Klassische Denktraditionen in der Psychiatrie

Krankheitseinsicht

Die Behandler in allen medizinischen Bereichen sind darauf auf, dass ihre Patienten die Krankheitsmodelle aus der Medizin auch akzeptieren. An dem Zuwachs der Alternativen zur Schulmedizin können wir jedoch ablesen, dass dieser Wunsch der Ärzte sich nicht bei allen Patienten festsetzt. Höchstwahrscheinlich nutzen die meisten Leute die Schulmedizin insoweit, als dass es ihrer persönlichen Kosten-Nutzen-Rechnung entspricht. Oft nutzen sie gleichzeitig auch komplementärmedizinische Angebote, erbitten für sich spirituellen Segen oder aber klopfen sie auf Holz. Es ist des Menschen Natur, sich sein ureigenstes Bild zu machen von Ursache, Bedeutung und Prognose seiner Krankheit.

Die Art, wie jemand über die Bedeutung von Symptomen denkt, kann dabei über Leben und Tod entscheiden. So kann ein Mann in den Vierzigern die Schmerzen im linken Arm bagatellisieren und denken, sie ohne medizinische Hilfe aushalten zu müssen oder aber als Vorboten eines Herzinfarktes deuten. Auch denken viele Panikpatienten zunächst, dass ihre Störung der psychiatrischen Behandlung bedarf; sie wählen anstatt dessen nur allzu oft unpassende und manchmal sogar schädliche Behandlungen aus. Natürlich führt dieses Fehlverhalten zur Verböserung der Behinderungen durch diese Störung.
Wenn sich der Patient selbst die Schuld gibt für seine Erkrankung, dann kann dies im Falle einer Querschnittslähmung positive Folgen für die Bewältigung der Behinderung zeitigen und im Fall von Brustkrebs genau das Gegenteil erzeugen. (Wüstner 2001)

Schon sehr lange forschen die Mediziner an den individuellen Erklärungsmustern ihrer Patienten und an den Versuchen, der Behandlung und dem Verlauf einen eigenen Sinn zu geben. Diese Modelle fallen je nach den eigenen Erfahrungen und dem individuellen Wertesystem ganz unterschiedlich aus. Die Forschung untersucht zudem die Gedanken der Behandelten zu der Ursache und Bedeutung der Erkrankung und deren Verlauf und Beeinflussbarkeit. Die Patienten machen sich diese Gedanken schon bevor sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen und danach verstärkt. Auf der Suche nach der besten Bewältigungsart haben die Erklärungsmodelle der Medizin je nach Patient ein verschiedenes Gewicht. So überlassen sich manche Behandelten voll und ganz der Medizin, sie suchen alternative Hilfsangebote oder aber sie schreiben der eigenen Person und ihren Behandlungsideen die größte Bedeutung zu.
Auf der Suche nach dem Grund für die Erkrankung sind viele Parameter beteiligt. Je nachdem denkt der Betroffene an eine eigene Schuld, die Umwelt oder das Schicksal. Persönlichkeit, Erfahrungen, Bildung, Familiensituation, kulturelle Normen usw. spielen dabei mit hinein.
Die Strategien zur Bewältigung ergeben sich dann aus dem jeweils gewählten Denkansatz.

Zudem sind die subjektiven Krankheitstheorien keine statischen Gebilde, sondern unterliegen im Lauf der Zeit einem Wandel.

In der Psychiatrie spielen die vielen Konzepte eine Rolle, die in integrativen psychiatrischen Settings angeboten werden (Ingeborg Schürmann, 1997). Dabei existieren ganz unterschiedliche Versorgungskulturen, die obendrein in verschiedenen Mischungsverhältnissen von den Behandlern angeboten werden:

  • in der Fürsorge-Kultur kommt es wegen der wohlgemeinten Hilfe und Bevormundung zur Beschneidung der Autonomie der Nutzer
  • in der expertenorientierten Behandlungskultur wird Complience seintens des Patieneten erwartet. Dabei gehen die psychotherapeutische und biomedizinische Behandlungen von sich widersprechenden Krankheitsmodellen aus:
  • in der pädagogischen Kultur versuchen die Behandler mit pädagogischen Mitteln freundlich und strukturiert normative Zielvorgaben zu erreichen
  • die Empowerment-Kultur verzichtet auf einen Teil der Macht der Experten und gleicht die Machtgefälle aus. Ressourcenorientiert wird an den Rahmenbedingungen für die autonome Entwicklung der Patienten gearbeitet

Je nach Versorgungskultur wechseln auch die Mischungsverhältnisse der unterschiedlichen Behandlungskonzepte.

Die Forscher haben auch die multiprofessionellen Teams genauer unter die Lupe genommen. Es ergab sich, dass die verschiedenen Teammitglieder auch verschiedene Modelle anwendeten, wenn sie die Situation des Patienten einschätzen. Selbst innerhalb der jeweiligen Berufsgruppe gab es unterschiedliche Ansätze. So versteiften sich die Einen beispielsweise auf das systemische Vorgehen, während die Anderen biologisch-medizinisch vorgingen (Colombo et al. 2003).
In einem modernen biopsychosozialen Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell arbeiten Profis mit Betroffenen und Angehörigen zusammen und sollen sie gewillt und auch in der Lage dazu sein, mit diesen gemeinsame handlungsanleitende Deutungen von der jeweiligen Situation abzuleiten.

Dabei kommt es nicht selten vor, dass Profis und Betroffene sich widersprechende Überzeugungen haben. So kann der Behandler medizinisch argumentieren, während der Behandelte in astrologischen Dimensionen denkt. Zudem kann sich die jeweilige Denkwesie auch rasch ändern und der Patient aus der ursprünglich unschuldigen Rolle heraus sich einbilden, dass er die Krankheit durch selbstverschuldete Sünde ausgelöst hat.
Untersuchungen über die mannigfaltigen Erklärungsmodelle von depressiven Nutzern raten zur Abkehr von den Erklärungsmodellen (explanatory models) hin zu Landkarten der Erkundung (exploratory maps), um den flexiblen und vielfältigen Bestrebungen der Patienten, ihre Situation zu erkunden, auch Rechnung zu tragen (Williams & Healy 2001).

Das persönlich verwendete Erklärungsmodell kann sich auf den Verlauf einer psychiatrischen Störung und sogar auf die auftretenden Behinderungen auswirken. So erwies sich die Vorstellung, keinen Einfluss ausüben zu können auf die Symptome als prognostisch ungünstig.

Eine therapeutische Beziehung ist erst dann gelungen, wenn der Behandler die Erklärungsmodelle seines Patienten erfragt. Mögliche Widersprüche der von beiden Seiten verwendeten Erklärungsansätze sollten dann besprochen und die Unterschiede begradigt werden.

Die Zahlen belegen, dass psychiatrische Patienten - ähnlich wie die gemeine Bevölkerung - zu psychosozialen Erklärungsansätzen für seelische Erkrankungen neigen. In Deutschland verhält es sich so, dass kaum einer der Betroffenen von einer biologischen Ursache ausgeht. Die Angehörigen denken genauso (Holzinger et al. 2003). Interessanterweise tendieren die Bewohner der alten Bundesländer eher zu der Annahme, dass das Elternhaus ursächlich sei, während die Bürger der neuen Bundesländer die Krankheit eher in Verbindung setzen mit den gesellschaftlichen Verhältnissen. Die unterschiedlichen transkulturellen Erklärungsmodelle rücken derzeit mehr ins Blickfeld der Forscher (Bhui et al. 2006).

Die meisten Theorien über die individuellen Krankheitskonzepte gehen davon aus, dass eine bestimmte Person mit ihrem Ich einer Krankheit gegenüber verhält. Bei psychiatrischen Erkrankungen kann dieses Ich nun ebenfalls beeinträchtigt sein, so dass beispielsweise bei einer Panikattacke die falsche Deutung des Ausnahmezustands zum Krankheitsbild dazugehört.

Die fehlende Einsicht gehört etwa zu 97 Prozent zu den zehn häufigsten Symptomen der Schizophrenie (http://www.oesg.at). Dieses Symptom ist also häufiger als etwa das Stimmenhören, welches nur 74 Prozent der Betroffenen erleiden. Wegen dem Wesen der Krankheit mit veränderter Wahrnehmung wie Halluzinationen und Wahnideen kann man davon ausgehen, dass manche Symptome der Einsicht auch im Wege stehen. Die fehlende Einsicht als Symptom der Erkrankung zu sehen, ist jedoch nach dem oben Beschriebenenzur Komplexität der individuellen Krankheitsmodelle eine unzulässige Vereinfachung. Der hohe Prozentsatz von 97 % entsteht zudem wohl dadurch, dass jede andere Konzeption der Störung wiederum als Krankheitsuneinsichtigkeit interpretiert wird.
Deshalb unterscheidet die moderne Forschung zur Krankheitseinsicht zwischen der Situation, in der man selbst gar nicht mehr bemerkt, dass einem etwas fehlt und der Tatsache, dass man sich über das Wesen und die Gründe einer Störung zu seinen eigenen (falschen) Schlüsse kommt (Bentall 2003).

Welche Konsequenzen hat nun die Krankheitseinsicht in Bezug auf Psychosen? Die Krankheitseinsicht wirkt sich positiv auf den Verlauf aus und auch auf die Lebensqualität. Im Falle der Depression wiederum verschlechtern sich beim einsichtigen Patienten die Lebensqualität und das soziale Leben merklich (Hasson-Ohayon et al. 2006).

Die meisten Forschungen auf diesem Felde sind noch nicht abgeschlossen, doch steht wohl jetzt schon fest, dass die einfache Verleugnung psychiatrischer Probleme nicht der Schlüssel zum Erfolg ist. Doch scheinen bestimmte Arten der Krankheitseinsicht - je nach Zeitpunkt des Auftretens - schädlich zu sein.

Im Übrigen ist das Gefühl, Hilfe zu benötigen, nicht an Krankheitseinsicht gebunden. So nehmen viele Menschen psychiatrische Hilfen in Anspruch, obwohl sie krankheitsuneinsichtig sind. Dies steht natürlich im Konflikt mit der psychiatrischen Denke, dass Nutzer mit Krankheitseinsicht sich verstärkter an die Therapieempfehlungen halten: Je mehr Krankheitseinsicht vorliegt, desto besser fällt also die Compliance aus. Diese Einschätzung scheitert jedoch an der Realität. So können viele Menschen schon ihre eigenen Erklärungsmodelle haben und dennoch den ärztlichen Anweisungen Folge leisten. Auf der anderen Seite kommt es auch häufig vor, dass Patienten sich das medizinische Erklärungsmodell zu eigen gemacht haben und dennoch die ärztlichen Anweisungen nicht oder nur ungenau befolgen und beispielsweise eigenmächtig Medikamente absetzen.

Auch gilt es zu beachten, dass psychiatrische Patienten wohl nicht vernünftiger und mehr compliant sein sollten als seelisch gesunde Patienten aus der somatischen Medizin wie etwa die Bluthochdruck- und Diabetes-Patienten.

Compliance

Das englische Wort Complance steht im medizinischen Sprachgebrauch für die Behandlungstreue des Patienten dem Therapeuten gegenüber. Eigentlich weist das Wort Compliance in der nichtmedizinischen Verwendung auf das Einhalten einer Verpflichtung hin. Dies beißt sich mit der Idee eines mündigen Patienten oder dem Gedanken an einen Expertin der eigenen Erkrankung. So gab es verschiedene Versuche, das Wort Compliance durch ein anderes Wort zu ersetzen. So weist etwa "Treatment adherence" in eine ähnliche Richtung wie Compliance. Die britische Royal Pharmaceutical Society of Great Britain ersetzte das Wort compliance durch "concordance". Beide Worte stimmen in der deutschen Übersetzung überein.

Trotz alledem haben sich im deutschen Sprachraum die Begriffe compliance und non-compliance gehalten.

Um die Compliance bezüglich pharmakologischer Therapien ist es in der Regel sehr schlecht bestellt. Ein Drittel der Patienten übt sich in Non-Compliance. Die Zahlen für Schizophrenie pegeln um die 50 Prozent ( 24 bis 88 %) und unterschieden sich damit nicht von den Werten für Bluthochdruck, Asthma und Epilepsie (Puschner et al. 2005).

Interventionen zur Verbesserung der Compliance haben inzwischen eine lange Tradition. Am zahlreichsten kommt dabei die Psychoedukation zum Einsatz. Daneben sind kognitiv-behavoriale Ansätze und Motivational Interviewing am Kommen. Die Wissenschaftler analysirten die Interventionen besonders auf den Gebieten der Depressionen und Angststörungen, Suchterkrankungen, Essstörungen, bipolaren Störungen und Schizophrenien. Dazu kommen noch Untersuchungen der traumatischen Erfahrungen und der posttraumatischen Störungen.

Genauere Ergebnisse zur Wirksamkeit von Psychoedukation sind bekannt für bipolare Störungen (Rode et al. 2006). Am meisten Zahlenmaterial gibt es zu den Interventionen, die die Compliance bei Schizophrenien erhöhen sollen. Dabei wird desmeist davon ausgegangen, dass ein Mehr an Information auch ein Mehr an Compliance nach sich zieht. Entsprechend oft ist deshalb auch die Sprache von psychoedukativen Gruppenprogrammen.
Die Vermittlung von Information und es wird dem Recht auf Information Genüge getan. Insbesondere die genaue Information über Medikamente wird recht gerne aufgenommen, weil dieses Wissen für die meisten Patienten in dieser Ausführlichkeit etwas Neues ist. Als hilfreich wird auch der Austausch mit anderen Betroffenen mit ähnlichen Erfahrungen angesehen - "Gut war, andere normale Menschen kennenzuleren, die auch eine Psychose haben". Vorurteile wie "Psychisch Kranke liegen nur faul im Bett herum" konnten ausgeräumt werden.
In Wien wurde das Programm "Wissen - Genießen - Besser leben" entworfen (Amering et al. 2002b). Das Programm bietet zur Hälfte die klassischen psychoedukativen Themen zur Erkrankung an. Die Teilnehmer gaben an, dass die Atmosphäre in der Gruppe, also das die Zusammensetzung der Gruppe gut zusammenpasst - als wichtiger Faktor für das subjektive Gelingen benannt. Starke kognitive Beeinträchtigungen an sich selbst oder an den anderen Teilnehmern wurden als stark störend empfunden. Das richtige Timing spielte wohl eine gewichtige Rolle. Die Teilnahme wurde als gewinnbringend empfunden, wenn der Teilnehmer nicht gerade in einer Krise steckte oder in der Klinik, sondern stabil war. Die Moderatoren sollten offen sein und eigene Erfahrungen und Meinungen preisgeben. Als verbesserungswürdig wurde die Menge der Informationen zu psychosozialen Behandlungsmethoden eingestuft, ebenso wie der Wunsch da war, mehr Aktivitäten in der Gruppe wie etwa Ausflüge zu unternehmen.

Die Wiener Intervention zielte darauf ab, die Lebensqualität der Teilnehmer zu verbessern und das Wissen um die Erkrankung zu mehren. Das Ziel wurde auch in den meisten Fällen erreicht. Zusätzlich akzeptierten viele Teilnehmer die Medikamente mehr als vorher, erkannten sie die individuelle Anfälligkeit hatten sie das Gefühl, mehr Kontrolle über das eigene Leben zu haben und nahmen die Symptome ab.
Diese Änderungen hielten sich auch stabil ein Jahr lang, wie eine Nachuntersuchung ergab (SiBiTzetal 2006b).

Die Psychoedukation führt bei schizophrenen Menschen oft zu klinischen Verbesserungen und zu einem besseren Wissen über die Erkrankung. Ob sich die Compliance verbessert, ist jedoch unklar. Es hat überdies ganz den Anschein, dass sich nur solche Interventionen auf die Compliance auswirken, die auch tatsächlich die Einstellungen und die Motivation der Patienten verändern (Zygmunt et al. 2002). Es hat sich herausgestellt, dass Ratschläge und Tipps als Organisations- und Einnahmehilfen sich als wirksam erwiesen haben bei Patienten, die sich eindeutig für eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten entschieden haben, die jedoch zu desorganisiert und zu vergesslich sind, um die Medikamente regelmäßig einzunehmen.

Es ist schon schwierig genug, wenn man berücksichtigt, dass die Psychiater selbst kaum Compliance zeigen bezüglich der Leitlinien für die Therapie bestimmter Störungen. Zwar hat sich dies in den letzten Jahren zunehmend verbessert, doch kann man nach wie vor nicht von einer guten Compliance sprechen (Leucht und Heres 2006). Insbesondere bei der Behandlung von Psychosen setzen die meisten Therapeuten nicht gerade auf die wissenschaftlich empfohlenen Therapien. Zudem geben 35 Prozent der nichtärztlichen Profis und 71 Prozent der Psychiater an, dass sie selbst im Falle einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis Antipsychotika einnehmen würden. Bei der Beratung eines mit ihnen verwandten Betroffenen würden sie auch keine antipsychotische Medikamention empfehlen (Rettenbacher et al. 2004). Jeder dritte psychitarische Profi würde in einer Vorausverfügung für die eigene Behandlung im Falle einer akuten Psychose die Gabe von Neuroleptika ablehnen (AMering et al. 1999).

Compliance im Sinne von einer einseitigen Befolgung der ärztlichen Anordnung ergibt auch heute als Therapieziel nur wenig Sinn. Es kommt eher auf Übereinstimmung an. Und Übereinstimmung entsteht im Rahmen einer therapeutischen Beziehung in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess, an dem nicht nur die Patienten, sondern auch die Profis beteiligt sind. Entscheidend sind dabei ebenso Faktoren, die mit dem Patienten, seiner Krankheit und seiner Persönlichkeit zu tun haben wie auch die Fähigkeiten, die Persönlichkeit und die Erfahrung des Behandlers. Auch müssen Zeit, Struktur und Verlässlichkeit der Kontakte passen. Die Entscheidungsfindung hängt zudem ab von einer bestimmten Kultur des erwarteten oder tatsächlichen Umgangs miteinander und mit Problemen der Gesundheit.

Ein Trumpf der modernen Psychiatrie ist dabei, dass sie Erfahrung hat damit, wie man in einer komplizierten Situation eine therapeutische Beziehung aufrecht erhält, welche die unterschiedlichen Meinungen respektiert und zu therapeutischen Entscheidungen kommt, die für alle Parteien akzeptabel sind.

Die Wissenschaft von der geteilten Entscheidungsfindung entstammt der somatischen Medizin. Die medizinischen Soziologen haben dabei untersucht, wie Therapieentscheidungen zustande kommen und was nötig ist, damit der Kontakt zwischen Ärzten und ihren Patienten sinnvoll bleibt. Die Psychiater haben erst in den letzten Jahren ähnliche konzeptuelle Arbeiten publiziert, denen inzwischen auch brauchbare Daten folgen. Konzeptuell gesehen besteht dabei Übereinstimmung darin, dass die Psychiatrie sich besonders zur geteilten Entscheidungsmethode eignet. Insbesondere die Rolle des Experten in eigener Sache, die in vielen Ländern von der Gesundheitsplanung vorgeschlagen wird, eignet sich besonders für psychiatrische Krankheitsbilder, weil diese oft längere Zeit beanspruchen und es verschiedene Optionen in der Behandlung gibt, zwischen denen sich der Patient entscheiden kann (Hamann et al. 2005).

Es wird auch erforscht, welchen Sinn und Nutzen Non-Compliance mit sich bringt. Es verhält sich jedoch ähnlich wie in der Diskussion über Sinn und Nutzen von Krankheitseinsicht: Es ist noch unklar, wann Compliance oder Non-Compliance Sinn machen. Non-Compliance kann auch Quelle oder Ausdruck von Reslienz und von der nötigen Abgrenzung sein. Es geht also darum, Situationen und therapeutische Beziehungen zu verstehen und zu bewältigen, in denen diese Non-Compliance auftritt. Thomas Bock hat seit vielen Jahren dieses Thema erforscht und das Buch "Lichtjahre - Psychosen ohne Psychiatrie. Krankheitsverständnis und Lebensentwürfe von Menschen mit unbehandelten Psychosen" im Psychiatrie-Verlag herausgegeben. Das Buch "Eigensinn und Psychose. Non-Compliance als Chance" gibt es beim Paranus-Verlag.

Urteils- und Einsichtsfähigkeit

Krankheitseinsicht und Compliance sind schon deshalb so zentrale Begriffe, weil die Psychiatrie mitunter die Betroffenen unter bestimmten Umständen auch gegen ihren Willen behandeln kann. Dabei kommt es vor allem darauf an, ob der Betroffene die Kompetenz hat, einer Heilbehandlung zuzustimmen oder sie abzulehnen. Der Erkrankte benötigt also die Fähigkeit zur Einsicht und die Fähigkeit, ein Urteil zu fällen. Er muß dazu in der Lage sein, eine Information aufzunehmen, die Wichtigkeit des Inhalts der Information einzuschätzen, darüber abwägend nachzudenken, auszuwählen und dann eine Entscheidung zu treffen. Die wissenschaftliche Grundlage für solche Einschätzungen von Betroffenen ist in den letzten Jahren solider und transparenter geworden. Die Forschungen ergaben, dass viele der nichtpsychiatrischen Krankenhauspatienten die oben aufgeführten Fähigkeiten nicht mitbringen. Darauf aufbauend ergab sich die interessante Frage, ob es nicht ein einziges Gesetz geben sollte, welches das Vorgehen in solchen Fällen regelt. Zur Zeit haben nämlich die meisten Länder eine Gesetzgebung, die lediglich die Unterbringung oder Behandlung gegen den Willen eines Patienten im psychiatrischen Feld betrifft. Eine solche spezialisierte Gesetzgebung wäre dann überflüssig und gleichzeitig ein großer Schritt in Richtung Gleichbehandlung von psychiatrischen Patienten mit nichtpsychiatrischen (Dawson und Szmukler 2006).

Zwang und Gewalt

Weniger als die Hälfte der Personen, die sich das erste Mal psychiatrisch in der Klinik behandeln lassen, tun diews aus freier Entscheidung heraus. Diese Erfahrung bei der Erstbehandlung wiederholt sich dann häufig im Laufe der Krankenhauskarriere. (Pescosolido et al. 1998). Explzite Zwangsmaßnahmen sind auf der ganzen Welt Bestandteil der psychiatrischen Behandlung. In vielen Ländern gelten spezielle Gesetze zur Zwangsunterbringung und Zwangsbehandlung. So etwa das länderspezifische PsychKG in Deutschland oder das Unterbringungsgesetz in Österreich. Parallel zum Unterbringungsgesetz wurde in Österreich die Patientenanwaltschaft eingeführt, welche die Patientenrechte wahren sollte.
Im Brennpunkt der Diskussionen stehen Bedenken bezüglich der persönlichen und gesellschaftlichen Auswirkungen psychiatrischer Zwangsmaßnahmen. Daraus resultierten dann auch verschiedene Vorgehensweisen. Indem nun die größtmögliche Verfahrensgerechtigkeit angestrebt wird, können nun psychiatrische Zwangsmaßnahmen vermieden oder zumindest reduziert werden und gleichzeitig wird den negativen Folgen von Zwang vorgebauegt. Zum Einsatz kommt dabei etwa das Psychiatrische Testament, also eine antizipierte Patientenverfügung. (siehe auch den Abschnitt zur Patientenvorsorge)

Im internationalen Vergleich schwankt die Häufigkeit der unfreiwilligen stationären AUfnahmen zwischen einem und fünfzig Prozent aller stationären Aufnahmen (Riecher-Rössler und Rössler 2002). Eine Rolle dürfte bei der Zahl der Unterbringungen spielen die rechtlichen Rahmenbedingungen, die Versorgungsmöglichkeiten und die Organisation der Versorgung. Doch auch die Einstellung der Öffentlichkeit und der Profis ist immens wichtig in diesem Zusammenhang.
Die größte Gruppe der gegen ihren Willen stationär aufgenommenen Betroffenen stellen die Patienten mit der Diagnose "funktionelle Psychosen" dar. Insbesondere Personen mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis laufen besonders Gefahr, zwangsweise untergebracht zu werden. Am meisten gefährdet sind schwer erkrankte Menschen, die männlich sind, eher jünger und arbeitslos. (Riecher et al. 1991).

Wie wird Zwang wahrgenommen?

Wie wird nun der ausgeübte Zwang wahrgenomnmen und unter welchen Umständen wird der Zwang von den Patienten eingeschätzt? Die Wahrnehmung des Zwangs seitens der Patienten wurde mittels verscheidener Instrumente zur Erfassung beschrieben. Fest steht nun, dass die subjektive Wahrnehmung von Zwang oft nicht mit dem formal rechtlichen Status einer Zwangsmaßnahme korreliert - so sind manche Patienten offiziell ganz freiwillig in Behandlung, fühlen sich dabei jedoch einem subjektiven Zwang ausgesetzt. Andere Patienten, die rechtlich untergebracht worden sind, empfinden dahingegen keinen oder kaum Zwang. Folglich hat das subjektive Erleben, ob Handlungen und Umgangsformen im Rahmen einer Therapie als Zwang empfunden wird, mehr Gewicht als der formal rechtliche Status, eine vom Betreuerteam festgestellte Bedrohung oder aber physische Gewalt. Das Ausmaß der Traumatisierung durch eine Zwangsunterbringung in der Klinik hat also mehr damit zu tun, ob das Verfahren im Rahmen der Unterbringung auch unter rechtmäßigen Bedingungen stattfindet. Die Patienten müssen also Gelegenheit haben, ihre Sichtweise über das Vorgefallene umfassend darzustellen. Zudem muss ihnen respektvoll zugehört werden und die Suche nach einer Lösung, die allen Parteien nutzt, im Vordergrund der Bemühungen stehen. Verfahrensgerechtigkeit muss hergestellt werden.

Dann ist da noch die "Thank you-Theorie". Derzufolge gibt es viele Patienten, die ursprünglich die Aufnahme ablehnten und sich sogar gewaltsam oder physisch dagegen verwehrten, die ihre Meinung später änderten und dann sogar dankbar waren für die Intervention. Drei von vier zwangseingewiesenen Patienten akzeptieren letzten Endes die Behandlung und stimmen nach der Entlassung zu, dass die Notwendigkeit einer Zwangsunterbringung bestanden hat.
Zudem ändern viele Patienten in der Zeit zwischen der Aufnahme und bis acht Wochen nach der Behandlung ihre Meinung darüber, ob der Aufenthalt in der Klinik auch nötig gewesen sei. Die subjektive Wahrnehmung von Zwang änderte sich jedoch nicht in dieser Zeit und auch die Einstellung zur Hospitalisierung blieb stabil. Die gegen ihren Willen eingelieferten Patienten waren also keineswegs dankbar für die Erfahrung der Hospitalisierung, auch wenn sie später bekundeten, dass die Zwangseinweisung nötig gewesen sei (Gardner et al. 1999).

Eine bestimmte Gruppe von Patienten fühlt sich subjektiv zur Inanspruchnahme der Klinik gezwungen und das ganz unabhängig vom rechtlichen Status oder der Anwendung von Zwangsmaßnahmen. Diese sogenannte "Gruppe der wahrhaft unfreiwilligen Patienten" fühlt sich im Gegensatz zu den übrigen Patienten durchwegs schlechter behandelt - und zwar während des Aufenthalts in der Klinik und auch später nach der Entlassung. Der rechtliche Status ist auch in diesem Falle nicht ausschlaggebend (Kaltiala-Heino et al. 1997).
Diese Ergebnisse stellen die Zwangsbehandlung an sich sehr in Frage. Die Autoren der Studie kommen zu dem Ergebnis, dass die Gruppe der Patienten, die letzten Endes die Behandlung akzeptierten, obwohl die Behandlung unfreiwillig vonstatten ging, auch mit anderen Mitteln dazu gebracht hätte werden können, die Behandlung zu akzeptieren.
Die "Gruppe der wahrhaft unfreiwilligen Patientinnen" zog jedoch keinen Nutzen aus der Behandlung. Daraus ergibt sich die zwingende Frage nach alternativen Heilwegen zur Hilfestellung dieser oftmals schwer beeinträchtigten Menschen.
Die Ausführungen des Forscherteams zeihen komplexe und methodisch problematische Fragestellungen zu den Konsequenzen von Zwnagsmaßnahmen nach sich. Schon aus rechtlich und ethischen Gründen kann die sonst übliche Zuteilung der untersuchten Patienten zu Vergleichsgruppen (Forschungsmethode mit Randomisierung) nicht angewendet werden.

Interessant sind in dieser Angelegenheit die in den USA neu verfassten Gesetze zur Regelung der ambulanten Zwangsbehandlung. Da es sich um eine brandneue Idee handelt, ist es möglich, zufällig gebildete Vergleichsgruppen daraufhin zu untersuchen, wie sich die Zwangsbehandlungen auf die Patienten auswirken. Dabei zeigte sich, dass nicht nur die gerichtliche Auflage die Vompliance mit den ambulanten Diensten wesentlich verbessert, sondern auch andere Faktoren eine wichtige Rolle spielen: Die Verbesserung des Angebots und der Nutzung der Versorgungseinrichtungen und die Verabreichung von Depotmedikamenten (Swartz et al. 2001) Daraus lässt sich schließen, dass es nicht der ambulante Zwang ist, der dafür sorgt, dass die Patienten besser behandelt werden können, sondern das Faktum, dass man sich mehr und nachhaltiger um die Patienten kümmert.
In Folge dieser Ergebnisse erlaubt der Statt Kalifornien die Einführung von ambulanten Zwangsbehandlungen nur in den Bezirken, die auch nachweisen können, dass sie alle Behandlungsmöglichkeiten anbieten, von denen man weiß, dass sie hilfreich sein können. Die Gesetzgeber gehen dabei davon aus, dass die meisten Patienten dann die Angebote ohnehin aus freien Stücken nutzen würden. Erst dann, wenn dennoch Umstände eintreten, in denen ambulanter Zwang sinnvoll erscheint, besteht die Möglichkeit, diesen Weg gerichtlich einzufordern (Appelbaum 2003). Die Einrichtungen sind also dazu angehalten, zunächst ihre Angebote zu verbessern und gegebenenfalls zu erweitern, bevor sie die Patienten dazu zwingen können, die Angebote gegen ihren Willen zu nutzen.

Traumata durch Zwang

Zum Einen kann die Psychose selbst ( Shaw et al. 1997 ) aber auch die Zwangsmaßnahme im Rahmen einer Behandlung eine traumatisierende Wirkung nach sich ziehen (Richer-Rössler & Rössler 1993). Laura Cohen schilderte schon 1994 die traumatischen Konsequenzen einer Zwangseinweisung. Judith Lewis Herman arbeitete 2003 an der Konzeptualisierung von psychologischen Traumen. Cohen berichtete auch von der traumatisierenden Erfahrung der Psychose an sich und diskutiert dann die möglichen Auswirkungen weiterer traumatischer Erfahrungen für Personen, die bereits im Vorfeld oft schon körperlichen oder sexuellen Missbrauch erlitten haben.
Zudem stellte es sich heraus, dass nicht wenige Betroffene mit der Diagnose "Psychose" in ihrer Biographie Traumatisierungen aufwesien (Read et al. 2001). Besonders die Frauen sind davon betroffen mit Raten über 50 Prozent, von denen viele eine posttraumatische Störung haben.
Patienten mit einer Zwangseinweisung berichten viel öfter über negative Aspekte der Behandlung wie

  • Gewalt
  • Lärmbelästigung
  • Überbelegung der Station
  • Monotonie in der Einrichtung
  • unfreundliche, rigide und unpersönliche Behandlung
  • Mangel an Empathie und Unterstützung seitens der Profis

als Patienten ohne bisheriger Zwangseinweisung (Priebe et al. 1998). Dabei unterschieden sich die beiden Gruppen nicht bezüglich der soziodemographischen Variablen, des Ausmaßes der psychopathologischen Symptomatik und in Hinsicht auf die diagnostizierten posttraumatischen Störungen.

Zu unterscheiden ist zwischen traumatischen und schädlichen Ereignissen (Frueh et al. 2000). Die Ereignisse, die im psychiatrsichen Umfeld vorfallen und dabei in eine posttraumatische Störung resultieren, werden "sanctuary trauma" genannt. Um ein "sanctuary harm" handelt es sich dahingegen bei den anderen Ereignissen, die belasten, Angst einflößen, demütigen. Darunter fallen etwa Beschränkungen, Fixierungen und das Treffen auf gewalttätige Patienten. Eine systematische Erforschung von Prävalenz, Wahrnehmung, Folgen und Prävention von Zwangsmaßnahmen steht jedoch noch aus.

Offene Fragen

Im Grunde genommen ist es entscheidend, ob Zwangsbehandlungen ebenso gut wirken wie freiwillige Behandlungen. Die Patienten bewerten die unfreiwilligen Behandlungen häufiger als hilfreich und nicht als schädlich. Im Nachhinein stuften nur 20 bis 35 Prozent der Betroffenen die Behandlung als schädlich ein. Dabei spielt es eine Rolle, ob der Patient sich als Opfer gefühlt hat oder nicht (Hopper 1996).

Des weiteren spielt es eine Rolle, wie die Zwangserfahrung die Art und Weise des Patienten betreffen, also das Selbstgefühl und den Selbstwert. Und wie das Konzept der Krankheit, also die Ansichten zur Erkrankung, sich verändern. Daraus entwickelt sich dann die Art, wie das psychiatrische System bewertet wird und wie es um die Compliance bestellt ist. Natürlich beeinflussen die Zwangserfahrungen auch die Beziehungen zu den Mitmenschen, zu dem Angehörigen. Wichtig ist auch, wie lange diese Auswirkungen erhalten bleiben. Und nicht zuletzt wirken sich Zwangserfahrungen auch auf die wahrgenommenen und ausgedrückten Stigmatisierungen und Diskriminierungen aus.

Weitere Untersuchungen über Auswirkungen von Zwangsbehandlungen mit ihren kurzfristigen und langfristigen Folgen müssen im Auge behalten, was es für den Betroffenen an sich bedeutet, eine Zwangsmaßnahme verspürt zu haben. Kurzfristig betrachtet reicht das Spektrum von Erleichterung bis zur Angst, dem Gefühl von Niederlage und Demütigung. Die Forscher entdeckten zudem, dass die subjektive Kosten-Nutzen-Rechnung direkten Einfluss hat auf den Erfolg der jeweiligen Behandlung (Kjellin et al. 1997).

Reduktion von Zwangsmaßnahmen

Besonders in der letzten Zeit wurden die Situationen der körperlichen Fixierung und der Isolierung im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung besonders erforscht. Daraus resultierte die Forderung, dass die Zahl solcher Situationen reduziert werden solle und man stellte fest, dass auch wesentliche Einsparungen von Zwangsmaßnahmen möglich sind. Wichtig war die Erkenntnis, dass die Reduktion körperlicher Zwangsmaßnahmen keine Steiegrung der Behandlungskosten nach sich zieht, wie vielfach befürchtet worden ist (Lebel und Goldstein 2005). Auch die Hypothese wurde widerlegt, dass die Reduktion physischer Zwangsmaßnahmen eine Steigerung der Gewalttaten auf psychiatrischen Akutstationen nach sich ziehen würde. Die erarbeiteten Programme zum Rückgang der psychischen Zwangsmaßnahmen basieren in der Hauptsache auf (Smith et al. 2005)

  • einer besseren Dokumentation
  • der Erhöhung der Transparenz
  • der Kooperation mit Patientenanwaltschaften
  • der Schulung der Profis in Sachen Deeskalation

Des weiteren wirken reduzierend

  • Alternativen wie Vorausverfügungen seitens der Patienten (Amering et al. 2005)

Auch von nicht unerheblicher Bedeutung sind (Robins et al. 2005)

  • Betreuungskontinuität
  • Qualität der Dokumentation
  • das konkrete Kommunikationsverhalten des Fachpersonals

In Sachen Prävention von Gewalt in der Psychiatrie unterscheiden sich die verschiedenen Kliniken in Deutschland enorm. Dies ermittelte die Arbeitsgemeinschaft Prävention von Gewalt in der Psychiatrie (Steinert und Baur 2004). Jeder zehnte Betroffene erlitt eine Zwangsmaßnahme. In Berlin dagegen erlitten17 Prozent aller Betroffenen eine Zwangsmaßnahme aller Art und 12 Prozent der körperlichen Fixierung und erzwungenen Medikation (Schmolke et al. 1997). Solche Zahlen sind als typisch anzusehen. Des Weiteren stimmen die Einschätzung der Patienten, ob sie Zwang ausgesetzt waren, überhaupt nicht überein mit der auf Station dokumentierten Situation. Diese undokumentierte Einschätzung von Zwangsmaßnahmen hat direkt zu tun mit dem nachträglichen Einverständnis und der Zufriedenheit mit der Behandlung. Zudem zeigen Patienten, die sich subjektiv zwangsbehandelt fühlen, eine deutlich negativere Haltung den Behandlern gegenüber. Dies wirkte sich wiederum direkt störend aus auf die therapeutische Beziehung.

Gewalt und psychiatrische Behandlung

Die größten Vorurteile bestehen bezüglich der Gefährlichkeit von Menschen mit seelischer Erkrankung seitens der Allgemeinheit. Die Realität sieht jedoch so aus, dass das Gewalttäterrisiko von Personen mit psychiatrischer Erlrankung sich nicht unterscheidet von dem der gesunden Bevölkerung (Hafner 2005). Zwar besteht für die Personen aus dem schizophrenen Formenkreis ein leicht erhöhtes Risiko, doch zeigt sich durchwegs, dass dabei andere Faktoren als die Diagnose eine Rolle spielen für die Gewalttätigkeit. Dabei handelt es sich um persönlichkeitsgebundene Faktoren und nicht solche, die mit der Erkrankung zusammenhängen. Dazu kommen noch Verwahrlosung und sozial gefährliches Verhalten in der Vergangenheit und Missbrauch von Alkohol und Substanzen. Das delinquente Verhalten hat eher mit diesen Faktoren zu tun. Tötungsdelikte betreffen im Übrigen in der Regel nur die nächsten Angehörigen.
Die Allgemeinbevölkerung ist also auf keinen Fall einem Gewaltrisiko seitens der Betroffenen ausgesetzt.

Während des Aufenthalts in der Klinik kann es vermehrt zu Gewalt seitens der Patienten kommen. Die patientenbezogenen Daten können nur unzureichend Auskunft geben (Steinert 2002). Entscheidender sind Setting, Milieu und die Beziehungsgestaltung auf Station. Diese sind gewaltreduzierender zu gestalten.

Menschen mit einer psychiatrischen Erkrankung sind auffällig oft Opfer von Gewalt. Dies hat auch nicht mit der Krankheit an sich zu tun, sondern mit Armut, Isolierung, Obdachlosigkeit und Substanzmissbrauch. Häufig sind auch Traumata durch Gewalt in der Lebensgeschichte der Betroffenen zu finden (Hanson et al. 2006). Die Relevanz dieser Tatsache für die Erkrankung, die Behandlung und deren Verlauf wurden leider noch nicht ausreichend untersucht und damit verstanden.

Es steht also noch Einiges zu erforschen an, was die Rolle der Gewalt im Leben der Patienten betrifft und deren Integration in den Behandlungsangeboten angeht.

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