Psychiatrische Behandlung und Versorgung

Der aktuelle Status

Zwar sind die großen Reformen in der psychiatrischen Versorgung und Behandlung, die schon mehrere Jahrzehnte andauern, noch nicht abgeschlossen, doch haben Gemeindenähe und integrative Behandlungsmodelle die früher praktizierte gemeindeferne Anstaltspsychiatrie ersetzt. Immer mehr Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern übernehmen die stationäre Behandlung. Fabei beschränkt man sich in der Hauptsache auf eine Krisenintervention, die nur wenige Tage bis Wochen andauert. In den 1960ern ging es überwiegend um die Verhinderung des Anstaltssyndroms, also um die Vermeidung der negativen Folgen von Institutionalismus und Hospitalismus. Heutzutage geht es eher darum, aus gesundheitsökonomischen Gründen heraus die Anzahl der stationären Behandlungstage auf ein Minimum zu beschränken, um Kosten einzusparen. Immer noch diskutieren die Versorgungsplaner darüber, welche die Beste der Akutbehandlungen wohl sein mag und welche Rolle dabei die Betten spielen und wo diese Betten stehen sollten. Die Tagesklinik ist zudem eine gute Alternative für die Krankenhausbehandlung. Entsprechend geht es um die Rolle der Tagesklinik als Akuthilfe und um die Formen der akuten Behandlung von Patienten bei sich daheim als eine gemeindeintegrierte Akutversorgung. In vielen Bereichen der Medizin registrieren wir die klare Förderung der tagesklinischen Betreuungsmöglichkeiten. Die organisatorische Zusammenarbeit zur Nutzung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Krankenanstalten wird dabei von der Erwartung genährt, dass die tageskliinischen Plätze auch bei der Akutbehandlung von Nutzen sind und je nach dem lokalen Setting Krankenhausbetten ersetzen können.
Die Wissenschaft gibt noch keine klare Antwort auf die Frage nach der minimalen Anzahl an Krankenhausbetten in der Psychiatrie. Auch die Forschungen sind noch nicht abgeschlossen, die zu tun haben mit der Wirksamkeit, Indikation und möglichen unerwünschten Wirkungen von gemeindeintegrierten Akutversorgungsmöglichkeiten. Genauso ist es bestellt um die Frage nach der "Dosis", also die Intensität der nöigen gemeindeintegrierten Interventionen, die Hospitalisierung vermeiden können.

Wir wissen jedoch, dass die Anzahl der Aufenthalte im Krankenhaus im Leben aller Patienten zeitlich gesehen nur einen ganz kleinen Bruchteil ausmachen. Die psychiatrische Behandlung läuft derzeit im Wesentlichen in der Gemeinde ab. Dabei unterscheiden sich je nach Region das Ausmaß und die Art der Finanzierung, Organisation und Nutzung psychiatrischer Angebote. Markante Unterschiede finden sich auch im Vergleich der Länder von Europa, Australien und den USA, die weltweit betrachtet die gut entwickelten und am Besten ausgestatteten Gesundheitssysteme aufweisen.

Integrative Behandlung

Moderne Behandlungskonzepte sind integrativ und bedienen sich an einer personenzentrierten phasenspezifischen Kombination aus den Feldern

  • Pharmakotherapie
  • störungsspezifische psychotherapeutische Hilfen
  • Psychoedukation
  • sozialen Hilfen
  • Selbsthilfe
  • und Angehörigenarbeit

Alle diese Bereiche haben sich in den letzten Jahren sehr gut entwickelt und warten mit erstaunlichen Fortschritten auf. Das Wissen darum, welche Arten von Kombinationen organisatorischer Abstimmung ist gewachsen. Die meisten der psychiatrischen Störungen bedürfen der komplexen Intervention. In Folge sind ganz unterschiedliche Methoden und ganz unterschiedliche Berufsgruppen miteinander zu koordinieren. Es handelt sich um Psychiater, Psychologen, Pflegepersonen, Ergotherapeuten, Physiotheraopeuten, Sozialarbeiter, Laienhelfer und Peers. Diese müssen alle in multiprofessionalen Teams zusammenarbeiten. Die neue multiprofessionelle Zusammenarbeit fordert nun alle beteiligten Berufsgruppen ungemein. Nur mit entsprechender Expertise können die sich stellenden Aufgaben der Team- und Organisationsentwicklung erledigt werden. Aufgabenteilung und Spezialisierungen im Team richten sich dabei ganz nach den Gegebenheiten und Erfordernissen der Situation vor Ort. Erst dann können die verschiedenen Fähigkeiten der einzelnen Mitglieder des Teams genutzt werden und die nötigen Expertisen hinzugewonnen werden (Amering 2006).

Alle gemeindepsychiatrischen Teams müssen sich mit den Fragen auseinandersetzen, wie viel Allroundertum und wie viel Spezialisierung im Team (was zu Abgrenzungen im Team führt), effizient ist. Die Ausgestaltung der Teams mit Berufsgruppen und Berufsidentitäten der Mitglieder unterscheidet sich je nach Land und regionaler Tradition.

Personenzentrierung und Lebensfeldorientierung

Wir stellen eine klare Entwicklung fest, die weg von der Institutszentrierung der Betreuungsangebote geht hin zu personenzentrierten Hilfsangeboten. Der bedeutsame Unterschied ist dabei, dass sich die personenzentrierte psychiatrische Hilfe den Bedürfnissen der Patienten anzupassen hat und nicht umgekehrt. Mesitens spielen auch die Bedürfnisse der Angehörigen und anderer Menschen im nahen Umfeld der Betroffenen eine Rolle. Familie und Freunde sind nicht nur entscheidend bei der Einschätzung der Lebenssituation und psychischen Situation des Klienten und in de Hilfeplanung, sie haben oft auch eigene Bedürfnisse. Die gemeindepsychiatrischen Profis kooperieren vor Ort wie etwa bei einem Hausbesuch mit Familie, Freunden, Nachbarn usw., nutzen deren Resourcen und müssen deren Bedürfnisse in Sachen Information und Kontakt zur Selbsthilfe und Interessenvertretung beachten.

Die Ausbildung in der Gemeindepsychiatrie findet ebenfalls an den Orten statt, an denen die Behandlung psychisch kranker Menschen sich in der Hauptsache abspielt, also in der Gemeinde. Die Gemeindepsychiatrischen Profis müssen mobil und flexibel handeln können und sich sicher bewegen können in den unterschiedlichen Settings wie den Ambulanzen, den Notfalldiensten, den rehabilitiven Einrichtungen, Krankenhäusern usw. Sie müssen auch die rechtliche Seite ihres Tuns und die rechtlichen Grundlagen der Tätigkeit der anderen Berufsgruppen im multidisziplinären Team erlernen.

Die Profis müssen auch dazulernen in Bezug auf die Risikoenschätzung. Soll der Patient nun weiterhin außerhalb der Klinik behandelt werden ? Wann ist eine stationäre Aufnahme geboten? Unter welchen Umständen sollen Hausbesuche stattfinden? Die neue Rolle als Gast beim Klienten muss erst einstudiert werden, um die therapeutische Situation auch optimal auszugestalten. Man hat auch nicht nur mit dem Klienten zu tun, sondern auch mit anderen Menschen und ihren Bedürfnissen, wie etwa die Familie, die Nachbarn und andere freiwillige Helfer. Da oft die Verantwortungen, die Zuständigkeiten und der Rechtsstatus der Einrichtungen und der tätigen Einzelpersonen unklar sind, ergeben sich Spannungen. Die Arbeit in der Gemeinde wirft auch die Frage nach der Balance auf zwischen Unterstützung, Kontrolle und Vernachlässigung der zu betreuenden Person.

Die Teilnahme am Arbeitsleben übtt einen signifikanten Einfluss aus auf die Bewältigung von Alltag und Erkrankungsrisiko.Hilfsangebote, die den Wiedereinstieg in Ausbildung oder Arbeit im Auge haben, stellen einen wesentlichen Schritt dar in Richtung mehr Lebensqualität und bei der Minderung des Risikos eines Rückfalls und der Chronifizierung. Therapeuten und Klienten begrüßen diesen Schritt. Selbst gesunde Menschen trifft der Verlust des Arbeitsplatzes enorm und zieht eine schwere psychische Beeinträchtigung nach sich. Es handelt sich nicht nur um eine Bedrohung der existenziellen Situation, sondern auch Selbstwert und das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten werden in Mitleidenschaft gezogen. Auch das soziale Netzwerk, das zur Minderung der Pathologie und zur Mehrung der Lebensqualität beiträgt, und die soziale Integration haben direkt zu tun mit der Möglichkeit zu arbeiten.
Der Arbeit kommt also eine große Bedeutung zu für die erfolgreiche Behandlung und die Bewältigung psychiatrischer Erkrankungen. Due Realität liefert den Betroffenen jedoch nur wenig Anknüpfungspunkte. Die Frequenz von Ausbildungsabbrüchen und die Arbeitslosenquote fallen recht hoch aus. Zudem werden viele der jungen Betroffenen berentet. Dies impliziert wiederum eine recht ungünstige soziale Situation. Gleichzeitig stellt dies oft die einzige Möglichkeit dar, die Existenz bei eingeschränkter Arbeitsfähigkeit zu sichern. Modernere Rehabilitationssysteme lassen sich inzwischen daraufhin überprüfen, wie sie auf diese unbefriedigende Situation seitens der Betroffenen einwirken.

Dabei geht es der Arbeitsrehabilitation um zwei Punkte:

Erforscht werden die Auswirkungen zweier unterschiedlicher Zugänge. Nämlich "train and place" und "place and train". Dabei zeigt sich, dass es wohl günstiger ist, Arbeits- bzw. Ausbildungsplätze zu finden bzw. zu erhalten und die Betroffenen dort gezielt zu betreuen und zu fördern und eben nicht die Betroffenen zuerst in Einrichtungen zu trainieren und dann zu vermitteln. Somit gewinnt das Modell erst zu platzieren und dort zu trainieren (Kunze 2003).
Selbstredend macht dies Sinn im Sinne der Realitäts- und Lebensfeldorientierung. Doch kann dieses Modell nur funktionieren, wenn eine enge Zusammenarbeit zwischen dem klinischen Seltor und dem arbeits- bzw. ausbildungsrehabilitativen Bereich gewährleistet ist. Die multidisziplinären Teams benötigen also zusätzlich speziell geschulte Arbeits- und Ausbildungsberater. Diese betreuen dann nicht nur den Klienten, sondern managen die gesamte Arbeitssituation. Dabei kommt es nicht nur auf motivierte Firmenchefs an, welche die Arbeitsplätze für die kranken Mitarbeiter erhalten wollen oder aber an Arbeitsintegrationsprogrammen mitwirken, sondern auch motivierte Mitarbeiter, die ebenso immer wieder Unterstützung dabei brauchen, die Situationen zu handeln. Die Amerikaner aus den USA forschen derzeit intensiv an neuen Modellen zur Arbeitsrehabilitation. ABer auch in Europa und doert in Deutschland kommt es zur Erprobung von Modellen, die darauf abzielen, die arbeitsrelevanten Fähigkeiten in arbeitsweltähnlichen Situationen oder sogar in der realen Arbeitswelt zu erproben und zu mehren (Längle et al. 2003).

Dann fokussiert die Forschung auch die Bedeutung der kognitiven Störungen in Bezug auf die berufliche und soziale Rehabilitation. Dabei stellte sich heraus, dass die kognitiven Fertigkeiten viel zu tun haben mit den sozialen Fertigkeiten und dem Funktionieren in sozialen Rollen. Forschungsschwerpunkte sind in diesem Zusammenhang eine bessere differentialdiagnostische Abklärung bestimmter kognitiver und psychosozialer Leistungen sowie die Möglichkeiten der pharmakologischen und medikamentenfreien Einflussmöglichkeiten. (Sachs und Katschnig 2001). Zu erforschen ist jedoch noch das beste Vorgehen, um mit speziellen Maßnahmen anhaltende Erfolge zu erzielen, welche das Alltagsleben der Betroffenen nachhaltig ändern.

Auch die Ausbildung und die Arbeitssituation betreffend sind für die Schizophrenen die personenzentrierten Ansätze im realen Lebens- und Arbeitsumfeld die besten. Dabei hängen die Möglichkeiten der Integration in diesem Bereich ab von der allgemeinen Situation auf lokaler und nationaler Ebene. Dazu gehört auch die Frage, ob es sinnvoll ist, eine Integration in den ersten, zweiten oder dritten Arbeitsmarkt anzuvisieren. Des Weiteren geben die Bestimmungen zum Arbeitnehmerschutz und Antidiskriminierungsgesetze einen weiteren wesentlich Rahmen ab. Als besonders behindernd werden die gesetzlichen Bestimmungen empfunden, die den Versuch, eine Arbeit aufzunehmen, zumn Risiko für die Existenzsicherung machen. Barrieren werden auch dort aufgebaut, wo die Bestimmungen nicht individuell und flexibel genug auf Zuverdienstmöglichkeiten und Teilzeitarbeit zugeschnitten sind. Dies alles mindert natürlich die Motivation und erzeugt Ängste, die einen Arbeitsversuch zum Teil schon im Vorfeld scheitern lassen.

Auch die Ermittlung des Hilfebedarfs und zur Organisation der Hilfen erfordert die intensive Zusammenarbeit zwischen den Klinikern und Therapeuten auf der einen Seite und den Sozialarbeitern auf der anderen Seite. Im Idealfall finden sich alle Beteiligten in einem multiprofessionellen Team wieder, welches flexibel und mobil ungeachtet der Grenzen zwischen stationärem und ambulanten Bereich miteinander vernetzt ist. Für die Durchführung von individuellen Behandlungs- und Rehabilitationsplänen sind die regionalen Hilfeplankonferenzen (HPKs) wohl das wichtigste Organisationsmittel (Kunze 2003).

Unterversorgung und Fehlversorgung

Die Hauptziele der Psychiatriereform waren

  1. die Schließung der Massenanstalten
  2. die Entwicklung gemeindenaher Versorgungssysteme
  3. die Einbettung der psychiatrischen Angebote in den allgemeinen Gesundheitsbereich

Diese Ziele wurden in Westeuropa zu 30 bis 70 Prozent erreicht (Becker und Kilian 2006). Nachholbedarf ergibt sich bezüglich

  1. des Zugangs zum Arbeitsmarkt
  2. der Integration psychiatrischer Angebote in den allgemeinmedizinischen Bereich
  3. und der Unterstützung der ANgehörigen und Freunde der Betroffenen.

(Becker und Vazquez-Barquero 2001)

Insgesamt erhält nur jeder Vierte der Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen eine Behandlung, die den wissenschaftlich erwiesenen (evidenzbasierten) Vorschlägen entsprechen (Anthony et al. 2003, Seite 146). Dies hat mannigfaltige Gründe. So stehen einige der evidenzbasierten Hilfsangebote noch gar nicht zur allgemeinen Verfügung. Dazu zählen etwa psychoedukative Gruppentherapien und störungsspezifische kognitive Therapien, welche dann zur Behandlung von persistierenden psychotischen Symptomen wie Wahn, Stimmenhören und kognitiven Störungen eingesetzt werden können. Zudem sind einige Angebote gar nicht bekannt im niedergelassenen Betrieb. Deshalb wird dann nicht genügend überwiesen zu zum Beispiel der Angehörigenselbsthilfe oder zur Arbeitsassistenz. Dann scheitert die genaue Abklärung zur Behandlungsanamnese als Grundlage zur Planung einer personenzentrierten integrativen Behandlung an zeitlichen Gründen. Und last but not least fehlen in vielen Fällen ganz einfach die Ressourcen, um einen komplexen Hilfsbedarf zu erfüllen.

Momentan überwiegt noch die angebotsorientierte Arbeitsweise. So denken die Profis meistens in Kategorien wie Krankenhaus, Tagesklinik, Wohnheim und Werkstatt für behinderte Menschen und die Patienten sind dazu gezwungen, sich an die vorhandenen Einrichtungen anzupassen. Oft haben die Klienten sich an eine nach der anderen anzupassen. Heiner Kunze und die Aktion Psychisch Kranke (Schmidt-Zadel et al. 2003) üben harsche Kritik an diesem Modell der Reha-Kette. Die Reha-Kette war die Alternative zur klassischen Anstalt und stand für einen großen Fortschritt gegenüber der klassischen Anstaltspsychiatrie. Nachteilig erwies sich jedoch , dass bei jeder Änderung des Hilfebedarfs neue Anforderungen auf den Patienten zukommen. Der damit nötige Wechsel von einem "maßnahmehomogenen Kästchen" zum nächsten sind jedoch für die Betroffenen Risikofaktoren, die man ihnen nicht leichtfertig bei jedem Schritt der Verbesserung und der Verschlechterung zumuten kann. Zudem liegen viele Angebote außerhalb des Lebensfeldes der Patienten, so dass es schier unmöglich ist, das soziale Umfeld mitzubetreuen.

Diese Fragmentierung der Angebote geht einher mit der Fragmentierung der Finanzierung. Beides müßte überwunden werden, um tatsächlich die notwendigen Hilfen individuell und flexibel über einen längeren Zeitraum zum Betroffenen und seinem sozialen Umfeld zu bringen. Die Modelle, welche einen integrierten ANsatz bieten, sind im Idealfall über ein Globalbudget wie etwa das regionale Budget finanziert, in das sowohl die sozialen als auch die gesundheitlichen Leistungen einfließen, um dann nach Bedarf für die unterschiedlichen Hilfen ausgegeben zu werden.Zum Beispiel können die Investitionen im nichtstationären Bereich, die dazu führen, dass weniger Krankenhausbetten benötigt werden, Geld einsparen. Dieses eingesparte Geld können genau diese Investitionen im nichtstationären Bereich auch wieder intensiviert werden. Auf der anderen Seite bleibt sichergestellt, dass genügend Betten für den regionalen Bedarf existieren, während Angebote in der Gemeinde ausreichend ausgestattet sind.

In Schleswig-Holstein lief ab 2005 ein Modellprojekt über fünf Jahre, dessen Evaluation zeigte, wie sich die Situation nach den ersten Erfolg versprechenden Schritten entwickelte (Roick et al. 2005). Die Orientierung am tatsächlichen und stets wechselnden Hilfebedarf der Betroffenen zog nicht nur eine übergreifende Planung bezüglich der Einrichtungen und Kostenträger nach sich, sondern auch die optimalere und damit effizientere Nutzung der Ressourcen der beteiligten unterschiedlichen Berufsgruppen. Dieses vermehrte Engagement direkt im Lebensfeld des Betroffenen führte auch zu einer höheren Nutzung und Nutzbarmachung der eigenen Ressourcen der Person und die ihrer privaten und beruflichen Bezugspersonen.
Die Verbesserung der Lebensqualität hat stark damit zu tun, wie das soziale Leben der psychisch Kranken aussieht. Deshalb ist das oben Gesagte so wichtig. Die Symptome, die die Lebensqualität dann verringern, sind meistens die depressiven und die Angstsymptome. In der Hauptsache üben jedoch Quantität und Qualität der sozialen Kontakte den Haupteinfluss auf die Lebensqualität aus. Stigmatisierende soziale Interaktionenund Selbststigmatisierungen vermindern selbstredend die Lebensqualität, während Selbstvertrauen und das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten die Lebensqualität anheben. Eine Mangelversorgung hinsichtlich Beschäftigung und soziale Kontakte sind jedoch die Kennzeichen von Betreuungssituationen, die am klarsten und obendrein negativ die Lebensqualität beeinflussen (Hansson 2006).

Die Forscher untersuchten auch, wie es sich auswirkt, wenn bestimmte Betreuungsbedürfnisse abgedeckt sind oder nicht befriedigt werden. Dabei zeigte sich, dass die Mangelversorgung bestimmter Problembereiche den größten und gleichzeitig negativen Einfluss auf die Lebensqualität hat. Dass dann die Bedürfbisse aus anderen Bereichen abgedeckt werden, ändert dann kaum etwas an diesem negativen Einfluss. Folglich ist es enorm wichtig, regelmäßig festzuhalten, welche Mangelsituationen in einer bestimmten Region und in iner bestimmten Betreuungsepisode aufgetreten sind. Schätzungsweise erleiden mindestens 25 bis 50 Prozent aller Betroffenen eine solche Mangelversorgung in verschiedenen wesentlichen Bereichen.

Viele Betroffene müssen in einer finanziellen Mangelsituation leben. Die Armut ist ist eine zusätzlcihe Behinderung und "einer der grausamsten Hemmschuhe auf dem Wege zur Genesung".

Ein großes Problem stellt die Vernachlässigung der Betroffenen hinsichtlich ihrer körperlichen Gesundheit dar. Gründe gibt es dafür viele und diese reichen von persönlciher Vernachlässigung und mangelnder Hilfesuche bis zur Ignoranz der auch mit Nachdruck geäußerten Beschwerden aufgrund einer Diagnose wie etwa Depression oder Schizophrenie seitens der Profis. Die Folgen sind dramatisch und kommen unter anderem auch in einer deutlich erniedrigten Lebenserwartung zum Ausdruck. Inzwischen wird laut darüber nachgedacht, dass die psychosozialen Betreuungsangebote den körperlichen Gesundheitsbereich mitbetreuen sollen. Dazu könnten regelmäßig bestimmte Blutwerte oder andere diagnostische Befunde kontrolliert werden und eine aktivere Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachrichtungen angegangen werden.

Ebenso finden wir eine erhebliche Unterversorgung bezüglich der Hilfen für Betroffene, die Kinder oder einen einen Kinderwunsch haben. Die Forscher fanden gute Ergebnisse beim Einsatz spezialisierter Angebote zur Familienplanung, bei der Betreuung von Schwangerschaften und Geburten und bei der gezielten Unterstützung von betroffenen Eltern (Krause-Girth u. Oppenheimer 2004). Solche Angebote existieren vielerorts nicht.
Auch die Kinder von Eltern mit psychischen Erkrankungen sind vom Hilfesystem nicht abgedeckt.

Es gibt noch viele andere Unterversorgungssituationen. Aber es gibt auch Bereiche mit Überversorgung. Überversorgung steht für etwas, das nicht oder nicht mehr oder nicht mehr im früheren Ausmaß gebraucht wird. Überversorgung schluckt finanzielle Mittel und zeitigt auch negative Folgen für den Betroffenen. Am häufigsten finden wir die Überversorgung in der medikamentösen Behandlung und beim gechützten Wohnen (Wiersma 2006).

Bedauerlicherweise werden psychiatrische Hilfen oft erst zu spät aufgesucht. Dies ist die Folge des starken Stigmas, welches einer seelischen Erkrankung und Behandlung anhaftet. Inzwischen gibt es moderne Einrichtungen in Form von spezialisierten Früherkennungs- und Frühbehandlungszentren.

Neue Entwicklungen
Früherkennung und Frühbehandlung

Zwar ist noch Vieles unbekannt, doch sind dennoch aus den Bemühungen um Früherkennung und Frühbehandlung von Menschen mit psychotischen Symptomen bzw. Menschen, die ein erhöhtes Risiko haben, eine Psychose zu entwickeln, darauf spezialisierte Institutionen entwachsen. Es steht inzwischen fest, dass sich eine lange Zeit ohne Information und Behandlung negativ für den Verlauf einer Psychose auswirkt. Dennoch werden Indikation, Art, Ausmaß und Zeitpunkt der Frühbehandlung derzeit noch recht kontrovers diskutiert (Riecher-Rössler et al. 2006).

Wissenschaftlich betrachtet wirken sich die gestuften und integrativen Angebote am Besten aus. International übereinstimmend zeichnen sich Interventionen zur Frühbehandlung von psychotischen Störungen dadurch aus,dass die Angebote

  • personenorientiert
  • recoveryorientiert
  • phasenspezifisch
  • integrativ
  • und integriert

sind und die Behandlung sich auszeichnet durch

  • Vorsicht und Umsicht
  • Evaluation und Beforschung neuer Konzepte und Ideen
  • fehlende Stigmatisierung und Diskriminierung

(International Early Psychosis Association Writing Group 2005).

Dieser Konsens ist wohl deshalb so umsichtig, weil es sich um sehr junge Menschen handelt. Dennoch gibt es kontroverse Diskussionen über mögliche Schäden von früher oder zu früher Behandlung. In diesen Diskussionen geht es um Stigmatisierung, Überbetreeung, unnötige Patientenkarrieren und besonders um das Risiko spezifischer unerwünschter Wirkungen von pharmakologischen, psychoedukativen, psychologischen und soziotherapeutischen Maßnahmen. Zu denken geben sollen etwa die Zahlen, die ergeben, dass ein Zusammenhang besteht zwischen früher Krankheitseinsicht, Depression und Suizidversuchen (Crumlish et al. 2005).

Andere Spezialisierungen

Neben Früherkennung und Frühbehandlung gibt es beispielsweise Spezialisierungen für Doppeldiagnosen. Meistens spricht man von Doppeldiagnosen, wenn es um die Betreuung von Menschen geht, die zugleich an einer schweren psychischen Erkrankung und an einer Suchterkrankung oder an schädlichem Gebrauch von Drogen leiden. Sowohl die allgemeinpsychiatrischen Einrichtungen als auch die Suchtkliniken sind desmeist überfordert von dem äußerst ungünstigen Zusammenspiel der sich durch die Doppeldiagnose ergebenden Probleme. Deshalb hat es sich eingebürgert, zur Behandlung dieser "Systemsprenger" spezialisierte Teams auszubilden, die dann in der Lage sind, diese Kombination von schweren Problemen zu behandeln. Die spezialisierten Teams für Patienten, die einen hohen Betreuungsaufwand und oft eine Geschichte von Behandlungsabbrüchen und Zwangsbehandlungen haben, werden von von Assertive Outreach Teams auch im Nachhinein betreut (Amering 2002).
Auch die Borderline-Patienten bedürfen eines spezialisierten Angebots (Knuf und Tin 2006). Weitere ttherapeutische Herausforderung sind Frauen (Kraiuse-Girth und Oppenheimer 2004) und Männer, die ein spezialisiertes Angebot bennötigen; dann gibt es auch noch kultur- und lebensphasenspezifische Angebote, die derzeit entwickelt werden. Es ist dabei noch unklar, ob und in welchem Ausmaß die spezialisierten Angebote den bisher praktizierten allgemeinen Angeboten überlegen sind.
Mit Sorge lässt sich derzeit verfolgen, dass ein weiterer spezialisierter Bereich stark im Kommen ist, nämlich die forensichen Betten (Priebe 2006). Selbiges gilt im Übrigen auch für Heime, die eine Quelle der Re-Institutionalisierung sind.

Das bedürfnisangepasste Behandlungsmodell

Die skandinavischen Teams erzielen großartige Behandlungserfolge mit dem bedürfnisangepaßten Modell (Alanen 2001 und Aderhold et al. 2003). Im Großen und Ganzen geht es dabei um die Umsetzung von rascher Hilfe vor Ort, also im Lebensraum des Behandelten, wobei das soziale Netzwerk des Betroffenen von Anfang an miteinbezogen wird. Die wichtigsten Komponenten dieser erfolgreichen Behandlung sind

  • klar verantwortliche und langfristig eingesetzte Psychoseteams
  • die Möglichkeit zur langfristigen Einzelbetreeung
  • systemisch orientierte psychotherapeutische Angebote
  • große Zurückhaltung bei der Indikation und Dosierung einer medikamentösen Therapie

Oft werden gar keine oder nur niedrig dosierte Antipsychotika eingesetzt. Untersuchungen über die Rückfallraten und zum psychosozialen Funktionsniveau ergaben, dass die Werte denen der bisher eingesetzten Behandlungsmodelle überlegen sind.
Die Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle im deutschsprachigen Raum könnte es nach sich ziehen, dass auch bedürfnisangepasste Interventionen nach dem skandinavischen Modell zum Einsatz kommen.

Neue Rollen

Zu diesem Thema gibt es derzeit viele Forschungen:

  • Patienten als Experten in eigener Sache (Tyreman 2005)
  • Eigenmanagement länger dauernder Erkrankungen (Drake et al. 2000)
  • Partizipative Entscheidungsfindung (Hamann et al. 2005)
  • Partizipative Psychopharmakatherapie (Aderhold 2006)
  • Behandlungsvereinbarungen (Dietz et al. 1998)
  • Vorausverfügungen (Amering et al. 2005)
  • Trialog und Psychoseseminar (Bock et al. 2000)

Alle diese Publikationen stellen Entwicklungen dar, die eine neue Rollenverteilung zwischen Profis und Patienten darstellen. Die Patienten haben inzwischen eine aktive Konsumentenrolle in einem Dienstleistungsverhältnis übernommen (Priebe 2006). In Sachen der therapeutischen Beziehung beobachten wir die Ablösung des paternalistisch geprägten Compliance-Modells durch partizipative Modelle zur geteilten Entscheidungsfindung. Dieses Ziel zu verwirklichen bedarf natürlich neuer Fähigkeiten seitens der Profis und auch von Seiten der Betroffenen. Insbesondere dann, wenn über einen längeren Zeitraum Hilfen in Anspruch genommen werden, dann muss auch gemeinsam geplant und entschieden werden. Das gilt auch für die längerfristige medikamentöse Behandlung. Bei der Ermittlung der individuell geeigneten medikamentösen Einstellung genügt es nicht, dass nur der Behandler von den möglichen erwünschten und unerwünschten Wirkungen Kenntnis hat. Es kommt also auf eine enge Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patienten an. Zudem sind die Patienten angehalten, ihr Wissen und ihre Erfahrungen einzubringen, damit sich das rein wissenschaftlich Wissen der professionellen Helfer ergänzt um die höchst individuellen Erfahrungen des einzelnen Patienten. Dieses neue Zusammenspiel bedarf nicht nur Respekt untereinander, sondern auch der nötigen Zeit und des Einsatzes beider Parteien.

Etwa 50 Prozent der psychiatrischen Patienten nutzen das Internet und die Hälfte aller Internetnutzer sucht und findet dort gesundheitliche Informationen. Ein Drittel aller Internetbenutzer sucht dabei nach psychiatrischen Informationen. Die im Internet zu findenden Informationen sind in den meisten Fällen weniger zufriedenstellend. Zwei von drei Patienten diskutieren dann die gefundenen Informationen mit ihren Ärzten (Schrank et al. 2005). Dies bedarf zusätzlicher Zeit für Gespräche. Zu beobachten ist auch eine Art von Qualitätskontrolle für Gesundheitsinformationen im Internet. Auch andere Informations- und Entscheidungshilfen wie etwa Gesundheitsratgeber verbessern sich derzeit hinsichtlich Aktualität und Qualität. So zum Beispiel das Buch "Umgang mit Psychopharmaka. Ein Patientenratgeber" (Nils Greve, Margret Osterfeld, Barbara Diekman 2007). Dieses Büchlein befähigt die Patienten, selbstbestimmt und selbstbewusst mit ihrer Krankheit, der Behandlung und den Profis umzugehen. Um up to date zu bleiben und auch sinnvolle Empfehlungen abgeben zu können, sind die Profis gefordert, sich mit dieser Vielfalt an Materialien vertraut zu machen.

Behandlungsvereinbarungen und Krisenpläne (Henderson et al. 2004) sind höchst erfolgreich. Solche Vereinbarungen für Krisenzeiten wollen gut überlegt sein. Erst dann können sie informeirte Entscheidungen seitens der Patienten wiedergeben. Es zeigte sich, dass neutrale Personen, die wie Mediatoren dabei helfen, die Vereinbarungen auszuhandeln, eine wichtige Rolle spielen.

Selbst Patienten mit langen Geschichten von Zwangsbehandlungen und Enttäuschungen durch das psychiatrische Versorgungssystem sind oftmals dazu bereit, im Zuge von psychiatrischen Vorausverfügungen in einen Prozess einzutreten, der ihnen viel Eigenverantwortung aufbürdet. Diejenigen, die diesen Weg beschreiten, tun dies mit sehr viel Respekt und zeigen große Bereitschaft dazu, die damit verbundenen Anstrengungen auf sich zu nehmen. Die Patienten haben beim Verfassen von Vorausverfügungen meistens die Situation der Profis genau vor Augen und streben einen ausbalancierten Entwurf an, der Vieles berücksichtigt: Die wissenschaftlichen, rechtlichen und berufspolitischen Vorgaben und ihre eigenen Erfahrungen, die sie zur Vermeidung von Fehlern und Verbesserung der Behandlung beitragen. (Amering et al. 2005) Dies alles sind natürlich prima Voraussetzungen für neue Formen der Zusammenarbeit. Ob die Besorgnis vieler Patienten, dass das psychiatrische System nicht seiner neuen Rolle gewachsen sein wird, zutrifft, wird sich erst noch zeigen.

Im Trialog tauschen sich Betroffene, Angehörige und Profis auf neutralem Boden gleichberechtigt untereinander aus (Bombosch et al. 2004). Psychoseseminare und andere trialogische Gruppen leben diese neue Begegnungsform und erlauben die gleichberechtigte Kommunikation. Die letzten Jahre entstehen immer mehr solcher Angebote im deutschsprachigen Raum. Gleichzeitig werden die Betroffenen und ihre Angehörigen immer mehr einbezogen in Planung, Angebot und Evaluation psychiatrischer Angebote. Die Profis stehen vor der neuen Aufgabe, auch außerhalb therapeutischer und institutioneller Beziehungen in unterschiedlichen Gremien mit Betroffenen und ihren Familien konstruktiv zusammenzuarbeiten. Gerade im Trialog kann das neue Modell erfahren und eingeübt werden. Zudem kann der Teilnehmer dort das erfahren, was unschätzbar wertvoll ist, weil es sonst nirgends gelehrt wird.

Die Präsidentschaft der Weltpsychiatrieorganisation führt derzeit ein Programm durch zur "Psychiatrie der Person". Manche Ziele, die die "Psychiatrie für die Person" umsetzen will, wurden im Trialog schon erträumt. Das neue Programm kann richtungsweisend sein und in der Psychiatrie einen Paradigmenwechsel einläuten. (Siehe hierzu auch das nächste Kapitel)

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