Recovery, Prävention und Förderung von Gesundheit


»Es handelt sich nicht um die bloße Übereinstimmung von Ursache und Wirkung, von Eingriff und Erfolg, sondern um eine verborgene Harmonie, um deren Wiedergewinnung es geht, und in der schließlich das Wunder der Rekonvaleszenz und das Geheimnis der Gesundheit liegt. Sie bedeutet Geborgenheit.«
(Hans-Georg GADAMER 1993, S. 148)

Prävention und Gesundheitsförderung

Wir registrieren in den letzten 20 Jahren ein gesteigertes Interesse und aktive Bemühungen um eine neue Konzeptualisierung von Gesundheit und innovativen Forschungsrichtungen in den Bereichen Prävention und Gesundheitsförderung. Die Gesundheits- und Sozialwissenschaften lesiten auf diesem Gebiet am meisten Arbeit. Hauptgrund für das steigende Interesse ist die Tatsache, dass die hohen Morbiditätsraten und die Chronifizierung von Krankheiten trotz erheblicher Fortschritte in der Ätiologieforschung (Lehre von den Ursachen der Erkrankungen) und in den Behandlungskonzepten im Grunde genommen gleich geblieben sind. Also ist es wichtig, die Prävention und der Gesundheitsförderung genauer zu betrachten, auch wenn sie derzeit im Vergleich zur Akutbehandlung in der allgemeinen Gesundheitsversorgung kaum Beachtung finden.

Deutschland, Österreich und die Schweiz haben inzwischen Prävention und Gesundheitsförderung als Gesundheitsleistungen gesetzlich verankert (SCHREINER-KURTEN 2003). Der 109. Deutschen Ärztetag stellte fest »Durch die Förderung der Gesundheit und gezielte Präventionsmaßnahmen lassen sich Krankheiten vermeiden, mögliche Risikofaktoren für Erkrankungen positiv beeinflussen, Erstmanifestationen von Krankheiten rechtzeitig erkennen und behandeln sowie Krankheitsverläufe stabilisieren und verbessern.« (Deutsches Ärzteblatt 2006, S. 284)

Prävention und Gesundheitsförderung verfolgen verschiedene Konzepte. Die traditionelle Prävention möchte die Ausgangsbedingungen und Risiken für Krankheiten verhindern und abzuwenden. So geht es ihr etwa um die Verhütung der Ausbreitung von Infektionskrankheiten. Wichtig ist dabei vor allem die Kenntnis pathogenetischer Faktoren, also Wissen um die Entwicklung und den Verlauf der Erkrankung auf individueller und kollektiver Ebene. Die Risikofaktoren spielen also eine zentrale Rolle. Geht es jedoch um die Förderung und Aufrechterhaltung von Gesundheit, dann verliert das traditionelle Konzept der Prävention seine Bedeutung. »Versteht man unter Prävention nicht Krankheitsverhinderung, sondern Gesundheitsförderung, so gilt es, sich vom Pathogenese-Konzept zu verabschieden (Alexa FRANKE und Michael BRODA 1993, S. l).

Das Wissen um Prävention und Behandlung von Krankheiten ist unnütz, wenn es um die Förderung von Gesundheit geht. Dies gilt auch für psychische Krankheiten (ORLEY 1998). Deshalb möchte die relativ junge Disziplin der Gesundheitsförderung salutogenetische Erkenntnisse in die Praxis umsetzen sowohl bezogen auf Individuen als auch auf soziale, kulturelle und ökonomische Bedingungen (vgl. HURRELMANN et al. 2004). Die Gesundheitsförderung hat mehr Raum für Interventionen und es werden mehr Zielgruppen angesprochen als bei der Prävention.

Früher wurden die Interventionsformen der Prävention und der Gesundheitsförderung strikt getrennt betrachtet, während heutzutage die beiden Bereiche als komplementär verstanden werden. Dabei kann je nach Situation und Zielgruppe einmal die eine und einmal die andere Interventionsform die angemessenere und erfolgversprechendere sein. Beide Bereiche versuchen auf verschiedene Art und Weise, Gesundheitsgewinn zu erzielen Dabei möchte die Prävention die Krankheitslast vermindern, indem sie sich auf die Risikofaktoren für Krankheit konzentriert. Im Vergleich möchte die Gesundheitsförderung die Ressourcen und gesunderhaltenden Schutzfaktoren stärken. (vgl. HURRELMANN et al. 2004). So kam man inzwischen beispielsweise zu dem Ergebnis, dass bei der Prävention von Suchterkrankungen sich die reine Informationsvermittlung, die auf Abschreckung beruht, als wenig effektiv herausgestellt hat. Deshalb setzen moderne Programme, etwa zur Prävention von Depression und Sucht (BÜHRINGER u. BÜHLER 2004), an zwei Polen gleichzeitig an, was mehr Erfolg verspricht:

  • die Verminderung der Risikofaktoren (z.B. Verfügbarkeit von alkoholischen Getränken oder Gruppendruck in der Peergruppe) und
  • die Stärkung von Schutzfaktoren (z. B. Lebenskompetenztraining, zu dem etwa das Ablehnen von Drogenangeboten oder verbale Auseinandersetzung in Konfliktsi-
    tuationen gehört).

Prävention und Gesundheitsförderung ergänzen sich gegenseitig. Die Sektion »Präventive Psychiatrie« der Weltgesellschaft für Psychiatrie (WPA) leitet ihr Konsenspapier zur
psychiatrischen Prävention ein mit den Worten:

»Psychische Krankheiten gehören weltweit zu den führenden Ursachen von Behinderung. Deshalb sollten Psychiater und andere Professionelle im Bereich der psychischen Gesundheit ihren vollen Einsatz leisten, um diese >Epidemie< in der Gesellschaft mit Programmen der Prävention und Gesundheitsförderung zu reduzieren. Traditionelle krankheitsorientierte Behandlung sollte sich erweitern zu einem integrativen, multidimensionalen Ansatz von psychischer Gesundheit und Krankheit. Dieser beinhaltet die Stärkung einer positiven Einstellung und die Reduzierung der vorherrschenden Skepsis bezüglich der möglichen Prävention und Behandlung.«

(LECIC-TOSEVSKI et al. 2003, S. 307)

Ziele der Förderung der allgemeinen und seelischen Gesundheit

Die Ottowa-Charter der WHO beinhaltet die zentralen Grundgedanken zur Gesundheitsförderung. Wichtig sind demnach besonders die positiven Gesundheitspotenziale und die Stärkung der vielfältigen Ressourcen, die zum einen im Individuum als auch in der Gemeinde angesiedelt sind. Gesundheit ist nicht mehr das vorrangige Lebensziel, sondern ein aktiv herzustellender wesentlicher Bestandteil des täglichen Lebens. Die Ottawa-Charter versteht unter Gesundheit mehr als nur die Abwesenheit von Krankheit; Gesundheit wird von den Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt in den Bereichen, in denen sie spielen, lernen, arbeiten und
lieben (WHO 1986).

Ein Teil der Gesundheitsförderung beschäftigt sich mit der Förderung der seelischen Gesundheit (mental health promotion). Dabei geht man davon aus, dass Interventionen, welche erst dann einsetzen, wenn eine seelische Störung besteht, häufig zu spät kommen. Auch beeinflussen die Interventionen nur Teilaspekte der Störung, wenn sie sich auf die reine Behandlung beschränkten. Deshalb ist ein grundsätzliches Umdenken in Richtung einer »ganzheitlichen, die Gesamtheit der Lebensbezüge reflektierenden
Sichtweise« (vgl. BERGER 2006 a), auf die auch das bereits vorgestellte WPA-Projekt »Eine Psychiatrie für die Person« abzielt. Berger et al. verwenden wie die Ottowa-Charter das biopsychosoziale Modell von ENGEL (1976) und das Salutogenese-Konzept von ANTONOVSKY (1979).

Zur Förderung der seelischen Gesundheit sind im Sinne der weitgefassten Definition der WHO (1999b) alle Strategien auszuschöpfen, die darauf abzielen, positive Effekte auf die
psychische Gesundheit zu haben:

  • die Förderung und Wiederentdeckung von individuellen Ressourcen, Fertigkeiten und Fähigkeiten
  • sowie Verbesserungen in der sozioökonomischen Umwelt.

Seelische Gesundheit ist demnach »ein Zustand des Wohlbefindens, in dem der Einzelne seine eigenen Fähigkeiten erkennt, mit den normalen Anforderungen des Lebens umgehen kann, produktiv arbeiten kann und in der Lage ist, einen Beitrag für seine Gemeinschaft zu leisten« (WHO 2001). Kritieker an dieser Spezialisierung der »seelischen Gesundheitsförderung« sind etwa der australische Forscher David SEEDHOUSE (2002). Den »seelischen« Bereich könne man nicht von allen anderen sozialen und körperlichen Bereichen isolieren, da sie ineinandergreifen und zusammengehören.

Nach ANDERSON und JENKINS (2003) sind die revolutionärsten Aspekte der Ottawa-Charter folgende:

  • Die medizinische Domäne ist nicht mehr in dem Konzept der Gesundheitsförderung enthalten. Die Macht der Medizin wird also an die Menschen zurückgegeben.
  • Gesundheitsförderung ist gekennzeichnet von ihren positiven Ansätzen und Inhalten statt von paternalistischen oder einschränkenden edukativen Strategien.

Die Gesundheitsförderung kann nicht nur eine von oben verordnete Intervention sein. Von Nutzen seien auch die Initiativen der Nichtregierungsorganisationen, der Gemeinden und der Menschen selbst. Die errfolgreichsten Programme sind schließlich mit den Menschen zusammen entwickelt worden, anstatt sie »von oben nach unten« (top-down)
anzulegen (Heien HERRMAN 2001). Die »stillen Stimmen und Zeichen«, Veränderungen in Gesellschaft und Kultur, die langfristig gesehen die psychische Gesundheit beeinflussen, sollten achtsam zur Kenntnis genommen und berücksichtigt werden (ANDERSON u. JENKINS 2003). Die Menschen sollen in der Gesundheitsförderung als Subjekte ihres eigenen Lebens gesehen werden; also sind Empowerment und echte Beteiligung die grundlegenden Eigenschaften aller gesundheitsfördernden Aktivitäten (RAEBURN u. ROOTMAN 1998; TONES U.TILFORD 2003).

Gesunde Städte, Gesunde Inseln, Gesundheitsfördernde Schulen und Krankenhäuser waren Initiativen, die in den 90er Jahren ins Leben gerufen worden sind. So geht es bei dem Konzept der Gesundheitsfördernden Schule um die Stärkung kommunikativer und emotionaler Kompetenzen, die Förderung von Konfliktlösungsfähigkeiten und die Vermittlung einer gewaltfreien Streitkultur (vgl. WHO, UNESCO & UNICEF 1992; Barmer Ersatzkasse 1998; BERGER 1999; PAULUS u. BRÜCKNER 2000).

Die Deklaration von Ottawa begründete ein Aktionsfeld, das von gesundheitsfördernder Politik, Umwelt und Aktionen in der Gemeinde bis hin zur Entwicklung von persönlichen Kompetenzen (life skills) und Umorientierung der Gesundheitsdienste reicht.

Europaweite Leitlinien zur seelischen Gesundheitsförderung

Europa hat derweil ein Netzwerk von Allgemeinkrankenhäusern gegründet, das sich dazu verpflichtet hat, Projekte der Gesundheitsförderung in den Kliniken umzusetzen. Hartmut BERGER (2003; 2006 a) von der deutschen Walter-Picard-Klinik in Riedstadt koordiniert die Aktivitäten und beschriebt die Eckpfeiler der spannenden Projekte: So gründen die zentralen Strategien des europaweiten Netzwerkes im Empowerment-Konzept, also in der Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten mit dem Ziel, die eigenen Ressourcen zu verstärken und zu aktiver Lebensbewältigung zu befähigen (BERGER 2006 b). Zur Umsetzung haben sich inzwischen 600 europäische Kliniken zu dem von der WHO unterstützten Netzwerk zusammengefunden (LOBNIG et al. 1999). Dabei wurde 1998 die Task Force on Health Promoting Psychiatrie Services (d.h. Arbeitsgruppe von gesundheitsfördernden psychiatrischen Diensten) gegründet, die inzwischen 100 Mitgliedsinstitutionen umfasst.

Die Arbeitsgruppe hat die »Leitlinien für die Gesundheitsförderung in psychiatrischen Diensten« veröffentlicht und zahlreiche Modelle guter Praxis der Gesundheitsförderung in der psychiatrischen Versorgung umgesetzt. Die Leitlinien umfassen acht Themenschwerpunkte. Demnach sollen gesundheitsfördernde psychiatrische Dienste

  • »den einzelnen Menschen in der Gesamtheit seiner Lebensbezüge betrachten,
  • auf einem ganzheitlichen Konzept von Gesundheit und Krankheit basieren,
  • die vorhandenen Ressourcen unterstützen und verstärken,
  • die aktive Partizipation und Verantwortlichkeit für die eigene Gesundheit von Patienten und deren Angehörigen fördern,
  • ihre Aktivitäten an menschlicher Würde, Gleichheit und Solidarität unter Berücksichtigung der spezifischen Bedürfnisse von Gruppen unterschiedlicher kultureller
    Herkunft innerhalb der Gesellschaft ausrichten,
  • ihr Handeln auf das Wohlbefinden der Patienten, ihrer Familien und der Mitarbeiter ausrichten,
  • gesunde Arbeitsbedingungen für die Mitarbeiter in psychiatrischen Diensten fördern,
  • die Gesamtheit der Gesundheitsdienste insgesamt im Blick behalten und die Kommunikation und Kooperation aller Dienste, die im Bereich seelischer Gesundheit
    und psychiatrischer Behandlung aktiv sind, fördern.«

(BERGER 2006 a)

In knapp 150 Projekten wurden diese Leitlinien bereits umgesetzt und seit 1998 in jährlich stattfindenden europäischen »Health Promoting Hospitals«-Konferenzen vorgestellt. Die von der EU finanzierte Arbeitsgruppe von gesundheitsfördernden psychiatrischen Diensten befasst sich zusammen mit anderen Projekten mit der Umsetzung von Gesundheitsförderung und Pravention seelischer Krankheiten in Europa.
In diesen Projekten entstanden die »Leitlinien zur seelischen Gesundheitsförderung und Verhütung seelischer Krankheiten« und das Grünbuch der EU (Kommission der Europäischen Gemeinschaften 2005), in dem ebenso wie in der Europäischen Erklärung und in dem Europäischen Aktionsplan der EU-Gesundheitsminister-Konferenz (WHO 2005 a; WHO 2005 b) »Strategien zur Förderung der psychischen Gesundheit in der Europäischen Union« formuliert sind. BERGER (2006 a) geht davon aus, dass die Förderung der seelischen Gesundheit und die Pravention seelischer Krankheiten von ihrem bisher eher »randständigen Dasein« befreit und zukünftig ein zentraler Bestandteil des Gesundheitswesens sein wird.

International über Europa hinausgehend gibt es inzwischen viele Kooperationen von großen internationalen Organisationen, die sich derzeit alle für das gemeinsame Ziel der Förderung der seelischen Gesundheit von Menschen in Ländern mit hohem und niedrigem Einkommen zusammenschließen. Zu nennen wären dabei

  • Worid Psychiatrie Association (WPA);
  • Worid Health Organization (WHO);
  • Worid Federation for Mental Health (WFMH).

Alle diese Organisationen betonen, dass die seelische Gesundheit u. a. von sozioökonomischen und Umweltfaktoren bestimmt wird und dass sie durch effektive Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens gestärkt werden kann. Die WPA formuliert die folgenden Ziele:

  1. Erweiterung von Wissen und Fähigkeiten, die notwendig sind, um auf dem Gebiet der seelischen Gesundheit zu arbeiten;
  2. Verbesserung der Behandlung von psychisch Erkrankten;
  3. Verhütung von psychischen Erkrankungen;
  4. Förderung der psychischen Gesundheit;
  5. Schutz der Rechte der psychisch Erkrankten

(vgl. HERRMAN et al. 2006).

Viele Projekte wurden bereits durchgeführt oder befinden sich in Planung. (HERRMAN et al., 2005).

»Es gibt keine Gesundheit ohne seelische Gesundheit«

Die Verbesserung von seelischer Gesundheit hat viel zu tun mit der Verbesserung der körperlichen Gesundheit und mit Änderungen des Verhaltens. Empirische Studien in einigen westlichen Ländern besagen, dass seelische Gesundheit und Bildung, Produktivität am Arbeitsplatz, unterstützenden Beziehungen in Familien und der Gemeinde sowie niedrigeren Kriminalitätsraten zusammenhängen (vgl. HERRMAN et al. 2003; WALKER u. ROWLING 2002). Die Gesundheitspolitiker angelsächsischer Länder gehen davon aus, dass die politische, ökonomische und öffentliche Gesundheitsebene mit der körperlichen und psychischen Gesundheit der Bürger zu tun haben. Das US-amerikanische Gesundheitsministerium unterstreicht, dass »psychische Gesundheit grundlegend für die allgemeine Gesundheit« ist (U. S. Department of Health and Human Services 1999). Die Briten gehen davon aus, dass die Förderung der psychischen Gesundheit ein breites Spektrum von gesundheitlichen und sozialen Vorteilen wie etwa "verbesserte körperliche Gesundheit, erhöhte emotionale Resilienz, stärkere soziale Integration und Partizipation sowie höhere wirtschaftliche Produktivität nach sich zieht (Department of Health, UK 2001).

Eine Gesundheitsumfrage unter 10 000 Einwohnern von New York City ergab »Es gibt keine Gesundheit ohne seelische Gesundheit« Eine schlechte allgemeine Gesundheit fand sich dreimal häufiger bei Personen, die hohem emotionalen Stress ausgesetzt waren. Erheblicher emotionaler Stress (z. B. Depression, Angst, Nervosität, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit) produziert körperliche Erkrankungen (etwa Diabetes, Übergewicht, Asthma, Bluthochdruck) und gesundheitsriskanten Verhaltensweisen (
mangelnde Bewegung, erhöhter Alkohol- und Zigarettengenuss und schlechte Ernährung) (New York City Department of Health and Mental Hygiene 2003).
Was ältere Personen angeht, haben die Thailänder herausgefunden, dass eine Wechselbeziehung zwischen körperlicher und psychischer Gesundheit besteht. Zu den täglichen gesundheitsförderlichen Aktivitäten dieser Menschen gehörten gute Ernährung und regelmäßige körperliche Übungen. Die thailändischen Untersuchten vermehrten ihr Wissen über Gesundheit und gingen religiösen Aktivitäten nach, hatten gute Beziehungen mit anderen und kontrollierten mit Sorgfalt ihre finanziellen Mittel und Ausgaben - all dies ergab dann eine hohe Lebenszufriedenheit (OTHAGANONT et al. 2002).

Soziale und Umweltfaktoren bewirken auf verschiedene Weise einen schlechten Gesundheitszustand sind vielfältig und gehen einher mit Verhaltensmechanismen und direkten physiologischen Parametern, die mit neuroendokrinen oder immunologischen Funktionen zu tun haben. Es steht inzwischen fest, dass zwischenmenschliche Beziehungen, Umwelteinflüsse und individuelle Erfahrungen einen positiven Einfluss auf biologische Prozesse und insbesondere auf Gehirnregionen, die sogar auf die Steuerung der Gene des Menschen einwirken können, ausüben können (BAUER 2004). »Sozialenergie« hat eine starke gesundheitsfördernde Wirkung von auf körperliche und psychische Prozesse (AMMON 1983). »Sozialenergie« meint den intensiven emotionalen und sozialen Austausch unter einzelnen Personen sowie innerhalb von Gruppen im therapeutischen wie nichttherapeutischen Bereich.
Die soziale Unterstützung ist eine der zentralen Ressourcen, die seit vielen Jahren im Bereich der Gesundheitsförderung erforscht werden. Menschen, die in Isolation leben, sind demnach einem erhöhten Mortalitäts- und Krankheitsrisiko ausgesetzt. So gibt es etwa einen konkreten Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung und dem Überleben eines Herzinfarkts (MOOKADAM u. ARTHUR 2004). Soziale Unterstützung fördert dann die Gesundheit, wenn sie für ein Zugehörigkeitsgefühl und für Intimität sorgt und wenn sich die Menschen dadurch kompetenter und selbstwirksamer erleben (vgl. BERKMAN 1995; HOUSE 2001).
Die Unterstützung durch soziale Netzwerke und in der Gemeinde übt dann einen protektive Einfluss auf die einzelne Person aus, wenn starkes Vertrauen und eine enge Gruppenmitgliedschaft im Spiel sind (vgl. FISHER et al. 1999).

Eine qualitativen Studie (KING et al. 2006) unter Menschen, die unter zerebraler Lähmung, Spina bifida und Aufmerksamkeitsdefizitstörung litten, untersuchte den Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung und Anpassung von chronisch kranken Personen. Die Kranken erlebten insgesamt drei verschiedene Arten von sozialer Unterstützung, die mit Selbstwahrnehmung und positiver Überzeugung der Personen zu tun hatten:

  • emotionale Unterstützung (Wertschätzung und Akzeptanz führten zur Wahrnehmung, dass man an sie glaubt, und zu Selbstwertgefühl);
  • instrumentelle Unterstützung (Anleitung und Zur-Verfügung-Stellen von Strategien führten zu Selbstwirksamkeit);
  • kognitive Unterstützung (Aufforderung, Bestätigung und neue Perspektiven führten zu einer Kohärenz im Selbstkonzept und in der Weltsicht).

Die vielen wechselseitigen Einflüsse von psychischer und körperlicher Gesundheit beschreibt auch RAPHAEL et al. (2005) in einem Kapitel des umfangreichen Buches der WHO zur Förderung der psychischen Gesundheit.

Überlappungen von Gesundheitsförderung und Recovery

Das erweiterte Verständnis von Gesundheit als »wesentlicher Bestandteil des täglichen Lebens« und die Philosophie, die Menschen als Subjekte und Akteure ihres eigenen Lebens zu betrachten, ergibt gemeinsame Verbindungslinien und Überschneidungen von Teilbereichen der Gesundheitsförderung und von Recovery.

Die gemeinsamen Verbindungslinien ergeben sich zum Beispiel bezüglich der folgenden positiv formulierten Inhalte:

  • subjektiv,
  • unterschiedliche Heilungs- und Gesundungsprozesse,
  • Hoffnung,
  • wiedererlernter Optimismus,
  • Resilienz,
  • vielfältige Selbsthilfe-Aktivitäten,
  • Bewältigungsmechanismen,
  • unterstützende soziale Beziehungen
  • und Netzwerke
  • ,

Gesundheit und Gesundungsprozesse sind demnach eine höchst subjektive Geschichte und gleichzeitig verankert im Rahmen von sozialen Netzwerken innerhalb der Gemeinde, also im Lebensalltag der Menschen. Gesundheitsförderung stellt also den Überbegriff für all diese Prozesse dar. Eine Teilaufgabe der Gesundheitsförderung ist die »Stabilisierung und Verbesserung von Krankheitsverläufen«. Dort lässt sich das Konzept der Recover sinnvoll in der innovativen Gesamtkonzeption von Gesundheit unterbringen.

Wir haben es zu tun mit zwei Definitionen von Recovery. Die »harte« Definition von Recovery ist das Ergebnis aus der klinischen Ergebnis-Forschung und beinhaltet folgende Voraussetzungent: Der Klient soll frei sein von klinischen Symptomen oder anderen damit in Verbindung stehenden Einschränkungen und der Klient soll befähigt sein, unabhängig von der Hilfe anderer zu funktionieren.
Eine »weichere« Definition von Recovery findet Anwendung seitens der Nutzerbewegung und dem Independent Living Movement in den USA stammt. Diese Definition wird vermehrt verwendet in der neueren Rehabilitationsliteratur (z.B. ANTHONY 1993). Recovery ist demnach nicht unbedingt eine Verbesserung oder Beseitigung von Symptomen oder Defiziten, sondern steht für den Lernprozess, wie der Erkrankte mit länger andauernden Einschränkungen leben und diese handhaben oder kompensieren kann und trotzdem oder darüber hinaus so aktiv und erfüllt wie möglich am Leben in der Gemeinschaft teilnimmt. Dieses Verständnis von Recovery schließt also auch diejenigen ein, welche ihre Symptome (z. B. Psychosen) oder andere krankheitsbedingte Einschränkungen noch nicht überwunden haben und sich noch mitten im Prozess von Recovery befinden (vgl. DAVIDSON et al. 2005).

Eine zweite Verbindung zwischen Gesundheitsförderung und Recovery finden wir in der Berücksichtigung von Faktoren, die die individuellen Krankheits- und Gesundungsprozesse beeinflussen. Es gibt inzwischen viele Beispiele, in denen Personen mit schweren psychischen und körperlichen Erkrankungen aufzeigen, dass die möglichen Wege und Entwicklungen vielfältig sind, die zu momentaner oder längerfristiger Stabilisierung, zu Rückschlägen, Zuwachs von oft schmerzlichen Einsichten, Zugewinn von kreativen Kräften oder einem Leben mit einer gestärkten und gereiften Identität führen können. Diese durchlebten und dokumentierten Lebensgeschichten von Menschen, die oftmals einen langen und verschlungenen Genesungsweg hinter sich haben, führten letzten Endes zum »weichen« Recovery-Konzept.

Aus der Sicht der Profis ist das Konzept der Gesundheitsförderung auch Folge der Erkenntnis, dass objektive Parameter nicht mehr ausreichen und die subjektive Perspektive notwendig ist, um Gesundheit in ihrer Komplexität und ihrem höchst spezifischen sozialen und kulturellen Kontext zu verstehen. Die Erforschung der vielfältigen persönlichen, sozialen und materiellen Ressourcen ist dabei nur eine Variante von mehreren, um zur individuellen und kollektiven Gesundheit Zugang zu erhalten.

Koexistenz von Gesundheit und Krankheit

Eine weitere Gemeinsamkeit zwischen Gesundheitsförderung und Recovery ist ein relatives und Prozessverständnis von Gesundheit und Krankheit. Es ist nicht möglich,
die beiden klar voneinander abzugrenzen und sie als voneinander getrennte Kategorien zu betrachten, wie sie etwa in der medizinischen Forschung nach definierten Parametern angewandt werden.
TOPOR zeigte in seiner differenzierten empirischen Arbeit von 2001 auf, dass es bei einer gelungenen Recovery darum geht, mit den Widersprüchen zu leben. Dabei geht es
nicht um die Vorstellung, »entweder gesund oder krank«, sondern »beides gleichzeitig« zu sein, Man kann also sowohl krank als auch gesund zur gleichen Zeit sein. Dies ist analog zum Kontinuum von Gesundheit, das der israelische Medizinsoziologe ANTONOVSKY (1987) definiert hat,. Demnach bewegt sich ein Mensch an einem bestimmten Punkt auf dem Kontinuum in Richtung mehr oder weniger ausgeprägter Gesundheit. Also ist ein Mensch nie vollständig krank und nie vollständig gesund.

Die seelische Gesundheitsförderung sieht »krank-gesund« ähnlich. Psychische Störungen und positive psychische Gesundheit stellen keine entgegengesetzten Endpunkte einer linearen Skala dar, sondern es handelt sich um zwei sich überschneidende und aufeinander bezogene Komponenten eines einzigen Konzeptes von psychischer Gesundheit (DETELS et al. 2002).

Eine weitere empirische Untersuchung (SCHMOLKE 2001) von protektiven Faktoren bei Menschen mit der Diagnose »Schizophrenie« in ihrem Lebensalltag bestätigte diese Sichtweise. Die Studie war mit völliger Unkenntnis des Recovery-Konzeptes, also zeitgleich mit zahlreichen wissenschaftlichen Arbeiten, die zu den wichtigen Erkenntnissen zu Recovery beigetragen haben. Die Befragten erlebten sich die meiste Zeit als gesund und nur dann als krank, wenn sie sich gerade in einer akuten psychotischen Krankheitsphase befanden und intensivere Behandlung benötigten. Die Teilnehmer konnten ihrem Lebensalltag auf viele individuelle Ressourcen zurückgreifen und mussten
gleichzeitig extrem stressreiche Anforderungen und krankheitsbedingte Einschränkungen handhaben. Paradoxerweise ergab es sich, dass manchmal Dinge, die im Sinne von Risikofaktoren üblicherweise als destruktiv eingestuft werden, für Einzelne eine enorm stützende und Gesundheit aufrechterhaltende Funktion (wie etwa ein alkoholkranker Partner, der mit seinen Forderungen einer antriebsgelähmten Betroffene aus ihrer Isolation heraushalf).

Thomas Bock, den Begründer des ersten Psychose-Seminars in Hamburg, kritisiert die Einteilung von Gesundheit und Krankheit in falscher und unnötiger Weise als Gegenpole im Sinne von »Gesundheit ist erstrebenswert, Krankheit zu vermeiden - um jeden Preis«. Demnach werde nämlich ein gelungenes Lebenskonzept oft mit körperlicher und seelischer Gesundheit gleichgesetzt, für Krankheit bliebe aber nur Mitleid. Eine »Gesundheit als unbedingtes Ideal« würde chronisch Kranke und Behinderte lediglich ins soziale Abseits stellen (BOCK 1992).
Anzumerken wäre, dass Anfang der 90er Jahre zu diesem dialektischen Thema ein interdisziplinärer Kongress abgehalten wurde, der sich mit der Frage »Wie gesund sind Kranke?« beschäftigt hat (LUTZ u. MARK 1995).
Protektive, gesundheitsförderliche Ressourcen und positive Gesundheit können teilweise mit schweren psychopathologischen Symptomen koexistieren. Dies zeigen uns die vielen Recovery-Lebensgeschichten. Demnach können in der klinischen Praxis in den Bereichen Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation sowohl psychopathologische Symptome und funktionale Einschränkungen einerseits und Stärken, Fähigkeiten und persönliche Anstrengungen in Richtung Recovery andererseits erfasst und aufeinander bezogen werden sollten. Interventionen und Programme der Gesundheitsförderung sollten demnach nicht isoliert von der klinischen Praxis umgesetzt werden. Anders gesagt: Ein kranker Mensch benötigt ebenso Dinge, die ihm guttun und ihn aufbauen, wie jeder andere auch. Zu dieser integrierten Sichtweise gibt es ein Spezialheft zum Thema »Gesundheitsförderung- eine integrale Komponente von effektiver klinischer Versorgung« (SCHMOLKE u. LECICTOSEVSKI 2003).

Beispiele aus der Praxis

Diagnostik

Jüan Mezzich hebt in seinem Beitrag zu Diagnostik und Gesundheitsförderung die konzeptionelle Verbindung von beiden Bereichen hervor. Mit einem integrativen Verständnis hat die Diagnostik seines Erachtens die Aufgabe, neben der standardisierten Erfassung von Psychopathologie auch die Aspekte der positiven Gesundheit des Patienten zu erfassen und neben Vorschlägen zu Behandlungen auch Vorschläge zu einer spezifischen Gesundheitsförderung zu machen (MEZZICH 2003). Das Buch beschreibt auch weitere Einzelheiten zu den Internationalen Diagnostik-Richtlinien (International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA) in einem gesonderten Kapitel (s. S. 91 ff.).

Selbsthilfegruppen

Die Extraausgabe einer Broschüre (VOGELSANGER, 1999) der Schweizer Psychiatrie-Szene zum Thema »Gesundheitsförderung und Prävention: Stiefkind Psychiatrie« benennt verschiedene Projekte, die die Gesundheit der einzelnen Menschen stärken. Die Arbeit von Selbsthilfegruppen ist ein unverzichtbarer Teil der Gesundheitsförderung. mit den folgenden positiven Auswirkungen:

  • sie heben soziale Isolation auf;
  • sie geben Orientierung;
  • sie regen zum Mitdenken und Mitreden an;
  • es werden Informationen und Wissen erarbeitet;
  • und sie vermitteln neuen Lebenssinn.

Selbsthilfegruppen z. B. zu Angst und Panikattacken, Zwängen, Sucht, Inzest- und anderen Opferschicksalen sollen dazu beitragen, dass seelischen Störungen nicht chronisch werden.

Die Menschen mit psychischen Erkrankungen hätten auch andere körperliche oder soziale Probleme, die sie bei der Wahl einer Selbsthilfegruppe in den Vordergrund stellten. Zudem sei zu vermuten, dass an Selbsthilfegruppen für körperliche Erkrankungen auch viele Menschen mit psychischen Krankheiten teilnehmen. Die Teilnehmerin an einer Selbsthilfegruppe für depressive Menschen definiert den Unterschied zwischen somatischem und psychischem Kranksein so: »Nach einem Herzinfarkt war ich einige Wochen im Spital und machte eine völlig neue Erfahrung. Ich konnte kaum glauben, wie viele Briefe, Blumen, Besuche ich da erhielt. Da war so viel Anteilnahme. Das war früher, als der Hospitalisationsgrund die Depression war, völlig anders. Es meldete sich kaum jemand und die Kontakte verliefen so verkrampft, dass ich bald lieber ganz darauf verzichtete.
Es ist schon viel einfacher, etwas >Richtiges< zu haben.« (ebd., S. 14)

Was bedeutet für mich Gesundheit?

In derselben Broschüre (VOGELSANGER, 1999) kommen in zwei verschiedenen Artikeln Menschen zu Wort darüber was für sie persönlich Gesundheit bedeute und was sie für ihre eigene Gesundheit tun würden. Aus den Antworten ergibt sich, dass sich Menschen mit oder ohne psychische Beeinträchtigungen in ihren gesundheitsfördernden Aktivitäten kaum unterscheiden.
»Gesundheit ist für mich ein weit gefasster Begriff, mit dem ich Lebensqualität, Zufriedenheit, In-der-Mitte-Leben verbinde, den Umgang mit meiner Umwelt und Freude an Begegnungen mit Menschen. Ich suche immer wieder körperbezogene Erholung, sei es mit einem Spaziergang, mit einer Feldenkraisübung, beim Turnen oder bei einem Besuch im Walt-Disney-Land mit meinem Patenkind. Aber auch ein Buch zu lesen, das mit meiner Arbeit absolut nichts zu tun hat, und genügend Schlaf tun mir gut. Es ist mir wichtig, die Leistungsanforderungen, die an mich und an meine Mitarbeiterinnen gestellt werden, kritisch zu betrachten. Wie viel ist realistisch, wo besteht die Gefahr des Burnouts? Und ich leiste mir, krank zu sein, das gehört für mich auch zur Gesundheit.« (Leitende Gesundheitspolitikerin in der Schweiz; pro mente sana 1999 a, S. 24)

»Wenn ich gerne aufstehe und meine Arbeit in Angriff nehme, wenn ich spüre, dass ich Ausstrahlung habe, wenn ich keine Schmerzen habe, keine bösen Gedanken und keinen Streit. Ich fühle mich gesund, wenn ich mich gerne bewege, meine Sinne bewusst einsetze, wenn mich die Umgebung interessiert und ich aufmerksam bin. Liebe zu geben oder zu empfangen gehört auch dazu. Wenn ich Zukunftspläne schmieden kann und mir das Leben Freude macht, wenn ich noch Platz habe in meinem Herzen, wenn ich jemandem helfen kann und wenn ich keine Geldsorgen habe, dann fühle ich mich wohl. Auch wenn mir das Schlafen und Träumen keine Angst macht, wenn ich keine schlechten Gefühle und keine Angst habe und wenn ich lachen kann. Andauernde Wut ist nicht gut für meine Gesundheit, da fühle ich mich auch muskulär wütend.« (Betroffene; pro mente sana 1999, S. 4)

Wissen - genießen - besser leben

»Wissen - genießen - besser leben«, ist der Name eines sychoedukativen Gruppenseminar für Menschen mit Psychoseerfahrung, das Michaela Amering, Ingrid Sibitz und Mitarbeiter von der Universitätsklinik für Psychiatrie in Wien entwickelt haben (AMERING et al. 2002; SIBITZ et al. 2006). Dabei geht es nicht nur um die klassischen psychoedukativen Themen, sondern auch um die Maximierung der Lebensqualität, also um die Faktoren, die jenseits der Erkrankung das Wohlbefinden stärken.
Das Seminar gliedert sich in je vier Einheiten zu jedem der zwei Schwerpunkte. Es richtet sich an Menschen, die an einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
erkrankt waren oder sind und Interesse für die Inhalte des Seminars mitbringen. Neun wöchentliche Treffen sind dabei vorgesehen.
Im Themenkreis "Wissen" können die Teilnehmer Fragen stellen zu folgenden krankheitsspezifischen Themen:

  • Wie verringere ich meine Vulnerabilität?
  • Was kann ich gegen Symptome tun?
  • Was bewirken Medikamente?
  • Wie gehe ich mit Vorurteilen und Benachteiligungen um?

Der zweite Themenschwerpunkt regt an zur Entdeckung von Aktivitäten und Bedürfnissent, die die Lebensqualität der Teilnehmer erhöhen. Dabei geht es um folgende Fragen:

  • Wie steigere ich mein Wohlbefinden?
  • Wie bleibe ich fit?
  • Wie kann ich mich mit anderen wohlfühlen?
  • Wie kann ich mein Leben aktiv gestalten und planen?

Die Moderation lernt dabei immer wieder neue Aspekte der Erkrankung kennen durch die oftmals berührenden und authentischen Schilderungen der Teilnehmer, wenn sie über ihr Erleben der Psychose erzählen. Die Schilderungen verschaffen den Moderatorinnen den nötigen Einblick, welche Vorgehensweise im Umgang mit Patienten förderlich bzw. ungünstig sind. Obendrein lernen sie in der Diskussion über die Steigerung der Lebensqualität selbst, besser zu leben. Das Prinzip »Wissen- genießen - besser leben« wird also für alle zum Lebensmotto. Die Teilnehmer schätzten den Austausch untereinander, den Seminarcharakter, die Möglichkeit, Neues zu lernen und neue Kontakte zu knüpfen sehr. Entlastend war es für sie, nicht alleine von dieser Erkrankung betroffen ist und von den anderen zu hören, wie sie damit umgehen. Nach dem Seminar beschreiben sich die Teilnehmer als »stärker, mutiger, aktiver und motivierter«. Dies kommt etwa zum Ausdruck in Aussagen wie »... und dann hat man das Gefühl, nicht so ausgeliefert zu sein. Man kann selber etwas tun - das ist auch eine sehr große psychische Stärke.« (SIBITZ U. AMERING 2003,S.31).

Schlussfolgerungen

Abschließend noch einige Gedanken zu den Überlappungen von Gesundheitsförderung, Prävention und Recovery, die sich ja von unterschiedlichen Positionen, historischen Konzepten und Praxisfeldern ableiten. Gemeinsam verwenden sie jedoch ein umfassendes ganzheitliches Gesundheitsverständnis, welches Gesundheit nicht nur als Abwesenheit von Krankheit versteht. Die einzelnen Bereiche können voneinander lernen und sich wechselseitig befruchten. Aus den Beschreibungen im Recovery-Konzept über das, was zu Heilung und zu Rekonvaleszenz von schweren psychischen Erkrankungen führt, können die Gesundheitsförderung und die Prävention eine ganze Menge lernen. Und das gilt auch entgegengesetzt: Wenn genauere Details vorliegen über die Faktoren, die die allgemeine Gesundheit des Einzelnen fördern und aufrechterhalten im Zusammenspiel mit den sozialen, kulturellen, materiellen und Umweltfaktoren, dann kann der Recovery-Bereich daraus Nutzen ziehen. Zudem können verfeinerte moderne Präventionsprogramme die kritischen Punkte, etwa Rückfallgefahren von Personen auf dem Weg zur Gesundung, in ihren Interventionen einbeziehen. Eine gelungene praktizierte Gesundheitsförderung ist die beste primäre Prävention, will sagen, der Ausbruch einer seelischen Erkrankung kann damit verhindert werden.

Es bleibt also nur zu hoffen, dass das bisher erarbeitete Wissen und der reiche Erfahrungsschatz über Recovery-Prozesse, über positive Gesundheit und deren Förderung in die tägliche klinische Praxis Eingang findet und dass sich immer mehr Kliniker für diese neuen Sichtweisen begeistern können. Der »Therapeut als Individuum« und die wichtige,
manchmal lebenswichtige Beziehung zwischen Klinikerinnen und Hilfesuchenden sind nämlich nicht zu unterschätzende Ressourcen im Gesundungsprozess.

Es gibt auch mögliche Gefahren: Wir verfügen inzwischen über einen großen Fundus an autobiografischen Berichten von (Ex-) Nutzern über ihre Krankheits- und Genesungswege. Diese lassen uns des Erlebens einer psychischen Erkrankung, zu dem wir sonst keinen Zugang erhalten, besser verstehen. Doch besteht das Risiko, dass diese autobiografischen Berichte von den Klinikern und Forschern ganz schnell übersetzt werden in ihre medizinische oder therapeutische Fachsprache, die sie sich im Laufe ihrer professionellen Sozialisierung zugelegt haben. Diese Transformation ließe jedoch vieles Wertvolle und Authentische verloren gehen. ( HATFIELD und LEFLEY 1993)

Kommende Termine

Benutzeranmeldung