stellt. Dies zieht manch einer vor, als sich der Prozedur durch den Träger oder gar die Justiz zu unterziehen, die bei jedem ernsthaften besonderen Vorkomnnis - sei es nun ein Suizid, ein ernster Suizidversuch oder eine ernste Verletzung Dritter – eine fachaufsichtliche und strafrechtliche Prüfung anberaumt.
Doch mehren sich inzwischen die offenen Stationen bei gleichzeitiger geschlossener Unterbringung, was Anlass für Hoffnung ist.

Jeder Vierte von zehn stationären Aufnahmen erfolgt nach einem Suizidversuch (Foerster et al.). Eine dieser zehn Einweisungen erfolgt wegen Fremdgefährdung. 30 Prozent der Männer und 15 Prozent der Frauen zeigen bei der Einweisung einen Erregungszustand, also ein Verhalten, das weder der Betroffene noch seine Umgebung mehr kontrollieren konnten.

Alle psychisch Erkrankten - ausgenommen der geistiger Behinderten und der Dementen - sind gegenüber der Gesamtbevölkerung einem hohen Suizidrisiko ausgesetzt. Am schlimmsten trifft es die Betroffenen mit funktionellen Störungen (wie Magersucht, affektive Störungen, Dysthymie, schizophrene Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen usw. Suchtkranke schlagen sich immerhin mit einem mittleren Risiko herum. Und die Betroffenen mit einer organisch bedingten Störung außer Dementen tragen ein niedrigeres, aber gegenüber der Allgemeinbevölkerung noch immer erhöhtes Risiko, in sich.


Suizid und Suizidversuch bei psychischer Krankheit in %
Depression Alkoholkrankheit Schizophrenie
Anteil der Diagnosegruppe an Suiziden in der Allgemeinbevölkerung 40 – 70 20 – 30 2 – 12
Anteil der Diagnosegruppe an Suizidversuchen in der Allgemeinbevölkerung 10 – 50 30 – 50 2 – 17
Suizidversuche im Krankheitsverlauf 20 – 60 3 – 25 20 – 30
Suizidmortalität im Krankheitsverlauf 12 – 18 5 – 10 10 – 15
Anteil an Suiziden in psychiatrischen Kliniken 20 – 30 0–7 40 – 60
Zahlen in der Tabelle nach Wolfersdorf et al. 1993

„Geistesgestörte“ sind Schwachsinnige, Epileptiker, Menschen mit endogenen und exogenen Psychosen und Personen mit Abbausyndromen wie etwa bei der Demenz und solche mit psychischen Veränderungen wegen Funktionsstörungen im Gehirn. Den Geistesgestörten wurde schon 1973 von Böker und Häfner attestiert, dass das Gewaltrisiko bei dieser Gruppe nicht größer ist als bei der allgemeinen Bevölkerung. Die Schizophrenen weisen ein höheres Risiko auf als die übrigen Erkrankungen.

Es lässt sich Folgendes mit John Reed feststellen:

  • Fast alle psychisch kranken Menschen stellen keine Gefahr für andere dar.
  • Die Vorbedingungen für zukünftiges, fremdgefährdendes Verhalten sind dieselben wie bei der übrigen Bevölkerung: Gefährdendes Verhalten in der Vorgeschichte, Kriminalität in der Familie, mangelnde Erziehung usw.
  • Während der psychotischen Episoden können Menschen mit einer schizophrenen oder bipolaren Erkrankung ein Risiko für ihre Umwelt darstellen
  • Menschen mit einer schizophrenen oder bipolaren Erkrankung, die Symptome zeigen und zusätzlich Drogen oder Alkohol mißbrauchen, können ein beträchtliches Risiko für ihre Umwelt darstellen.
  • Personen, die psychopathische Störungsmuster aufweisen, stellen für andere ein erhöhtes Risiko dar.
  • Interessanterweise stellen Suchtkranke – Alkohol und Drogen – ein weitaus größeres Risiko dar für die anderen als die übrigen psychisch Kranken.

    Natürlich ist die psychische Störung nur ein Faktor unter vielen, die zu berücksichtigen sind. Am gefährlichsten scheinen Personen zu sein, die männlich und jung sind und über wenig materielle Ressourcen verfügen.

    Trotz alldem lässt sich aus den statistischen Daten nicht ermitteln, ob psychische Erkrankungen die Ursache von Gewalttätigkeit sind. Zu viele verschiedene Faktoren sind an dieser Untersuchung beteiligt. 1920 bis 1960 wurden die wenigsten psychisch Kranken im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung von der Justiz verfolgt. 1973 wurde deren Gefährlichkeit untersucht mit dem Ergebnis, dass kein Unterschied besteht zur restlichen strafmündigen Bevölkerung. Dann kam die Enquete der Psychiatrie und die großen Verwahranstalten wurden aufgelöst. Die ehemaligen Insassen, die ja lange Zeit ihres Lebens weggesperrt waren, kamen wieder in die Gesellschaft. In Folge stieg die Rate der von der Justiz verfolgten Betroffenen beträchtlich an. 1998 veröffentlichten Eronen, Angermeyer und Schulze die Ergebnisse einer Übersichtsarbeit über 31 Studien vor, die besagte, dass gewalttätiges Verhalten nur im Zusammenhang mit bestimmten psychischen Störungen einhergeht. Menschen mit einer akuten Psychose haben ein dreifach höheres Risiko, gewalttätig zu werden. Bei Menschen mit Alkohol- und Drogenabhängigkeit oder einer antisozialen Persönlichkeitsstörung steigt dieses Risiko sogar auf das zehnfache an. Patienten mit einer akuten Schizophrenie sind viermal so gefährdet. Strafgefangene, die sich einen Mord zuschulden haben kommen lassen, leiden elfmal so häufig an einer antisozialen Persönlichkeitsstörung, zehnmal so häufig an Sucht nach Alkohol oder Drogen und achtmal so oft an einer Schizophrenie.Angststörungen und affektive Störungsmuster scheinen keine höhere Gefährlichkeit zu haben als der Bevölkerungsdurchschnitt.
    Anders als die Medien es darstellen, sind Fremde fast nie Ziel aggressiver Handlungen seitens der psychisch Kranken, sondern deren Angehörige. Faktoren wie Alter, Geschlecht, Ausbildung und sozialer Status wirken sich bei den Fallzahlen so gut wie gar nicht aus.
    Die Briten legten eine Studie vor, die belegt, dass die Wahrscheinlichkeit, an einem Autounfall zu sterben, hundertmal größer ist als die Chance, von einem Betroffenen umgebracht zu werden.

    Trotz der oben benannten Risiken stellt jedoch die übrige Bevölkerung die allermeisten Straftäter.

    Der Betroffene hat jedoch nach Böker und Häfner ein vielfach höheres Risiko, einen Suizid zu versterben. Das Risiko der Eigengefährdung durch Selbsttötung, ist für Schizophrene etwa hunndertmal größer und bei Depressiven 1.000 bis 10.000 mal höher als das Risiko der ernsthaften Fremdgefährdung.
    Die beiden Forscher fordern deshalb: „Die Folgerung, die sich daraus für die Orientierung der psychiatrischen Therapie und für die Organisation psychiatrischer Einrichtungen und Versorgungssysteme ergibt, lautet: Vorbeugende, helfende oder schützende Maßnahmen gegen Selbstgefährdung müssen bei der überwiegenden Mehrzahl der Kranken im Vordergrund stehen. Nur ein kleiner Teil der zu versorgenden Kranken bedarf sichernder Maßnahmen oder Einrichtungen zur Verringerung der Gefährlichkeit gegen andere.“

    Kommen wir nun zu der einleitenden Frage, inwieweit Psychiater überhaupt dazu befähigt sind, suizidales oder gewalttätiges Verhalten vorherzusehen. Schon 1994 stellte dazu die Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft fest: „Psychiater verfügen über kein spezielles Wissen und über keine spezielle Fähigkeit, mit welchen sie in der Lage sind, gefährliches Verhalten vorherzusagen. Studien zeigten, dass sogar bei Patien, die in der Vorgeschichte ein gewalttätiges Verhalten aufwiesen, die Vorhersage bei zwei von drei Patienten falsch war.“

    D.H. Hughes schrieb 1996 als Präsident der Amerikanischen Gesellschaft für Notfallpsychiatrie: für Notfallpsychiatrie : „Während die Debatte darüber andauert, ob der Kliniker erfolgreich das Auftreten von gewalttätigem oder suizidalem Verhalten unter seinen Patienten voraussagen kann, zeigt die überwiegende Mehrzahl der Studien, daß es bei dem gegenwärtigen Stand des Wissens nicht möglich sein mag, Suizid und Gewalt eines Individuum vorherzusehen. Um die Beschränkungen der Vorhersage zu kompensieren, setzen konservative Kliniker bewußt das Auftreten von Suizid oder Gewalt höher an, um dazu beizutragen, die Sicherheit ihrer Patienten und der Gemeinden, in der jene leben, zu gewährleisten.“

    Die Wissenschaftler haben inzwischen klinische und demographische Risikovariablen herausgefunden, von denen das Auftreten von Gewalt und Suizid ablesbar sein soll. Die Variablen gelten aber nur für Personengruppen und nicht für einzelne Menschen. Doch lässt sich mit Einbeziehung dieser Variablen in die psychiatrische Routine Gewalt besser vorhersagen als bei einer zufallsgebundenen Beurteilung. Man fällt also das klinische Urteil, vergleicht die Vorgeschichte und die Symptome wie etwa Wahnvorstellungen, die mit externen Mächten in Verbindung gebracht werden und wendet die statistischen Verfahren an, um ein besseres Ergebnis zu erzielen.

    Der Psychiater wird im praktischen Alltag versuchen, in einem bestimmten Zeitrahmen und graduell eine Risikoabschätzung vornehmen, um herauszufinden, ob sein Patient zu eigen- oder fremdgefährdenden Verhalten neigt oder nicht. Dazu ist es nötig, sorgfältige Einschätzungen vorzunehmen und logische klinische Entscheidungen zu fällen, die für das anzunehmende Risiko angemessen erscheinen. Ohne der Einbeziehung von diagnostischen und therapeutischen Richtlinien und einer ausreichenden Dokumentation ist das nicht denkbar. Erst dann kann der Behandler auch wirklich ein angemessenes Urteil fällen – systematische Fehler sind natürlich dennoch möglich.
    Trotz alledem bleibt jedoch das Kernproblem, wo die Messlatte anzusetzen ist, erhalten. Legt man die Latte zu tief an und beurteilt das Risiko recht hoch ergeben sich im Verhältnis zu den richtig positiven Beurteilungen zu viele falsch positive. Legt man jedoch die Latte zu hoch an und geht man von einem relativ niedrigen Risiko aus, dann ergeben sich im Verhältnis zu den richtig negativen Beurteilungen zu viele falsch negative

    Wir sehen also, dass es eine Menge Grautöne gibt zwischen der grundgesetzlich garantierten Unantastbarkeit der Person und der Notwendigkeit, Zwang gegen einen Patienten auszuüben. Der Psychiater steht also vor einem schier unlösbaren Konflikt, einem Gordischen Knoten: Neigt der Behandler dazu, die Patientenrechte zu achten und Unwägbarkeiten einzugehen, dann geht er auch das Risiko ein, dass Suizid, Suizidversuch oder Gewaltanwendung zur Ausführung kommen. Will der Kliniker jedoch auf Nummer Sicher gehen, dann entscheidet er sich für die Sicherheit seines Patienten und dessen Umgebung und geht das Risiko ein, auch Patienten zu beschränken in ihrer Freiheit, die letzten Endes keine gefährdenden Handlungen vornehmen würden.

    In welche Richtung tendiert nun die bundesrepublikanische Psychiatrie? Das hängt in jedem Fall von verschiedenen Faktoren ab. Da spielt natürlich das Verhalten des Patienten bei der Aufnahme schon eine wichtige Rolle. Dann weiß man ja um das oben Beschriebene, wobei die gesamtdeutsche Datenbasis gänzlich unzureichend ist. Dazu kommt die unsichere und schwierige Beurteilung von gewalttätigem Verhalten sich selbst oder anderen gegenüber. Und dann ist der Psychiater auch noch angehalten, bestimmte Konzepte, allgemeine Vorgaben und Kontrollmechanismen seitens des Trägers und der Gerichtsbarkeit zu beachten. Alles zusammen bewirkt dann je nach regionaler Ausprägung die unterschiedlichen Praktiken und die Einweisung in das national beobachtbare Nebeneinander von geschlossenen bis hin zu offenen geführten Einrichtungen.
    Dass es inzwischen offen geführte psychiatrische Abteilungen und Kliniken gibt, geht in die richtige Richtung und gibt Anlass zu Hoffnung. Dennoch wird eine gewaltfreie Psychiatrie eher eine Utopie blieben. Selbst die offen geführte Psychiatrie bedient sich der Ausgangsbeschränkungen, isoliert und fixiert das Klientel und führt Zwangsmedikationen aus. Gewalt und Zwang finden nun subtiler, heimlicher statt.
    Wünschenswert wäre es jedoch, wenn sie mit den Patienten mehr ins Gespräch käme, wenn es ihr gelänge, mehr zu überzeugen als zu erzwingen und damit für eine ausreichende Sicherheit herzustellen. Schließlich sollte die stationäre Psychiatrie das Ziel verfolgen, weniger Zwangsmittel und Sicherungsmassnahmen zu verwenden und sich der Aufgabe stellen, Sicherheit zu schaffen, indem sie mit den Patienten besser und mehr kommuniziert eine vertrauensvolle Beziehung eingeht und sich die Zeit nimmt für eine hieb- und stichfeste Beurteilung (Assessment). Die Wissenschaftler sind gefragt, bessere Bewertungsinstrumente zu schaffen.

    Dort, wo – wie etwa in der Rheinland-Pfalz- der Personalmangel der Forensischen Psychiatrie dazu führt, dass psychisch kranke Rechtsbrecher gleich nach der Tat und der richterlichen Begutachtung in geschlossene Stationen der Allgemeinen Psychiatrie verbracht werden, sind selbstredend keine offenen Türen möglich.

    Handlungsbedarf besteht auch bei der Sammlung der Daten von Zwangsmaßnahmen in der psychiatrischen Versorgung. Diese sollten regelmäßig und flächendeckend erhoben werden. Die Amtsgerichte sollten angewiesen werden, die Struktur ihrer Statistiken zu ändern und nach Sektoren zu unterscheiden, damit der Leser zwischen Psychiatri, Pflegeheim usw. unterscheiden kann. Erst dann sind die veröffentlichten Daten aussagekräftig.

    Die Enquete hat vieles bewirkt und den Blick für langfristige Entwicklungen geschärft.. Leider verlor man den Blick auf die Akutpsychiatrie aus den Augen. Das Stillschweigen zum Thema Zwang und Gewalt muss endlich gebrochen und das Thema offen diskutiert werden.

    Quellen:

    • http://www.aerzteblatt.de
    • Gewalt und Zwang in der stationären Psychiatrie, Johann Kebbel et al., 1997
    • Routinedaten über Zwangsmaßnahmen in der stationären Psychiatrie, Hans Joachim Salize, 2003

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