Recovery und evidenzbasierte Medizin

Zur Zeit geht es in der ganzen Medizin wie auch in der Psychiatrie um das brandheiße Thema »evidenzbasierte Medizin«. Evidenzbasiert bedeutet dabei, dass in der Medizin nur solche Hilfen angeboten werden sollen, von denen wiissenschaftliche Beweise vorliegen, dass sie bei einer größeren Gruppe von Menschen hilfreich sind und auch wirklich eine Wirkung zeigen. In der Diskussion steht diesbezüglich auch, ob die Krankenkassen komplementäre Therapien zahlen sollen und falls ja, dann welche davon.

Viele Menschen haben bei der Homöopathie das Gefühl, dass ihnen dadurch auch geholfen wird. Doch gelang es bislang nicht, den wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit (Evidenzbasis) zu erbringen. In der Schweiz wurde 2005 die Kostenübernahme einiger alternativer Therapien abgeschafft. Kenner und Anbieter der Homöopathie sagen dazu, dass diejenigen wissenschaftlichen Methoden, die zur Anwendung kamen, dieser Art von Therapie nicht gerecht werden. Auch in der etablierten Medizin finden wir ähnliche Fälle. Als einfaches Beispiel, warum bestimmte Therapien evidenzbasierte Resultate nicht erbringen können, diene hier nun die Forderung nach zufällig zusammengestellten Vergleichsgruppen und die Forderung, dass zum Vergleich Plazebos zum Einsatz kommen. In der Evidenzforschung werden gerade die wissenschaftlichen Studien als am überzeugensten angesehen, die zufällig zusammengewürfelten Vergleichsgruppen verschiedene Therapien anbieten, ohne dass der Untersucher und die Versuchsperson das merken. Zur Verwendung kommen könnte dabei beispielsweise ein Medikament und ein gleich aussehendes Scheinmedikament ohne Wirkstoff.

Diese Methode mag sich gut eignen für die Untersuchung von Medikamenten. Doch eignet sie sich weniger zur Untersuchung von verschiedenen Modellen der Wohnrehabilitation. Denn dort sind andere Dinge wichtig, wie etwa die subjektive Entscheidung und Vorliebe für die eine oder andere Form. Man kann dann auch nicht davon ausgehen, dass es nach denselben Kriterien beurteilt werden kann, wenn jemandem zufällig die eine oder andere Wohnform zugeteilt bekommt. Es wäre auch nicht möglich, eine Scheintherapie wie ein medikamentöses Plazebo anzubieten, und zudem wissen ja alle Bescheid darüber, was genau passiert.
Folglich wird darüber nachgedacht, welche Arten von wissenschaftlicher Evidenz zugelassen werden können, um den Kriterien von evidenzbasierter Medizin zu genügen.

Was ist Evidenz?

Es existiert zur Zeit eine klare Hierarchie von Evidenzen: Hoch im Kurs stehen - die ebenfalls methodisch sehr problematischen - Meta-Analysen, also Analysen, die mehrere
Einzelstudien beurteilen, und auch die randomisierten klinischen Studien. Das Problem hierbei ist, wie bei den Leitlinien und Konsensusstatements, die in der Hauptsache von den Forschern geprägt sind, dass sich diese Arten von Evidenz kaum dazu eignen, die Versorgungspraxis und die Planungspolitik zu beeinflussen.
Somit sprechen praktische, politische und wissenschaftliche Gründe dafür, andere Arten von Evidenz zu erlauben und neue Arten von wissenschaftlichem Erkenntnisgewinn und Konsensus zu fördern. Das sind meistens quantitative Methoden, die Untersuchungen an großen Gruppen mit statistischen Verfahren durchführen. Die Erkenntnisse lassen sich dann auf verschiedene Gruppen von Menschen anwenden. Die Evidenz besteht in diesem Falle in Wahrscheinlichkeiten für bestimmte, meist über eine Diagnose definierte Menschen und bestimmte - mehr oder minder gut definierte - Behandlungssituationen. Es ist schwer, die Ergebnisse auf den einzelnen individuellen Patienten in einem individuellen therapeutischen Setting herunterzubrechen.
Viele Profis misstrauen auch den Leitlinien und »evidenzbasierten« Regeln, die im Alltag mit seinen unterschiedlichen Kontexten und individuellen Situationen oft gänzlich unpassend erscheinen.
Die ideografischen Verfahren und qualitativen Forschungsmethoden, welche individuelle und kontextuelle Faktoren fokussieren können, werden aber in der Naturwissenschaft eher den Geisteswissenschaften zugeordnet und bekommen deshalb auch weniger Beachtung.
Inzwischen verändern sich aber die Gegegebenheiten. So bekommen die qualitativen Forschungsmethoden immer mehr an Bedeutung. Gleichzeitig liefern sie auch immer mehr Qualität. Zudem ist auch die von Betroffenen in Auftrag gegebene oder durchgeführte Forschung zumeist qualitativ oder zumindest gemischt qualitativ-quantitativ. Und dies erweitert auch den Radius der evidenzbasierten Forschung und evidenzbasierten Planung. Als Experten kommen inzwischen nicht nur medizinische Profis zum Zuge, sondern auch die Betroffenen und ihre Angehörigen. Zusätzlich bringen Manager und Ökonomen und Sozialforscher ihre Standpunkte in eine multiperspektivische Evidenzbasis (ROSE et al. 2006) für die medizinische Versorgung ein.

»Kämpft für beides!«

Als Beispiel möge Fred Frese dienen. Er ist ein Psychologen aus Ohio, USA, der selbst an Schizophrenie erkrankt ist. Frese hat schon viele erfolgreiche Forschungen getätigt und gemeinsam mit einer Forschergruppe gefordert, dass für die recoveryorientierte Praxis zwei unterschiedliche Anliegen zu beachten sind.

Auf der einen Seite kämpfen Angehörige und Profis aus der Psychiatrie für »evidenzbasierte« Interventionen. Sie setzen sich ein für die Menschen, die nicht für sich selbst sprechen können und daher besonders geschützt werden müssen vor falschen oder riskanten Hilfsangeboten.
Im Sinne des Schutzes von Konsumenten müssen den Betroffenen Angebote unterbreitet werden, deren Nutzen ausreichend wissenschaftlich nachgewiesen ist und deren Wirkungen und Nebenwirkungen objektiv an großen Patientengruppen getestet worden sind. Diese wichtige Forderung ist jedoch noch lange nicht durchgesetzt. Schließlich erhält nur ein Bruchteil der schwer psychisch erkrankten Patienten eine Behandlung, die umfassend ist und dem neuesten Stand der Wissenschaft entspricht. Zum Beispiel wissen wir inzwischen, dass störungsspezifische Psychotherapieformen, die es mittlerweile für alle psychiatrischen Diagnosen gibt, wirksam sind. Dennoch werden diese Therapien den Betroffenen nicht regelmäßig angeboten. Dasselbe lässt sich auch für spezielle Formen der Arbeitsrehabilitation und viele andere Hilfsangebote sagen. Die sich ergebende Mangelsituation ist frustrierend und man muss sich politisch dafür einsetzen, dass der aktuelle Wissensstand auch flächendeckend umgesetzt wird.

Auf der anderen Seite kämpfen ehemalige Patienten für einen Recovery-Ansatz, der sich auf Subjektivität, Autonomie und Wahlfreiheit stützt. Viele der Betroffenen, die sich von ihrer psychischen Erkrankung erholt haben, wissen, dass ihnen nicht nur die wissenschaftlich evidenzbasierte Angebote eine Hilfe waren. Nicht selten waren es ganz individuelle,
originelle Behandlungsansätze, die ihnen geholfen haben. Der einzige Beweis der Wirksamkeit dieser Ansätze besteht darin, dass sie beim Genesungsprozess einer einzelnen Person wichtig waren. Die Behandler raten manchmal von solchen originellen Heilmethoden ab, weil keine wissenschaftliche Datenbasis zur Wirksamkeit vorliegt. Dennoch bedeuten den Betroffenen gerade diese persönlichen Hilfen sehr viel.

Die Forschergruppe um Fred Frese stellt also fest, dass viele Patienten beides benötigen, nämlich evidenzbasierte Interventionen und individuelle, unübliche Lösungen. Daher sollte der weitere Weg ein gemeinsamer sein. Nämlich gemeinsam zu kämpfen und in beide Richtungen zu forschen.

Kommende Termine

Benutzeranmeldung