Rechtliche Voraussetzungen für Zwang und Gewalt in der Psychiatrie

Rechtliche Voraussetzungen für Zwang und Gewalt in der Psychiatrie

Dieser Artikel soll die rechtliche Situation beleuchten bezüglich Fixierungen und anderen Zwangsmaßnahmen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass in Deutschland eine große Rechtsunsicherheit besteht. Es ist nicht klar geregelt, ob nicht einwilligungsfähige Patienten mit psychischen Störungen wirklich zwangsbehandelt werden dürfen, wie schon das Deutsche Ärzteblatt ernüchtert feststellte.

Da gilt es zum Einen, das neue Patientenverfügungsrecht im neu ausgesatlteten Betreuungsrecht zu beachten und dabei nicht die ratifizierte UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen aus dem Auge zu verlieren. Dann spielen noch die Entscheidungen des Bundesverfassungsgreichts, hinein. Und dann gibt es noch die regionalen Festlegungen des Maßregelvollzugs in Rheinland-Pfalz und des Unterbringungsgesetzes in Baden Würrtemberg, die von der höchsten deutschen Rechtssprechung als verfassungswidrig deklariert worden sind.

Die Flut der richterlichen Einzelentscheidungen und die uneinheitliche je nach Bundesland verschiedene Gesetzgebung für Maßregelvollzug und Unterbringungen sorgen für das große Durcheinander in der bundesdeutschen Rechtslandschaft. Daraus resultiert natürlich auch die Verunsicherung in der klinischen Praxis. Die Zahlen belegen, dass die Behandler wieder verstärkt Zwangsmaßnahmen wie Isolierung oder Fixierung anwenden. Dies schadet nun dem Patientenwohl, anstatt ihm zu dienen und konterkariert die vielerorts beschworene Autonomie der Patienten. Der eher behutsame Umgang mit Zwangsmaßnahmen wird bei den Ärzten dadurch bestraft, dass sie sich in einer rechtlichen Zwickmühle befinden. Das gültige Recht ahndet nämlich den Kliniker, der auf Behandlung verzichtet, wenn dieser Verzicht sich nachträglich als Schädigung der Gesundheit des Patienten herausstellt.

Ist der Patient einwilligungsfähig, dann ist prinzipiell jede Behandlung ohne seinem Einverständnis oder gegen seinen Willen verboten. Die Patientenautonomie verbietet zudem bei nicht einwilligungsfähigen Betroffenen die sogenannte medizinische Indikation einer Behandlung oder das Übergehen des natürlichen Willens des Patienten. Behandlungen gegen den Willen eines Menschen sind auch problematisch, weil sie das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit schmerzlich tangieren. Bei Zwangsmedikationen mit Neuroleptika können nicht zu unterschätzende Nebenwirkungen das Leben des Patienten erschweren. Selbstredend ziehen Zwangsbehandlungen das Vertrauensverhältnis zwischen Behandeltem und Behandler stark in Mitleidenschaft und gefährdet damit den fruchtbaren Weitergang der ursprünglich geplanten Therapie. Die Therapieziele können also regelmäßig nicht mehr erreicht werden.
Im Gegensatz dazu hat es sich erwiesen, dass eine personenzentrierte und so weit wie nur möglich offene Behandlungsart viele Zwangsmaßnahmen überflüssig macht. Für die Umsetzung dieser Prinzipien steht in den meisten Kliniken jedoch nach wie vor zu wenig Personal zur Verfügung.
Eigentlich kann eine Zwangsmaßnahme nur dann Sinn machen, wenn eine akute oder chronische Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten im Raum steht. Und genau um diese Fälle soll es nun im folgenden Text auch gehen.

Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, dann kann eigentlich nur das Fürsorgeprinzip bei Zwangsbehandlungen zum Tragen kommen. Dabei geht es also um Schutz vor Selbstverletzung oder Freitod und die Vermeidung der Chronifizierung der Erkrankung. Als Grund könnte auch noch durchgehen, dass mit der erzwungenen Behandlung die Selbstbestimmung und das seelische Wohlbefinden des Betroffenen wiederhergestellt werden, wenn sie durch die akute Störung im Moment beeinträchtigt sind.

Zwangsmedikationen sollten, falls wirklich nötig, nur verabreicht werden, um den gestörten Zustand des akuten Patienten soweit zu verbessern, dass keine Fixierung oder andere Zwangsmaßnahme mehr nötig ist.

Rechtlich betrachtet unterscheiden wir derzeit zwischen mehreren Notlagen, die Zwangsbehandlungen rechtfertigen:
Bei Selbstgefährdung
Bei Fremdgefährdung
Bei dazukommender (interkurrenter) Erkrankung
Zur Erreichung des Ziels der Unterbringung
Bei Selbstgefährdung kommt der § 34 des Strafgesetzes zum Einsatz. Ein rechtfertigender Notstand legitimiert demnach eine unaufschiebbare Behandlung auch ohne Aufklärung oder Einwilligung des Patienten.
Das gesamtdeutsche Betreuungsrecht sieht zudem vor dass der Betreuer eine Zwangsbehandlung nur dann veranlassen darf, wenn der Betroffene über keinen freien Willen verfügt oder aber irreversible Gesundheitsschäden entstehen würden, wenn die Behandlung nicht erfolgen würde.
Die meisten Bundesländer haben zudem geregelt, dass Zwangsbehandlungen in der Unterbringung oder im Maßregelvollzug erfolgen darf, wenn die Behandlung nicht aufgeschoben werden kann und Gesundheit oder gar das Leben des Betroffenen auf dem Spiel stehen.
Falls eine Patientenverfügung vorliegt, die lebenserhaltende Behandlung ausschließt, dann hat diese den Vorrang vor all den oben genannten Sachverhalten.

Am 23. März 2011 hat das Bundesverfassungsgericht geurteilt, dass Menschen, die im Maßregelvollzug untergebracht sind, nicht zwangsbehandelt werden dürfen, wenn die Behandlung darauf abzielt, Dritte vor abzusehenden Straftaten des Untergebrachten nach Beendigung der Unterbringung zu schützen. Als Begründung gaben die Richter an, dass der Untergebrachte ja auch unbehandelt im Maßregelvollzug belassen werden kann, um die absehbaren Straftaten zu verhindern.
Niedersachsen unterbindet gar die Zwangsbehandlung zum Schutze Dritter völlig. Das Oberlandesgericht Celle hat am 3. August 2011 verkündet, dass der Schutz der Mitpatienten oder des Pflegepersonals kein Grund sei für Zwangsmaßnahmen im Maßregelvollzug. Auf der anderen Seite sei der Untergebrachte im Falle einer Eigen- oder Fremdgefährdung so lange zu isolieren und zu fixieren, bis sich entweder sein Gesundheitszustand deutlich verschlechtert hat oder aber akute Lebensgefahr vorliege.
In Rheinland-Pfalz wiederum steht im Maßregelvollzugsgesetz, dass die Zwangsbehandlung von Untergebrachten erlaubt sei, wenn diese die Gesundheit anderer Personen gefährden.
In Baden-Württemberg wiederum stellt derzeit sein Unterbringungsgesetz nach dem Urteil des Verfassungsgerichtes von 2011 um, weil dieses nicht mehr verfassungskonform ist. Zwangsmedikation ist demnach erlaubt, wenn es um Selbst- oder Fremdgefährdung hat. Das Amtsgericht Nürtingen erlaubt dahingehend mit Beschluss vom November 2011 nur noch die Unterbringung, nicht aber die Zwangsbehandlung von seelisch erkrankten Menschen, die für sich oder Dritte gefährlich werden. Die Unterbringung wird also zur reinen Verwahrung der Betroffenen. Dabei ist jedoch noch ein Schlupfloch offen: Die Installation eines Betreuers für den Untergebrachten erlaubt es wiederum, den Patienten zwangsweise mit richterlicher Genehmigung unterzubringen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass das Betreuungsrecht nur bei Eigengefährdung greift und nicht im Falle einer Fremdgefährdung.

Die Zwangsbehandlung nach § 101 des Strafvollzugsgesetzes bei interkurrenten Erkrankungen ist nach Rechtskommentator Koller nur dann zulässig, wenn der Betroffene a) wegen seiner Krankheit nicht einsichtsfähig ist, b) . die Behandlung der Gesundheit des Betroffenen oder Dritter dienlich ist und c) der erzielbare Nutzen die absehbaren Risiken deutlich übertrifft.
Der Jurist Rolf Marschner aus Minden vertritt demgegenüber die Ansicht, dass im Falle der Einwilligungsunfähigkeit Behandlungen nur dann rechtlich vertretbar seien, wenn diese vom zwangsweise zu Behandelnden nicht rechtsverbindlich (etwa durch eine Patientenverfügung) untersagt worden ist. In diesem Falle würden sich auch lebensnötige Maßnahmen etwa bei einem tödlich verlaufenden Delir verbieten.

Soll mit der Zwangsbehandlung ein Ziel der Unterbringung im Maßregelvollzug erreicht werden, dann steht das noch in Übereinstimmung mit dem Urteil des Verfassungsgerichts. Zum Einsatz kann dies kommen, wenn der untergebrachte Betroffene sein Grundrecht auf Freiheit wegen seiner Erkrankung nicht wahrnehmen kann, weil er dadurch einsichtsunfähig geworden ist. Ansonsten hätte er ja ein Grundrecht auf Freiheit zur Krankheit, welchem stattzugeben ist, wenn der Patient noch über einen freien Willen verfügt. Eine Zwangsmedikation lässt sich mit der Verfolgung des Ziels der Unterbringung nur sehr schwer begründen, weil die Psychopharmaka ja die Gefahr von schweren, irreversiblen und teilweise sogar das Leben bedrohenden Nebenwirkungen in sich bergen. Zudem wirken sie psychotrop, verändern also psychische Abläufe durch Eingriff in das chemische System im Gehirn und beeinflussen gar die Persönlichkeit des Behandelten. Auch hier gewinnt jedoch immer die in einer Patientenverfügung getroffene Entscheidung über das oben Besprochene.

Kritiker an den oben geschilderten rechtlichen Gegebenheiten wie etwa die Autoren des Deutschen Ärzteblattes befürchten, dass die Psychiatrie nun wieder in eine Verwahreinrichtung verkommt. Die Patienten werden einfach nur noch weggeschlossen, vielleicht auch noch isoliert und fixiert, anstatt dass man ihnen eine ordentliche Behandlung angedeihen lässt. Die Fortschritte der letzten Jahrzehnte werden ad absurdum geführt und die früher geltenden inhumanen Bedingungen gewinnen demnach wieder die Oberhand. Das seelische Leiden verschlechtert sich deutlich und chronifiziert (Exazerbation) und mehr Gewalt kommt wieder ins Spiel. Die psychiatrische Klinik sei schließlich ein Krankenhaus und nicht gedacht für die Unterbringung wie im Gefängnis. Den Freiheitsentzug ohne damit verbundener Therapie halten die Kritiker für nicht vereinbar mit ethischen Grundsätzen, dem ärztlichen Verhaltenskodex und der Verfassung per se.
Wie oben schon kurz angesprochen gibt es den Schlupfwinkel, das Unterbringungsgesetz anzwuenden. Dies birgt die Gefahr, dass mehr Patienten, die sich selbst oder andere gefährden, über diesen Weg einer Behandlung zugeführt werden. Die Rechte der Betroffenen wären in diesem Falle stärker und länger eingeschränkt.
Die neueren Urteile könnten auch zur Folge haben, dass die Grenzen zwischen Maßregelvollzug und Allgemeinpsychiatrie unkenntlich werden.
Auch könnten viele der Zwangsmaßnahmen durch ein verbessertes deutlich Gesprächsangebot im Sinne eines modernen Deeskalationsmanagements seitens der Behandler von vornherein verhindert werden. Zwangsmassnahmen dürfen zudem auf keinen Fall zur Gängelung und Disziplinierung von Patienten eingesetzt werden.
Die Betroffenen können sich in vielen Fällen durch eine Patientenverfügung schützen gegen bestimmte Zwangsmaßnahmen.

Die Kritiker würden es befürworten, dass Zwangsbehandlungen nicht einwilligungsfähiger Betroffener nach strenger Überprüfung der Verhältnismäßigkeit (durch wen?) erlaubt sein sollen, wenn es um stark selbstgefährdenden oder erheblich fremdgefährdenden Umstände während einer psychotischen Episode geht, solange eine Patientenverfügung nichts Gegenteiliges einfordert. Besonderen Wert legen sie auf die Gabe von Beruhigungsmitteln in besonders erregten Zuständen, die Gabe von Antipsychotika bei einer psychotischen Krise und Medikamente zur Vermeidung eines Delirs. Die prinzipiell durch einen Richter zu genehmigenden Zwangsbehandlungen dürfen nur zum Ziel haben, dass die Einwilligungsfähigkeit, also die Autonomie als Patient, des Betroffenen wiederhergestellt wird. Auf eine Genehmigung darf demnach nur dann verzichtet werden, wenn akute Gefahr droht.
Wenn es um längere Maßnahmen geht, dann sollte darüber eine noch zu installierende ethische Kommission entscheiden.

Es ist also klar, worauf es hinausläuft: Zwangsmedikation als Bestandteil einer modernen Therapie kann nur die Ultima Ratio sein, das letzte anzuwendende Mittel. Das Behandlungsteam sollte sich besser mit dem Patienten zusammenschließen und mit ihm zusammen einen Kompromiss erzielen in Bezug auf die zu wählende Psychotherapie und Pharmakotherapie. Wenn der Patient durch eine akute Störung jedoch in seiner Autonomie eingeschränkt ist, dann sollte die Behandlung zum Ziel haben, seine tatsächlichen Zielsetzungen auch umzusetzen – auch wenn dies länger dauern sollte. In diesem Falle wäre auch eine längerfristige Zwangsmaßnahme vertretbar.

Quellen:

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