Das Engagement des Weltverbandes für Psychiatrie zur Personenzentrierung

Eine Psychiatrie der Person

Der Weltverband der Psychiatrie (WPA) setzt sich zusammen aus mehr als 130 Mitgliedsstaaten aus aller Herren Länder. Die WPA hat ein neues Programm geschaffen, welches den Menschen mit seinem soziokulturellen Kontext im Mittelpunkt sieht.Neben den Krankheitsaspekten wirken nämlich auch die positiven Gesundheitsaspekte des Betroffenen und damit die Recovery-Kräfte und Resilienz. Der aktuelle Präsident der WPA, Jüan E. Mezzich war federführend bei der Entwicklung des Konzepts für das "Institutionelle Programm einer Psychiatrie für die Person: Von der klinischen Versorgung zur öffentlichen Gesundheit". Im September 2005 wurde das international besetzte Programm in Kairo vorgestellt im Rahmen einer Generalversammlung der WPA. Die Grundprinzipien und Aktivitäten des Programms sollen nun beschrieben werden (Mezzich 2005a).

Zentrales Anliegen ist dabei, dass die gesamte Person des Patienten in ihrem Kontext zum Ziel und zum Mittelpunkt von Behandlung und Gesundheitsförderung deklariert wird. Dies findet auf individueller und auf Gemeindeebene statt. Wissenschaft und Humanismus sollen dabei

  • die Aufmerksamkeit richten auf die kranken und die gesunden Aspekte der Person
  • alle wichtigen gesundheitlichen und sozialen Leistungen integrieren
  • und eine fortschrittliche Gesundheitspolitik vorantreiben

Schon in der Antike erkannten die griechischen Philosophen und Ärzte Sokrates, Platon und Hippokrates, dass es in der Medizin auf die Ganzheitlichkeit ankomme. Wenn das Ganze nicht in Ordnung ist, können die Teile davon auch nicht in Ordnung sein, meinte schon Sokrates. Diese uralte ganzheitliche Weisheit wurde inzwischen wieder aufgegriffen und schlägt sich etwa nieder in der Aussage, dass es keine Gesundheit gibt ohne seelische Gesundheit. Auch bemühen sich die Gesundheitspolitiker in aller Welt regional und international darum, dass die ganze Person mit eingebunden werden solle. So zum Beispiel die Bestrebungen der WPA, der US-amerikanischen Kommission für seelische Gesundheit und der Europäische Gesundheitsminister. (WHO 1999, US Presidential Commission on Mental Health 2003, WHO European Ministerial Conference on Mental Health 2005)

Die Person ist in Bezug auf ihren spezifischen Kontext zu verstehen. Das geht analog mit der Aussage des spanischen Philosophen Ortega y Gasset, der sagte: "Ich bin ich und meine Umstände". Man ist sich einer Meinung, dass die psychiatrische Versorgung in die allgemeinen Gesundheitsleistungen zu integrieren ist, weil viele Defizite in der Gesundheitsversorgung sowohl in den Entwicklungsländern als auch in den entwickelten Ländern vorliegen. Dabei geht es in Bezug auf die Defizite darum, dass die Bedürfnisse der realen Menschen vernachlässigt worden sind und die gesundheitlichen und sozialen Leistungen fragmentiert und unzulänglich sind. Es geht vor allem darum, ein Konzept zu entwickeln, welches zum einen die kranken als auch die gesunden Aspekte der Gesundheit sowie die biologischen, psychologischen, sozialen, kulturellen und spirituellen Rahmenbedingungen umfasst. Mit dieser Thematik haben sich schon die unterschiedlichsten Autoren beschäftigt. (Antonovski 1987, Ricoeur 1990, Sensky 1990, Cloninger 2004, Sharfstein 2005, Mezzich 2005b)

Auch die Kliniker möchten sich ganz offensichtlich den ihnen anvertrauten Patienten als ganze Personen widmen und immer mehr klinisch Tätige wollen sich nicht mehr als unpersönliche Leistungserbringer sehen (Borg und Kristiansen 2004, Cox et al. 2006).. Die Profis mühen sich immer mehr, die wissenschaftliche, humanistische und ethische Verantwortung zu übernehmen.

Spezifische Projekte

Im "Institutionellen Programm einer Psychiatrie für die Person" kommen vier Projekte zum Tragen:

  1. Konzeption
  2. Klinische Diagnostik
  3. Klinische Behandlung
  4. Public Health

Den einzelnen Projekten sind verschiedene Organe der WPA zugeordnet. Die ethischen Richtlinien der WPA kommen überall zum Tragen.

Das Programm möchte folgende Ergebnisse und Produkte schaffen:

  • Veröffentlichungen in Form von Büchern, Zeitschriften, Broschüren und CDs
  • Instrumente wie das Integrative Diagnostik-Modell
  • Manuale für die klinische Praxis
  • gesundheitspolitische Erklärungen
  • Lehrprogramme und Fortbildungsleitfaden
  • Symposien und Workshops auf Tagungen
  • ein kollaboratives Netzwerk zur Ausführung und Überprüfung der Projekte

Im konzeptuellen Projekt geht es darum, die historischen, konzeptuellen und ethischen Grundlagen einer Psychiatrie für die Person im Gegensatz zu anderen Ansätzen wie etwa einer Psychiatrie, die sich nur der psychischen Erkrankung und ihren Symptomen widmet, herauszuarbeiten.
Im Projekt zur klinischen Diagnostik übernimmt Anteile des schon laufenden Projekts über ICDS, das zum ICD-11 der WHO beiträgt und ein neues Integratives Diagnostik-Modell konzipiert, welches standardisierte und idiografische (den Einzelfall beschreibende) Aspekte miteinander verbindet. Damit kann man dann sowohl die kranken als auch die gesunden Aspekte der Gesamtgesundheit eines Menschen in Interaktion zwischen Progis, Betroffenen und Angehörigen ermitteln. Zentral ist dabei die Problematik der Komorbidität mit ihrer klinischen Komplexität, die eine personenzentrierte Behandlung mit sich bringt.
Das Projekt Klinische Behandlung widmet sich der Entwicklung von Lehrprogrammen und Fortbildungshilfen im Rahmen einer multidisziplinären klinischen Ausbildung, die kontext- und personenzentriert arbeitet. Im Fokus steht die Beziehung zwischen Therapeuten und ihren Klienten.

  • wie begegne ich dem Patienten als ganze Person? (Erforschung der Lebensgeschichte des kulturellen Kontextes und der persönlichen Werte und Ziele)
  • wie beziehe ich die Angehörigen in den diagnostischen und therapeutischen Prozess ein?
  • wie integriere ich psychopharmakologische, psychotherapeutische und soziotherapeutische ANsätze, die auf die Bedürfnisse der einzelnen Patienten zuegschnitten sind?
  • wie beziehe ich die Gesundheitsförderung ein, die ein integraler Bestandteil der klinischen Behandlung ist?
  • wie belebe ich Ausbildung und professionelle Entwicklung, um die Profis dazu zu motivieren, sich selbst als ganzheitliche Personen in der klinischen Versorgung zur Verfügung zu stellen? (etwa durch Teambesprchungen und intensive Supervision)

Das Projekt Public Health fördert Evaluierung und epidemiologische Ansätze, die die kranken und gesunden Aspekte der Gesundheit und die Gesamtheit der Person in verschiedenen Gemeinde-Settings untersuchen. Es geht dabei um die Gestaltung öffentlicher Gesundheitsinitiativen, um die psychische Gesundheit in der Bevölkerung zu fördern und darum, die Entwicklung und Durchführung von personen- und gemeindeorientierten Gesundheitseinrichtungen unter Berücksichtigung der soziokulturellen Faktoren zu unterstützen. So geht es um die psychiatrische Versorgung in der Gemeinde, neue gesellschaftliche Herausforderungen wie Katastrophen und Gewalt, die Globalisierung begleitende Prozesse und deren Folgen, die Stärkung der sozialen Bindungen der Kommunikationsfähigkeit und der positiven Gesundheit.

Durchführung des Programms

Ein international aufgestelltes Leitungskomitee hat die Koordination des gesamten Programms inne. Arbeitsgruppen erarbeiten detaillierte Protokolle der einzelnen Arbeitsschritte. Die Teilnehmer der einzelnen Projekte können wechselseitig beratende Funktionen übernehmen. Die einzelnen Glieder kommunizieren entweder elektronisch oder treffen sich auf Tagungen. Die Arbeitsgruppen setzen sich zusammen aus WPA-Sektionen, nationalen psychiatrischen Mitgliedergesellschaften der WPA, internationalen multidisziplinären Gruppen, Betroffenenorganisationen, Angehörigenorganisationen, Nichtregierungsorganisationen wie Universitäten und Verbänden, Regierungsorganisationen und übergreifenden Organisationen wie der WHO.

Finanziert werden die Arbeitstreffen, Forschungsprojekte, Evaluierungen und Vorbereitungen der Dokumente, Übersetzungen und Veröffentlichungen durch Fördergelder aus Forschungsprojekten, Stiiftungen und der Industrie.

Vorerst wurden drei Jahre als Projektdauer festgelegt, die jedoch erweiterbar sind.

Ein integratives Modell der Diagnostik

Die WPA ist in den letzten Jahren stark gewachsen und hat durch die Stärkung der Mitgliedsgesellschaften zahlreiche neue wissenschaftliche Sektionen ausgebildet. Dazu kommen auch große globale Initiativen wie das Institutionelle Programm einer Psychiatrie für die Person. Die wissenschaftliche Sektion "Klassifikation und Diagnostik" arbeitet mit der Weltgesundheitsbehörde und anderen nationalen psychiatrischen Gesellschaften zusammen und leistet einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung zukünftiger diagnostischer Systeme (Mezzich und Üstün 2002, WPA 2003, Apal 2004, Banzato et al. 2005). Die WPA arbeitet inzwischenauch mit zahlreichen Nichtregierungsorganisationen (NGO) zusammen wie der World Medical Association.
Die WPA-Sektion "Klassifikation und Diagnostik" arbeitet mit der WHO zusammen, um den ICD-11 weiter zu entwickeln. Zudem führt sie was die Entwicklung eines integrativen Diagnosemodells angeht, welches sich der Idee einer Psychiatrie für die Person verpflichtet fühlt. Dieses personenzentrierte Modell nennt Mezzich 2006 "»eine Diagnostik von der Person, durch die Person, für die Person und mit der Person«.

Darin enthalten ist schon die bisherige multiaxiale (mit verschiedenen Achsen) Klassifikation psychiatrischer Störungen und die Erfassung des idiografischen, narrativen Teils der Diagnostik. Auch soll das Modell der Problematik der Komorbidität gerecht werden, die die klinischen Zustände verkomplziert. Die dadurch entstehende Komplexität ruft nach einer patienten- und personenzentrierten klinischen Versorgung; es geht also darum, die Krankheitsaspekte und positiven Aspekte der Gesamtgesundheit eines Menschen zu erfassen und die verschiedenen Gesundheitsdienste zu integrieren.

Etwa 10 Jahre nahm die Entwicklung der Grundmodule eines solchen integrativen diagnostischen Modells in Anspruch. Die Internationalen Richtlinien für die diagnostische Erhebung (International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA) wurden in einer Sonderausgabe des British Journal of Psychiatry publiziert (WPA 2003). Darin wird ein Gesamtrahmen beschrieben, der die wesentlichen Bausteine der diagnostischen Erfassung beinhaltet. Der Therapeut kann ganz den institutionellen Rahmenbedingungen und der diagnostischen Aufgabenstellung entsprechend die inhaltlichen Schwerpunkte individuell und flexibel einsetzen.
Die Richtlinien gliedern sich dabei in

  1. wesentliche Ziele und Aufgaben der Richtlinien
  2. konzeptuelle Grundlagen: Historisch, Kulturell und Klinisch
  3. das diagnostische Interview mit dem Patienten
  4. die Einbeziehung anderer Informationsquellen wie Angehöriger, Freunde, früherer Therapeuten, Arztbriefe, Lehrer usw.
  5. die Einschätzung der Symptome und des psychischen Zustands
  6. weitere Erhebungsverfahren: psychopathologische, neuropsychologische und körperliche Aspekte
  7. weitere Erhebungsverfahren: Funktionen, sozialer Kontext, kultureller Bezugsrahmen, Lebensqualität
  8. die standardisierte multiaxiale diagnostische Formulierung inklusive der Klassifikation nach ICD, der funktionellen Einschränkungen und der Kontextfaktoren
  9. idiografische personenorientierte diagnostische Formulierung (narrativer Teil über die Entstehungsgeschichte, Ausdruck und Kontext der Störung aus der Sicht des Patienten, Aspekte der Gesundheit und der Gesundheitsförderung)
  10. Verbindung zwischen Diagnostik und klinischer Versorgung mit einem Blankovordruck
  11. Organisation der Patientenakte
  12. ein beispielhaftes Exempel in dem beide diagnostischen Formulierungen konkret beschrieben und in den Vordrucken vermerkt sind

Südamerikanische psychiatrische Gesellschaften haben die Internationalen Diagnostik-Richtlinien (IGDA) benutzt und an die lokalen und kulturellen Gegebenheiten angepasst. Die lateinamerikanischen Diagnostischen Richtlinien wurden inzwischen auf Spanisch publiziert (APAL 2004) und erfolgreich eingeführt, so dass sie sich nun im spanischsprachigen Raum verbreiten können.

Es geht beim integrativen diagnostischen Modell (wie eben auch im Gesamtprogramm) darum, die reduktionistische Vorstellung vom Patienten als Symptomträger und vom Therapeuten als distanzierten Leistungserbringer hinter sich zu lassen und und eine neuartige Begegnung zwischen realen Personen zuzulassen.

Die betroffene Autorin Helen Glover bringt es auf den Punkt:Das Wichtigste für die Genesung einer Person ist die Person selbst. Recovery kann ohne die Person nicht verwirklicht werden. Alles andere ist verhandelbar (GLOVER 2005, S. l).

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