Stigmatisierung und Diskriminierung

Heutzutage sind Stigmatisierung und Diskriminierung die Hauptschwierigkeiten, die der Behandlung, der Überwindung und dem Leben mit psychiatrischen Störungen den Weg versperren. Die Stigmatisierung lässt den Betroffenen an einer "zweiten Erkrankung" leiden (Finzen 2001). Die Stigmatisierung hält die Betroffenen davon ab, Hilfe und Behandlung in Anspruch zu nehmen. Stigmatisierung und Diskriminierung erschweren oder gar verhindern Interventionen, die die Erkrankungen heilen, das Leiden abfedern und die soziale Integration verbessern können. An der Stigmatisierung verzweifeln die Kranken und ihre Angehörigen und sie lässt die Helfer resignieren. Die Stigmatisierung ist ganz klar eines der großen Stolpersteine von Recovery.

Zum einen kann Stigmatisierung aus den Symptomen entstehen. So kommt es vor, dass wenn jemand erzählt, er höre Stimmen, dies als Anzeichen einer ernsthafte seelischen Erkrankung gedeutet wird. Die Leute entwickeln dann bisweilen die Idee, dass sie davon ausgehen, die Stimmen könnten auch für sie bedrohliche Inhalte artikulieren und sie damit durch den Stimmenhörer in Gefahr geraten. Depressionen und Minussymptomatik wiederum lassen den Betroffenen vor der Gesellschaft als jemanden mit einem charakterlichen Defekt dastehen.

Schon innerhalb der Familie akzeptieren die Angehörigen oft nicht, dass es Zeiten gibt, in denen der Betroffene zu wenig Kraft dazu hat, seine Aufgaben zu erledigen. Die scheußliche Folge solcher Fehleinschätzungen sind dann Ratschläge wie "Reiß Dich zusammen" oder "Mach einfach weiter so wie bisher". Daran lässt sich auch ablesen, wie ein bestimmtes beobachtbares Verhalten in die Stigmatisierung führen kann. Moderne Medikamente haben inzwischen Einiges ins Gute verdreht. So haben die traditionellen Neuroleptika wegen ihrer sie auszeichnenden Nebenwirkungen auf die Muskulatur von der Umwelt registrier- und beobachtbare Zeichen gesetzt, die dann mit der Krankheit in Verbindung gesetzt wurden und somit die Identifizierung erlaubten, welche dann zur Ausgrenzung führte. Doch ist schon allein das Faktum einer psychiatrischen Diagnose der Nährboden einer Stigmatisierung. Im Gegensatz etwa zur Depression spielt Insbesondere die Diagnose der Schizophrenie dabei eine unheilvolle Rolle.
Schon die Wissenschaft der Psychiatrie an sich leidet unter Diskriminierung und fühlt sich den übrigen Lehrfächern unterlegen. Die Psychiater sind größtenteils regelrecht zu bedauern, wenn man sich die Umsetzung ihres Profils in Filmen vergegenwärtigt. So treten sie entweder kriminelle Masterminds in Szene, als freundliche Versager oder aber als sexuell übergriffige Therapeuten. Auf die Psychiatrie hat also im Lauf der Zeit das Stigma ihres Klientels abgefärbt. Das Volk denkt auch auf bestimmte Art und Weise über die psychiatrische Behandlung. In diesem Falle haben die Betroffenen wiederum das Gefühl, dass das Stigma der Psychiatrie auf sie abfärbt, wenn sie sich zu einer psychiatrischen Behandlung bekennen. Insbesondere die medikamentöse Behandlung wird von der Bevölkerung als unwirksam, abhängig machend und die Welt schönfärbend gesehen. Veränderungen an diesem Bild kann man sicher nicht dadurch finden, indem man sich gegenseitig beschuldigt und mit Vorwürfen überhaupt, sondern, indem man konstruktiv versucht, gemeinsame Lösungen zu suchen.

Stigma-Forschung

Stigmaforscher untersuchen die Ansichten verschiedener gesellschaftlichen Gruppen gegenüber psychischen Erkrankungen wie etwa Demenz, Depression und Schizophrenie. Die Wissenschaftler untersuchen die Abläufe, die zur Stigmatisierung führen und die Möglichkeiten, wie diese Prozesse sich beeinflussen lassen. Dabei unterscheiden wir zwischen der gesellschaftlichen Ebene und der individuellen Ebene.
Um die individuelle Stigmatisierung und Diskriminierung zu messen, wird die soziale Distanz verwendet, die mal mal und mal weniger groß ausfallen kann. Auch untersuchen die Stigmaforscher die strukturelle Diskriminierung, indem sie die sozialen Strukturen, die gesetzlichen Regelungen und die Entscheidungen der Politiker daraufhin bewerten, ob diese die Diskriminierung vergrößern oder aber vermindern. Dann gibt es noch die Selbststigmatisierung, weil die psychisch Kranken selbstredend die Meinungen der Öffentlichkeit verinnerlicht haben. Sich von diesen Ansichten abzugrenzen und ihnen etwas entgegenzusetzen ist dringend nötig, fällt den Betroffenen aber regelmäßig recht schwer.

Typischerweise finden wir die folgenden stigmatisierenden Ansichten über seelische Krankheiten:

  • Bezogen auf die Schuld: "Die Kranken sind doch selbst schuld an ihrer Krankheit", "Die Familie ist schuld daran"
  • Bezogen auf die Prognose: "Psychische Erkrankungen nehmen einen chronischen Verlauf, haben eine schlechte Prognose und werden nur schlecht behandelt" (hier wird auch die Psychiatrie stigmatisiert)
  • Bezogen auf den Grundcharakter: "Die psychisch Kranken sind unberechenbar und gefährlich und verletzen nur die sozialen Normen."

Die oft falschen und recht negativ gefärbten Ansichten nähren sich in der Hauptsache aus den folgenden Quellen:

  • Mangel an Information: "Mir ist niemand bekannt, der psychisch erkrankt ist", "Psychiatrische Behandlungen greifen nicht bei den psychisch Kranken", "Alle Psychopharmaka machen nur süchtig"
  • Falsche Informationen aus Tageszeitungen, Film und Fernsehen: "der psychopathische Mörder", "die gespaltene Persönlichkeit"
  • Abwehrhaltung: "Mir kann das sowieso nicht passieren, dass ich psychisch erkranke", "In meiner Familie kommt so etwas gar nicht vor"

Die Unwissenheit und Bildung von Mythen belasten nicht nur die Ansichten der Gemeinbevölkerung gegenüber seelischen Erkrankungen; wir finden diese Einstellungen auch bei Ärzten anderer Fachrichtungen, bei Versicherungen, bei Lehrern und bei vielen Meinungsträgern der Gesellschaft.

Der Prozess der Stigmatisierung geht folgendermaßen vonstatten:

  1. Die Feststellung eines Unterschieds (etwa eines Symptoms)
  2. Die Vergabe eines Labels (Etikettierung mit "psychisch krank")
  3. Die Bildung eines Zusammenhangs mit in der Gesellschaft vorherrschenden negativen Stereotypen (unberechenbar und unheilbar)
  4. Erhöhung der sozialen Distanz
  5. Diskriminierung der stigmatisierten Person

(Link und Phelan 2001)

Menschen mit Vorurteilen fühlen sich durch stereotype Bilder, die in der Gesellschaft vorherrschen, bestärkt und reagieren mit Diskriminierung. (Rusch et al. 2005)

Die Analyse solcher Abläufe gestaltet sich recht schwierig. Und es fällt noch schwerer, diese Prozesse langfristig umzukehren oder ganz auszuradieren. Schon Einstein stellte ja fest, dass es leichter sei, ein Atom zu zertrümmern als ein bestehendes Vorurteil. Dennoch darf man nicht aufgeben, weil das Entfernen von Vorurteilen zwar schwer, aber nicht unmöglich ist.

Einstellungsforschung

Gerade im deutschsprachigen Raum agieren derzeit mehrere international einflussreiche Forscherteams zur Einstellungsforschung.

Die Einstellungsforschung arbeitet oft mit Fallvignetten. Dem Untersuchten wird eine kurze Geschichte vorgetragen, die eine typische schizophrene oder depressive Episode lebendig und lebensnah darstellt. Nach der Konfrontation mit der Fallgeschichte wird der Interviewte befragt nach seiner Ansicht über die Natur der geschilderten Problemstellung (Handelt es sich etwa um eine Erkrankung?), nach seinen Vermutungen bezüglich Ursache und Prognose (mit und ohne Behandlung) und nach seinen Empfehlungen, wie geholfen werden könne. Auch wird hinterfragt, welche Eigenschaften der beschriebenen Person wohl zugeschrieben werden können und welche emotionalen Reaktionen Reaktionen die geschilderte Person und ihre Geschichte wecken. Zum Abschluss wird der Interviewte befragt, welche soziale Distanz er sich zur geschilderten Person erwünscht.

Zu diesem Thema fand 2001 eine repräsentative Meinungsumfrage in Deutschland statt (Angermeyer und Matschinger 2003). 5025 Menschen wurden mit zwei Fallvignetten konfrontiert und 71 % erkannten, dass es sich um eine Episode einer schizophrenen Psychose handelte. 62 % erkannten die beschriebene depressive Episode als Erkrankung. 20 % verortet die Ursache in einem "sittenwidrigen Lebensstil" und die Hälfte der Befragten denkt an Alkohol als Grund der Erkrankung. Alkohol kam interessanterweise in den Fallvignetten überhaupt nicht vor. Vier von zehn der Befragten bezeichneten die geschilderten Personen traurigerweise als willensschwach. Knapp 40 % denken zudem an fehlende Elternliebe und starke familiäre Probleme in der Kindheit. 59 % schreiben dem Schizophrenen einen hohen Arbeitsstress zu und gar 78 % dem Depressiven. 73 % der Befragten benennen kritische Lebensereignisse beim Schizophrenen und 81 % beim Depressiven. 59 % sprechen bei der Schizophrenie von einer genetisch errerbten Krankheit und 44 % bei der Depression. 69 % sprechen von einer Erkrankung des Gehirns beim Schizophrenen und 44 % bei dem Depressiven. Gerade der letzte Punkt führt auch, wie wir später noch sehen werden, direkt in den Kreislauf von Stigmatisierung und Diskriminierung.

Die den in den Erzählungen vorkommenden Personen zugeschriebenen Eigenschaften lassen sich in drei Kategorien einreihen: Hilflosigkeit, Hilfsbedürftigkeit und Abhängigkeit sind mit 60 - 90 % die am Meisten genannten, wobei die Befragten nicht zwischen den beiden Diagnosen unterscheiden. Nur jeder fünfte Befragte traut den Depressiven zu bedrohlich, gefährlich oder unbeherrscht zu sein, während 40 % diese Eigenschaften dem Schizophrenen zuordnen.

Immens wichtig für das Thema Recovery fallen die Vermutungen zum Krankheitsverlauf aus: Es wird unterschieden zwischen dem natürlichen und dem behandelten Verlauf.

Angaben zum natürlichen Verlauf
Art Depression Schizophrenie
natürlicher Verlauf bis zur Heilung 2% 1%
Volle Erholung mit Rückfallrisiko 4% 3%
Teilweise Genesung 7% 6%
Natürlicher Verlauf besteht in einer Verschlechterung 50% 59%
Keine Kenntnis über den natürlichen Verlauf einer solchen Störung haben 11% 10%
Angaben zum behandelten Verlauf
Art Depression Schizophrenie
Volle Erholung mit Rückfallrisiko 40% 40%
Teilweise Genesung 19% 25%
Heilung 22% 16%
Keine Kenntnis über den behandelten Verlauf einer solchen Störung haben 10% 10%

Die vermuteten Angaben zum behandelten Verlauf fallen also viel optimistischer aus als zum natürlichen unbehandelten. Im Falle einer Behandlung gibt es demnach kaum Persistenz und Verschlechterung.

Auch die emotionalen Reaktionen den an Scghizophrenie oder Depression erkrankten Menschen gegenüber fallen total unterschiedlich aus. 60 % der Befragten haben Mitleid mit den Betroffenen aus beiden Störungsbildern und verspüren auch den Wunsch zu helfen. Unbehagen gegenüber den Schizophrenen besteht bei 48 % und gegenüber Depressiven bei 32 %. Auch Unsicherheit (34 % und 24 %) und Angst ( 34 % und 21 % ) sind die Gefühle, mit denen die Befragten den Betroffenen gegenübertreten würden. Empathie, also das Gefühl, sich in den anderen hineinversetzen zu können, fällt bei der Schizophrenie mit 25 % weit geringer aus als bei der Depression mit 34 %. Etwa jeder Fünfte der Befragten benennt Unverständnis, Ärger und Irritation. 30 % möchten sich im Falle einer Schizophrenie heraushalten und 23 % bei einer Depression.

Aus den Zahlen ergab sich, dass etwas mehr Angst und Mitleid und etwas weniger Ärger verspüren als Männer. Je gebildeter der Befragte, desto weniger Angst hatte er. Familiarität mit dem erkrankten Menschen verringert den Wunsch nach sozialer Distanz.
Befragte, die die Fallgeschichte des Schizophrenen als psychische Krankheit identifizierten, schätzten den Betroffenen dann ungünstiger ein. Die Idee, es könne sich um eine Gehirnerkrankung handeln, assoziieren die Befragten mit Gefährlichkeit. Diese Annahme macht wiederum Angst und erregt weniger Mitleid.
Befragte, die die Fallgeschichte des Depressiven als psychische Krankheit identifizierten, schätzten den Betroffenen dann günstig ein. Zur Anwendung kommt meistens kein biologisches, sondern ein psychosoziales Modell. Daraus resultiert mehr Mitleid, weniger Verärgerung und zeitigt keine weiteren Effekte, die negativ ausfielen.

Die Anwendung eines psychosozialen Modells reduziert also die Verärgerung und steigert das Mitleid. Das biologische Konzept wiederum führt besonders bei der Schizophrenie zu gedanklichen Verknüpfungen mit Gefährlichkeit und Unberechenbarkeit. Der biologistische Ansatz vermehrt zudem Angst und Ärger und reduziert das Mitleid.

In Bezug auf Recovery ist die Feststellung wichtig, dass Annahmen über einen negativen und ungünstigen Verlauf Ärger fördern. Die veraltete kraepelinische Idee ist bis heute wirksam und verärgert die Menschen. Sie ärgern sich also über ein Modell, dessen Aussage es ist, dass sich ohnehin nichts ändern kann.

Werfen wir einen Blick auf die große Anti-Stigma-Kampagne der WPA (Weltpsychiatrieorganisation), die zusammen mit dem pharmazeutischen Konzern Eli Lilly über Jahre hinweg veranstaltet wurde mit dem Ziel, das Stigma der Schizophrenie zu bekämpfen. In vielen erfolgreichen kleinen lokalen Projekten, an denen auch die Betroffenen und ihre Angehörigen mitwirkten, beinhaltete der erste Satz die Kernbotschaft, dass Schizophrenie eine Erkrankung des Gehirns sei. Wie weiter oben nachzulesen ist, kann ein biologisches Modell eher ungünstige Folgen zeitigen.

In Deutschland hat sich in der Zeit zwischen den großen Untersuchungen 1990 und 2001 kaum etwas an den Ergebnissen geändert. Die Annahme biologischer Ursachen bei der Schizophrenie hat ebenso wie der Wunsch nach sozialer Distanz tendenziell zugenommen (Angermeyer und Matsichinger 2005). . Bei der Depression stellen wir etwas weniger Mitleid und etwas mehr Verärgerung fest (Angermeyer und Matschinger 2004).

Die in Deutschland ermittelten Zahlen sind jedoch nicht allgemeingültig. Eine gemeinschaftliche Untersuchung der Leipziger mit Wissenschaftlern aus Russland und der Mongolei zeigt, dass auch Befragte in Novosibirsk und in Ulan Bator nachdem sie eine seelische Erkrankung ausgemacht haben, damit Hilfebedürfigkeit und Abhängigkeit assoziieren und die soziale Distanz suchen. Gefährlichkeit kam den Befragten jedoch nicht in den Sinn (Angermeyer, Buyantugs, Kenzine, Matschinger 2004). Vermutlich hat dies mit der Darstellung der Betroffenen in den Medien zu tun oder mit der Rolle der Medien überhaupt. Dies muss erst noch näher erforscht werden.

Iatrogenes Stigma

Betrachten wir nun die Messung des Wunsches nach sozialer Distanz. Die befragten Personen werden dabei befragt, ob sie sich etwa jemanden mit einer Schizophrenie als Mieter, Mitarbeiter, Nachbarn oder als Babysitter vorstellen können. Auch wird abgefragt, ob man in eine Familie mit so jemanden einheiraten würde, ihn im eigenen sozialen Kreis dulden oder als Kollegen empfehlen würde.
Nigerianische Wissenschaftler legten ihren Landsleuten denselben Fragebogen vor, mit dem in Deutschland die soziale Distanz ermittelt worden ist. (Gaebel et al. 2002) Das Ergebnis war, dass der Wunsch nach sozialer Distanz und das Gefühl, sich für einen Betroffenen schämen zu müssen, in Nigeria wesentlich ausgeprägter war als in Deutschland (Adewuy und Makanjuola 2004).
Nun könnte man versucht sein, die bessere Aufklärung in Deutschland als Begründung für das bessere Ergebnis anzuführen. Schließlich könnte man meinen, dass eine Bevölkerung, die mehr über psychischer Erkrankungen weiß, weniger zu Stigmatisierung und sozialer Distanz neigt. Doch widersprechen dieser Annahme die Zahlen, die eine Züricher Forschergruppe vorgelegt hat: Befragt wurden dabei Psychiater, die ja am meisten Wissen haben, dessen Verbreitung eigentlich Stigmatisierung und soziale Distanz reduzieren sollten. Diese Psychiater standen aufgeschlossener der Errichtung von sozialpsychiatrischen Einrichtungen in der Gemeinde gegenüber als die übrige Bevölkerung. Sie teilen aber die Sorgen der Allgemeinbevölkerung, dass die Immobilien im Umfeld solcher Einrichtungen an Wert verlieren könnten. Die Angloamerikaner bezeichnen eine solche Haltung als "nimby". Wenn die Menschen also sahen, dass sie betreutes Wohnen in der Gemeinde prima finden, dieses aber bitte nicht auf dem Nachbargrundstück sein sollte (not in my backyard). Dann stellte sich auch heraus, dass die Psychiater sich bezüglich der sozialen Distanz nicht von der übrigen Bevölkerung abheben. Die Rolle der Psychiater als Vorbild und Rollenmodell in Anti-Stigma-Kampagnen bedarf also dringend der Überarbeitung (Lauber et al. 2006). Sartorius schrieb hierzu 2002 zum iatrogenen (durch den Arzt verursachten) Stigma, dass das Iatrogene mit dem Verhalten und den Haltungen der Helfer in der Psychiatrie und allen voran bei den Psychiatern beginnt.

Psychiater sehen sich selbst Stigmatisierung und Diskriminierung ausgesetzt. Da sind die kränkenden Bilder und Mythen bezüglich des psychiatrischen Berufs von Seiten der Öffentlichkeit. Und dann werden die als dringlich angesehenen Investitionen mit dem Ziel einer besseren psychiatrischen Behandlung wenn überhaupt, dann nur sekundär behandelt. 80 % der Allgemeinheit ist ohnehin der Meinung, dass bei Krebserkrankungen keine finanziellen Mittel der Krankenversorgung eingespart werden sollte. Immerhin noch jeder Vierte von zehn möchte bei HIV und Herz-Kreislauf-Erkrankungen keine Einsparungen haben. Nur ein Viertel empfand Investitionen für Diabetes, Alzheimer und Rheuma als unabdingbar. Und nicht einmal jeder Zehnte möchte keine Einsparungen bei Schizophrenie, Depression und Alkoholerkrankungen. Diese Daten beeinflussen in der Tat die Einsparungen in der Krankenversorgung. Die Datenlage zur Forschung stellt sich ähnlich dar wie für die Krankenversorgung. Und es ist natürlich sehr kränkend für die Profis, dass ihre Arbeit in der Öffentlichkeit solch einen eher marginalen Stellenwert aufweist. (Beck et al. 2003)

Was denkt nun die Bevölkerung über die konkreten psychiatrischen Hilfsangebote? Drei von vier der untersuchten Personen empfiehlt bei Depression und Schizophrenie professionelle Hilfe. Dabei denken die meisten an eine Psychotherapie. Der Einsatz von Medikamenten sollte erst nach Scheitern der psychotherapeutischen Interventionen erfolgen. Die medikamentöse Behandlung wurde nur von jedem Zehnten empfohlen. Genauso viele Befragte empfehlen übrigens Naturheilverfahren.
Die Psychotherapie in Anlehnung an die Psychoanalyse wird als kausale Therapie angesehen. Medikamente beurteilen die als rein symptomatische Behandlung und als gefährlich, weil sie abhängig machen und die Persönlichkeit verändern können. Deshalb wird die medikamentöse Therapie auch nicht empfohlen (Riedel-Heller 2004).
Viele Anti-Stigma-Kampagnen versuchen leider wenig erfolgreich, die beschriebene Situation zu ändern und die psychiatrische Behandlung zu rehabilitieren. Die Psychiatrie ist jedoch nach wie vor den anderen medizinischen Fachrichtungen unterlegen.

Um diese Situation zu ändern, versucht die Psychiatrie nun, die Allgemeinheit und ihre Patienten dazu zu bringen, das medizinische Modell zu übernehmen. Was die Bevölkerung angeht, so zeigt sich diese ja nach wie vor uneinsichtig. Aber wie steht es um die Patienten?

Es wurde untersucht, ob die Lebensqualität im Krankenhaus weniger hoch ausfällt als außerhalb (Rössler et al. 1999). Dabei stellte sich heraus, dass nicht der Ort an sich das Entscheidende ist, sondern die soziale Unterstützung, die man bekommt. Weitere Faktoren für die Lebensqualität waren die Schwere der Erkrankung, die Bildung und die Anfälligkeit. Die Forscher stellten auch fest, dass eine kritische Haltung gegenüber den verschriebenen Medikamenten eine bessere Lebensqualität fördert. Dieses Ergebnis widerspricht nun den Anstrengungen in Therapie und Psychoedukation, um die Einstellung des Patienten den Medikamenten gegenüber zu verbessern.

Überraschend fielen auch die Zahlen aus, weil sie besagten, dass individuelle und nicht mit dem medizinischen Modell konforme (idiosynkratische) Annahmen zur eigenen Erkrankung eine höhere Lebensqualität implizieren. Das liegt wohl daran, dass sich in unserem Kulturkreis die Menschen wohlfühlen, die eine eigene Meinung haben. Zudem fällt die Lebensqualität besser aus, wenn man die Meinung der Öffentlichkeit teilt. Die Patienten gehören zu dieser Allgemeinbevölkerung und es ist natürlich der Lebensqualität zuträglicher, wenn man die kritische Haltung den Psychopharmaka und dem medizinischem Krankheitsmodell gegenüber seitens der Öffentlichkeit teilt, anstatt die Ansichten und Haltungen der Psychiatrie zu übernehmen und damit gegen den Strom zu schwimmen, anzuecken und sich damit aus dem eigenen sozialen Umfeld zu entfernen.

In Wien war zu beobachten, dass besonders Patienten nach zwei bis fünf Klinikaufenthalten den Psychopharmaka gegenüber wohlgesonnen waren. Patienten ohne oder nur mit einem stationären Aufenthalt und Patienten mit mehr als fünf Aufenthalten zeigten sich dagegen kritisch eingestellt. Daran zeigt sich, dass die Patienten die Ansicht der Öffentlichkeit, der sie angehören, teilen und den Psychopharmaka gegenüber eine kritische Haltung einnehmen. Helfen ihnen nun die Medikamente und behindern diese nicht durch Nebenwirkungen, dann steigert das die Akzeptanz den Medikamenten gegenüber. Erfüllen sich die Hoffnungen nun nicht im Laufe einer gewissen Zeit und nach mehreren stationären Aufenthalten, dann nehmen die Patienten wieder eine kritische ablehnende Haltung ein. Schätzungsweise ist es also wohl das Gesündeste, zwar die Medikamente zu nutzen, aber an seiner kritischen Haltung festzuhalten. Man könnte sich dann wohler fühlen, wenn man die allgemeine Meinung teilt, auch wenn man die Medikamente einnimmt, als wenn man sich mit den psychiatrischen Profis gegen die Meinungen der Öffentlichkeit aufstellt. Schließlich müssen die Patienten ja mit dieser Öffentlichkeit leben und nicht mit der Psychiatrie.

Erfahrungen und Erwartungen bezüglich Stigmata

Die Erfahrung von Stigmatisierungen bei psychischen Störungen ist nicht nur schmerzhaft, sondern kommt auch recht häufig vor. Meistens kommt es zu Entwertungen im direkten Kontakt mit den anderen Menschen. Diese ziehen sich zurück, vermeiden den Kontakt, oder verletzen gar direkt durch abfällige Bemerkungen über seelische Erkrankungen oder deren Behandlung. Meistens werden Menschen mit einer psychiatrischen Diagnose als weniger kompetent angesehen als sie es in Wirklichkeit sind. Dazu kommen stigmatisierende Darstellungen in den Medien. Auch berichtet jeder dritte Betroffene von Ablehnungen bei der Arbeits- und bei der Wohnungssuche. (Wahl 1999).

Weitaus schlimmer fallen dennoch die Stigma-Erfahrungen im direkten persönlichen Kontakt aus. Das liegt wohl daran, dass sich viele Betroffene gar nicht mehr darum bemühen, diverse soziale Rollen wie im Arbeitsleben oder privat als Lebenspartner wahrzunehmen, weil sie die Erwartungshaltung haben, Stigmatisierung und Diskriminierung zu erleben und deshalb auch keine Chancen mehr haben. Die meisten schizophrenen oder depressiven Patienten gehen ohnehin davon aus, auf negative Reaktionen seitens ihres Umfeldes zu treffen (Holzinger et al. 2003). Drei von vier Betroffenen denkt auch so in Sachen Jobsuche. Zwei von drei befürchten, den Kontakt mit dem Umfeld wegen der psychiatrischen Störung zu verlieren. Dabei ist es egal, ob der Patient nun an Schizophrenie oder an Depression litt, obwohl die Schizophrenen viel öfter mit den befürchteten Erfahrungen konfrontiert werden als die Depressiven. Dazu kommt, dass die Stigma-Erwartungen der Allgemeinheit die der Patienten übersteigen (Freidl et al. 2003). Nicht wenige Stigma-Erfahrungen gehen von den psychiatrischen Profis aus. Das ist besonders tragisch, weil diese Stigmatisierungen sehr häufig die Inanspruchnahme professioneller Hilfe behindern. Bei der Untersuchung von Studenten mit psychiatrischen Problemen stellte es sich heraus, dass gerade zwei Drittel der Medizinstudenten es vorzogen, keine Hilfe aufzusuchen, weil sie Stigmatisierung und Diskriminierung fürchteten (Rusch et al. 2005).

Es gibt drei Arten von Strategien, um mit stigmatisierenden Erfahrungen im sozialen Kontakt umzugehen:

  • offensiv durch Aufklärung anderer Menschen
  • defensiv durch Kontaktvermeidung
  • und defensiv durch Geheimhaltung

Üblicherweise praktizieren die Betroffenen alle drei Strategien. Jede der Strategien birgt zwar Vorteile, trägt jedoch auch Nachteile in sich. Vermeidung und Rückzug stören die soziale Integration und vermindern die soziale Unterstützung. Aufklärung und Offenlegung sind auch nur vorsichtig nutzbar, weil sie leider mehr Zurückweisungen nach sich ziehen können (Rusch et al. 2005). Wir sehen also, dass das Stigma ein großes Hindernis für Recovery darstellt.

Internalisiertes Stigma und Selbststigmatisierung

Eine schmerzhafte Folge von Stigmatisierung ist das Gefühl der Betroffenen, keine vollwertigen Mitglieder der Gesellschaft mehr zu sein. Neben den objektiven Diskriminierungen treten auch subjektive Wahrnehmungen von Abwertung und Ausgrenzung auf, welche Belastungen und ein niedrigeres Selbstwertgefühl nach sich ziehen. Diese subjektiven Erfahrungen von Stigmatisierung erschweren natürlich die bestehenden Hürden bezüglich Arbeit, Wohnen und Partnerschaft. Diese psychologischen Auswirkungen von Stigma werden als "internalisiertes Stigma" bezeichnet (Ritsher et al. 2003). Wir sprechen von Selbststigmatisierung, wenn wir die Internalisierung von stigmatisierenden Ideen sprechen. Diese zieht Selbstabwertung, Scham, Verheimlichung und sozialen Rückzug nach sich und blockiert den Genesungsprozess, also die Recovery. Die Internalisierung von Stigmata in der Gesellschaft beschädigt nachhaltig die Identität der Betroffenen (Link und Phelan 2001). So wie andere Mitglieder der Gesellschaft auch, haben die Betroffenen mit gängigen Vorurteilen zu kämpfen. Wenn sie sich outen oder durch andere die Etikettierung "psychisch krank" zugeschrieben bekommen, dann gehören sie ungewollt oder gewollt der Gruppe von Menschen an, auf die sich die Vorurteile beziehen. Der Betroffenenkreis, der das Stigma psychologisch verarbeitet, neigt auch eher dazu, sich in die übernommenen Stereotypen hineinzusteigern, sie als wirklich zutreffend für sich selbst anzusehen und demnach unter Schamgefühlen zu leiden. Solche Schamgefühle tragen nach einem psychotischen Schub ganz wesentlich dazu bei, dass der Betroffene nicht wiedergenest, sondern an fortdauernden Beeinträchtigungen leidet.

Also sollte die Selbststigmatisierung auch inhren Platz finden in der klinisch psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeit. Dabei sind Interventionen, die nicht nur eine Minderung der Krankheitssymptomatik im Auge haben, sondern auch eine Linderung des internalisierten Stigmas, besonders effizient und nachhaltiger. Die verlässliche Erfassung der Eigenstigmatisierung könnte die Kliniker dazu ermutigen, diese beiden Ziele anzustreben.
Psychoedukation konnte nachweislich bei Patienten aus dem schizophrenen Formenkreis die Symptomatik der Erkrankung reduzieren, die wahrgenommene Stigmatisierung verringern und die Bewältigungsmechanismen verstärken (Shin und Lukens 2002). Bei der Untersuchung kam die von Link entwickelte Devaluation-Discrimination-Scale (Matschinger et al. 1991) zum Einsatz. Diese Skala misst die Wahrnehmung der allgemeinen Einstellungen gegenüber den Betroffenen nach dem Motto "Was würden wohl die meisten Menschen dazu sagen?". Daneben existiert noch ein spezialisierter Fragebogen zur Messung der Selbststigmatisierung, nämlich das ISMI (Internalized Stigma Mental Illness Inventory) (Ritsher et al. 2003).

Abgefragt werden im ISMI Dinge wie

  • Ich fühle mich auf der Welt fehl am Platze, weil ich psychisch krank bin
  • Psychisch kranke Menschen neigen zur Gewalttätigkeit
  • Die Leute diskriminieren mich, weil ich ein Betroffener bin
  • Ich vermeide Menschen ohne psychischer Erkrankung, um nicht zurückgewiesen zu werden
  • Nur weil ich psychisch krank bin, behandeln mich die Leute oft herablassend oder wie ein Kind
  • Weil ich psychisch krank bin, bin ich von mir selbst enttäuscht
  • Die seelische Erkrankung hat mir das Leben verdorben
  • Die Menschen können mir ansehen, dass ich ein Betroffener bin
  • Ich besuche keine geselligen Anlässe, um mein Umfeld nicht zu kompromittieren
  • Weil ich psychisch krank bin, kann ich der Gesellschaft nicht nützlich sein
  • Weil ich psychisch krank bin benötige ich Dritte, die dann die meisten Entscheidungen für mich treffen.

Etwa jeder zweite Schizophrene ist stark beeinträchtigt durch Diskriminierung und sozialen Rückzug. Fast jeder Dritte leidet an Entfremdung und Stereotypen. Besonders die entfremdenden selbststigmatisierenden Haltungen untergraben die geistig-seelische Verfassung und die Moral in der Auflehnung gegen die schlechten Folgen der Krankheit und im Kampf um die Genesung (Ritsher und Phelan 2004). Nur jeder Vierte zeigt Anti-Stigma-Überzeugungen, also Haltungen, die sich aktiv wehren. Solche Ideen könnten sein "Menschen mit einer psychischen Erkrankung leisten einen wichtigen Beitrag für die Gesellschaft. "

Positive Wechselbeziehungen finden sich bei Stigma-Überzeugungen und depressiven Symptomen, während ein hoher Selbstwert, Empowerment und die Orientierung am Genesungsprozess negativ korrelierten. Hohe Werte im ISMI zu Beginn der Behandlung zogen eine Verschlechterung der depressiven Symptomatik und des Selbstwertes nach sich. (Ritsher und Phelan 2004). Der ISMI sagte besser als die Devaluation-Discrimination-Scale die Änderungen in der depressiven Symptomatik und im Selbstwert vorher. Da der ISMI ein valides Prüfungswerkzeug zur Messung von Selbststigmatisierung darstellt, kann nun neben der Symptomreduktion auch der Abbau von Stigmata als verifizierbares Behandlungsziel gelten.
Den Menschen muss dabei geholfen werden, aus der Selbststigmatisierungsfalle herauszukommen.

Natürlich reagieren nicht alle Betroffenen mit Selbststigmatisierung und Selbstwertverlust auf die öffentliche Stigmatisierung. Es gibt auch kämpferische und eher gleichgültige Reaktionsmuster. Patrick Corrigan entwarf ein Modell zu persönlichen Reaktionen auf die Stigmatisierung der Betroffenen (Rusch et al. 2005). Dabei stellte es sich heraus, dass es wichtig ist, ob und inwieweit sich der Betroffene mit der stigmatisierten Gruppe der psychisch Kranken identifiziert. Leute mit einem niedrigen Identifikationsgrad reagieren gelassener auf die negativen Reaktionen des Gegenübers. Fühlt sich der Betroffene jedoch der stigmatisierten Gruppe zugehörig, dann fühlt er sich auch getroffen. Dabei sind zwei Reaktionen möglich: Erachtet der Betroffene die Stigmatisierung als legitim, dann können Selbstwert und Selbstwirksamkeit Schaden erleiden. Falls der Betroffene jedoch um die fehlende Berechtigung der stigmatisierenden Haltungen und negativen Reaktionen der Umwelt weiß, dann wird er sich eher dagegen empören. Die Energie der Empörung kann genutzt werden für ein Engagement gegen Stigmatisierung und Diskriminierung. Damit ist nicht nur individuelle Ebene gemeint, sondern auch Aktivitäten in der Gesellschaft und der Politik, um die Situation zu verändern.

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