Die Patientenverfügung

Die Patientenverfügung
Die Selbstbestimmung von Erkrankten hat in den vergangenen Jahrzehnten immer stärker an Gewicht bekommen. Jede Behandlungsmaßnahme bedarf inzwischen der ausdrücklichen Zustimmung des Behandelten oder aber im Falle von dessen Unmündigkeit oder Nichteinwilligungsfähigkeit die Einwilligung seines Vertreters. Allein im Falle eines akuten Notfalls, und dann auch nur, wenn der Arzt weder den Patienten noch seinen Vertreter fragen kann, darf er ihn ohne Zustimmung behandeln.

Psychiatriebetroffene waren bislang die einzigen Menschen in den rechtsstaatlichen Demokratien, welche der Freiheit beraubt werden konnten, ohne dass sie eine Straftat auf sich geladen haben, und die auch gegen ihren Willen behandelt werden konnten. Das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts des deutschen Bundestags hat jedoch die Patientenverfügung zum 1. September 2009 im Betreuungsrecht (BGB § 1901a) verankert. Das Gesetz stellt klar, dass die Menschen jetzt wirklich in jeder Phase ihres Lebens selbst entscheiden können, ob und wie sie von Ärzten behandelt werden möchten, auch im besonderen Falle der möglichen Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus. Nicht mehr das Wohl des Patienten ist nun oberstes Gebot, sondern sein Wille.

Für die meisten ist es eine beunruhigende Vorstellung wegen eines Unfalls oder einer Erkrankung nicht mehr über sich selbst und sein Leben urteilen und entscheiden zu können. Eine Patientenverfügung gestattet es, für solche widrigen Situationen vorzusorgen und in gesunden Tagen festzuhalten, dass man bestimmte Maßnahmen von Seiten der Ärzte nicht wünscht. Der Arzt ist dann imstande, leichter schwierige Entscheidungen zu fällen und Angehörige werden entlastet, da sie nicht um die Frage ringen müssen: «Was hätte der oder die Erkrankte in dieser Situation wohl gewollt?»
In einer Patientenverfügung verfügt ein einwilligungsfähiger Volljähriger also im Voraus für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit, ob er in bestimmte Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt, die zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehen.

Verbindlich ist der Wille
Wir alle können von heute auf morgen durch Unfall oder Krankheit in eine Situation geraten, in der wir nicht mehr entscheidungsfähig sind. In diesem Falle muss ein Vertreter die Entscheidung treffen, ob eine ärztliche Maßnahme nun angewendet werden soll oder aber nicht.

Die Vertretung
Die Vertretung kann dabei ein Bevollmächtigter übernehmen, also eine Person, welche vom Patienten selbst dazu beauftragt ist. Auf der anderen Seite kann die Vertretung jemand übernehmen, der vom Betreuungsgericht als Betreuer eingesetzt wurde. Dieser Vertreter muss „dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung [..] verschaffen“ (§ 1901a Abs. 1 BGB), er hat sich also dann bei der Entscheidung am (mutmaßlichen) Willen oder Wohl des Patienten zu orientieren.

Ermittlung des Willens
Der Vertreter ermittelt nun den Willen eines Patienten, indem er zunächst überprüft, ob eine Patientenverfügung vorliegt. Falls diese auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen zutrifft, dann hat der Vertreter dafür zu sorgen, dass die Festlegungen des Betroffenen auch umgesetzt werden.
Falls jedoch keine Patientenverfügung vorliegt oder diese nicht für die aktuelle Situation zutrifft, dann hat sich der Vertreter nach dem mutmaßlichen Patientenwillen zu richten. Dieser ergibt sich regelmäßig aus früheren mündlichen oder schriftlichen Äußerungen, den Wertevorstellungen des Patienten und dessen ethischen oder religiösen Anschauungen. Sofern genug Zeit bleibt, sollen bei der Feststellung des Patientenwillens nahe Angehörige und Vertrauenspersonen hinzugezogen werden (§ 1901b Abs. 2 BGB).

Die Patientenverfügung
Viele Jahre sind vergangen voller kontroverse Diskussionen und verschiedener Gerichtsurteile. Am 18. Juni 2009 hat der deutsche Bundestag schließlich das Betreuungsrecht verändert und die gesetzliche Regelung zur Patientenverfügung beschlossen. Demzufolge handelt es sich bei einer Patientenverfügung um eine freiwillige schriftliche Erklärung eines Volljährigen für den eventuellen zukünftigen Fall, dass er nicht mehr einwilligungsfähig ist. Der Unterzeichner bestimmt für diese Situation, ob er in bestimmte medizinische Untersuchungen, Behandlungen oder Eingriffe einwilligt oder diese untersagt (§1901a Abs. 1 BGB). Dabei ist die Reichweite der Patientenverfügung nicht eingeschränkt : Sie kann also unabhängig von der Art oder dem Fortschritt einer Erkrankung gemacht werden (§1901a Abs. 3 BGB).
Patientenverfügungen sind nun sehr verbindlich geworden für die behandelnden Ärzte sowie für die Vertreter.

Abgrenzung zu Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung
Drei Instrumente stehen zur Verfügung, um in gesunden Tagen im Sinne der Selbstbestimmung schriftliche Willenserklärungen für den Fall einer späteren Einwilligungsunfähigkeit abgeben zu können:
Mittels der Patientenverfügung, auch Patiententestament genannt, äußert man sich zu seinen Wünschen bezüglich medizinischer Behandlung oder Nichtbehandlung oder Behandlungsbegrenzung angesichts einer aussichtslosen Erkrankung, insbesondere in der letzten Lebensphase.
In der Betreuungsverfügung benennen wir eine Person des eigenen Vertrauens, die für den Fall, dass eine Betreuung notwendig werden sollte, vom Vormundschaftsgericht bestellt werden soll.
Bei der Vorsorgevollmacht wird der Bevollmächtigte für den Fall, dass der Vollmachtgeber seine Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann, ermächtigt, ihn in allen Angelegenheiten zu vertreten, auf die der Vollmachtgeber die Vollmacht erstreckt hat, wie in Angelegenheiten der Gesundheitssorge und der Pflege, aber auch in Aufenthalts- und Wohnungsangelegenheiten, in der Vermögenssorge, in Behördenangelegenheiten oder vielem mehr.

Rechtliche Verbindlichkeit
Für den Vertreter ist die Patientenverfügung unmittelbar verbindlich (§ 1901a BGB). Die Verbindlichkeit gilt unabhängig von der Art oder dem Stadium der Erkrankung des Betreuten. Der Vertreter hat dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen Ausdruck und Geltung zu verschaffen, wenn die Festlegungen in der Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Dies ist vom Vertreter zu überprüfen.
Ein in einer Patientenverfügung zum Ausdruck kommender Wille ist bindend, wenn

  • der Verfasser Festlegungen gerade für diejenige Lebens- und Behandlungssituation getroffen hat, die nun zu entscheiden ist,
  • der Wille nicht gesetzlich verboten ist,
  • der Wille in der Behandlungssituation noch aktuell ist und
  • keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Patientenverfügung durch äußeren Druck oder aufgrund eines Irrtums zustande gekommen ist.

Auch das Betreuungsgericht hat sich an dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen unter den genannten Voraussetzungen zu orientieren, falls es dazu berufen ist, die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung des Vertreters bezüglich einer lebensgefährdenden oder dem Unterlassen einer lebenserhaltenden bzw. lebensverlängernden Maßnahme zu genehmigen (nach § 1904 BGB). Die Genehmigung durch ein Betreuungsgericht ist überflüssig, falls Vertreter und behandelnder Arzt sich einig sind untereinander, dass ein Eingriff oder dessen Unterlassung oder dessen Abbruch dem Willen des Betreuten entspricht (§ 1904 Abs. 4 BGB).
Der Patientenwille ist auch für den Arzt maßgeblich. Liegt eine Patientenverfügung vor, hat der behandelnde Arzt zunächst zu prüfen, welche ärztlichen Maßnahmen in Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten angezeigt sind. Sodann haben er und der Betreuer diese Maßnahmen unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu erörtern und zu entscheiden, ob mit diesen Maßnahmen dem in der Patientenverfügung geäußerten Willen Geltung verschafft werden würde oder ob ein entgegenstehender Patientenwille eindeutig und sicher festgestellt werden kann (§ 1901b Abs 1 BGB). Dabei soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist (§ 1901b Abs. 2 BGB). .Ein Mitentscheidungsrecht haben sie nicht.
Früher galt, dass dem Willen eines Patienten, auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten, nur gefolgt werden durfte, wenn der Tod nahe bevorsteht. Diese Reichweitenbegrenzung entfällt inzwischen. Mit Wachkoma und Demenz ist regelmäßig kein nahe bevorstehendes Lebensende verbunden. Die moderne Patientenverfügung macht auch hier keine Einschränkungen. Dies ist medizinethisch sehr kritisch zu sehen. Denn damit ist rechtlich anerkannt, dass die Gesellschaft Gründe und Motive vom Leben zu lassen eines Menschen zu akzeptieren hat, auch wenn der unmittelbare Tod nicht bevorsteht. Es kann also in bestimmten Situationen auf ein Weiterleben verzichtet werden, ohne dass jemand gegen seinen Willen von Dritten daran gehindert werden darf.
Falls eine lebenserhaltende Behandlung aus ärztlicher Sicht nötig ist, dann entscheidet - wie bei jeder anderen Behandlung - der Patient nun mit seiner Einwilligung oder Nichteinwilligung darüber, ob die Behandlung vorgenommen werden darf.
Die Nichtbefolgung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein. Falls der Patient jedoch seine Tötung verlangen sollte, darf der Arzt dem Willen nicht folgen, weil er sich sonst nach § 216 Strafgesetzbuch wegen einer Tötung auf Verlangen strafbar machen würde.

Problem- und Konfliktfälle
Patientenverfügungen müssen die noch nicht eingetretenen medizinischen Situationen und ihre gewünschten Konsequenzen hinreichend konkret benennen. Wendungen etwa wie "Wenn keine Aussicht auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen Lebens besteht, möchte ich auf lebensverlängernde Maßnahmen verzichten“ sind also zwar zu beachten, doch in ihrer Bindungswirkung äußerst zweifelhaft.
Eine Patientenverfügung ist nur dann anzuwenden, wenn der Patient nicht mehr entscheidungsfähig oder einwilligungsfähig ist. Besonders bei fortschreitender Demenz oder während eines psychotischen Schubs ist es jedoch schwer, dies eindeutig festzustellen. Ist der Patient noch einwilligungsfähig, hat er selbst über die Einleitung oder Unterlassung ärztlicher Maßnahmen zu entscheiden. Er muss über das, worüber er entscheiden muss, aufgeklärt sein und es verstehen. Erst wenn sich zeigt, dass der Patient die Situation nicht mehr versteht, kommt seine Patientenverfügung zum Zuge. Im Zweifel ist ein Gutachter einzuschalten. Stehen die aktuellen Lebensäußerungen des nicht einwilligungsfähigen, dementen Patienten im Widerspruch zu den in der Patientenverfügung getroffenen Festlegungen, dann kann dies ein Anhaltspunkt dafür sein, dass der Wille in der Behandlungssituation nicht mehr aktuell ist. In diesem Falle kann die Patientenverfügung nur dann angewendet werden, wenn vom Patienten auch für diesen Fall hinreichend eindeutige Festlegungen getroffen worden sind.

Notfälle
Ein Notfall steht meist der rechtzeitigen Klärung, ob eine rechtlich wirksame Patientenverfügung vorliegt, im Wege. Deswegen werden Wiederbelebungsmaßnahmen häufig auch dann durchgeführt, wenn der Betroffene dem widersprochen hatte. Im Falle eines Widerspruchs gegen wiederbelebende Maßnahmen seitens des Patienten, ist darauf zu achten, ob er dies nur für den Fall seines Siechtums verboten hat oder ob er auch Einwände gegen notärztliche Maßnahmen bei einem Unfall oder plötzlichen Anfall erhoben hat. Sind entgegen dem in der Patientenverfügung erklärten Willen lebenserhaltende Notmaßnahmen getroffen worden, sind sie auf Wunsch des wieder entscheidungsfähigen Patienten oder im Falle seiner fortdauernden Entscheidungsunfähigkeit auf Betreiben des Betreuers und nach Genehmigung durch das Betreuungsgericht abzubrechen oder einzustellen.

Quellen

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