Das Ende der Unheilbarkeit durch Recovery

Eugen Bleuler schuf 1911 den Begriff Schizophrenie, welchen er in dem Buch "Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien" veröffentlichte. Schon die verwendete Mehrzahl verwies darauf, dass Bleuler erkannt hat, dass diese Krankheit sehr vielschichtig ist und ganz verschiedene Verläufe nehmen kann. Wenn eine bestimmte Konstellation von Symptomen vorliegt, die auf eine Diagnose verweist, dann kann man unmöglich automatisch Vorhersagen treffen über den weiteren Verlauf oder gar über die Unheilbarkeit der jeweiligen Erkrankung. Die Unterschiedlichkeit der einzelnen Schicksale reicht von der völligen Wiederherstellung der Gesundheit bis zum Verlauf in verschiedenen Episoden. Kaum ein Verlauf bei der schizophrenen Erkrankung zeichnet sich durch jahrelange Symptome und Behinderungen aus. Diese Erkenntnis von Bleuler überwand das fünfzehn Jahre vorher von Emil Kraepelin aufgestellte Postulat, dass die Dementia praecox im Ggegensatz zur bipolaren Störung stets eine andauernd fortschreitende Verschlechterung des Zustands des Kranken nach sich zieht. Es verhält sich nicht nur in der Psychiatrie, sondern auch in der allgemeinen Medizin so, dass die meisten Krankheiten nicht durch ihren Verlauf gekennzeichnet sind, sondern von einer bestimmten Anordnung von Symptomen, die eine schwächere oder stärkere Ausprägung haben können und mehr oder weniger lange anhalten. Das gilt gleichermaßen für die Angststörung und für depressive Reaktionen, Belastungsstörungen und Zwangsstörungen. Die vollständige Genesung kommt öfter vor als man denkt und es ist viel Gesundheit möglich zwischen den Phasen der Störungen. Trotz länger dauernder Verläufe ist es möglich, weiträumig ein gesundes und sinnvolles Leben zu führen. Die psychiatrischen Behandlungen haben sich in den letzten Jahren nicht nur im medikamentösen Bereich rasant entwickelt, sondern auch die psychotherapeutischen und soziotherapeutischen Ansätze. Alles zusammen trägt mit Erfolg dazu bei, die Störungen zu bekämpfen und die Gesundheit zu fördern.

Unheilbarkeit

Entgegen der oben benannten Forschungsergebnisse hält sich bis heute hartnäckig der "Mythos der Unheilbarkeit" (Finzen 2003) von psychiatrischen Erkrankungen im Allgemeinen und bei den Schizophrenien im Besonderen. Diese Einschätzung hält der Realität nicht stand und dennoch leiden viele Betroffenen unter diesem Vorurteil der Unheilbarkeit. Nicht selten ist das psychiatrische Hilfesystem nicht dazu in der Lage, den Nutzern ihre diesbezüglichen Ängste zu nehmen. Aus der falschen Annahme der Unheilbarkeit resultiert dann eine Hoffnungslosigkeit, die an den Kräften, die für die Gesundheit arbeiten, zehrt und der Genesung unnötige Knüppel zwischen die Beine wirft.

Dies alles ist nicht nur grundfalsch, sondern auch inakzeptabel. Dem Mythos muss entschieden begegnet und seine zerstörerische Kraft genommen werden. Wer um diese dramatische Fehleinschätzung weiß, der sollte auch seine Verantwortung übernehmen und korrigierend eingreifen. Es geht darum, ein geeignetes Klima zu schaffen für die hervorragenden Leistungen in Richtung Gesundheit und Genesung. Dies ist nun genau der Einsatzort der Recovery-Ansätze.

Chronizität

Das Wort "chronos" entstammt dem Griechischen und bedeutet "Zeit". Die Zeit spielt eine gewichtige Rolle im menschlichen Leben. Insbesondere zu Zeiten der Krankheit wird viel über die Zeit sinniert. Wie konnte das so plötzlich passieren? Wie lange dauert die Erkrankungt? Kommt sie wohl je zum Ende?

Das Wort "akut" ist wiederum Latein und bedeutet "scharf, spitz". Der Mediziner spricht von einem akuten Zustand, wenn sich die Krankheit rasch entwickelt und dann auch nur eher kurz - also mehrere Tage oder einige Wochen - andauert. Perakute Krankheiten kommen noch schneller zum Ausbruch und dauern kürzer - sie enden oft mit dem Tod des Patienten.

Von einem chronischen Verlauf sprechen wir, wenn die Störung sich langsam entwickelt und dann langwierig und langsam andauert. Dies ist sowohl positiv als auch negativ zu bewerten: Im Gegensatz zu einer perakuten Entwicklung läßt eine langsame Entwicklung Zeit für das Eingreifen. Man kann sich auf die Erkrankung einstellen und hat die Zeit, sich zu überlegen, was man unternehmen möchte. Auf der anderen Seite zieht sich das Ganze hin und der Erkrankte kann anhaltende Symptome und Behinderungen entwickeln.

Chronisch ist jedoch auf keinen Fall gleichbedeutend mit unheilbar. Selbst nach langwierigen Erkrankungen ist die Chance auf Heilung gegeben. Im Verlauf einer lang anhaltende Störung kann der Patient zudem Erfahrungen sammeln, die es ihm erlauben, die Symptome und Behinderungen so weit zu kontrollieren, dass sie seinen Alltag nur noch am Rande betreffen.

Oft spricht man auch von chronisch, um auszudrücken, dass die Tendenz zur akuten Krankheit bestehen bleibt wie etwa bei der Epilepsie. Doch ist es auch hier möglich, durch den geeigneten Umgang mit dieser Verletzlichkeit (Vulnerabilität) im Zusammenspiel mit vorbeugender Behandlung die akuten Phasen vollständig oder aber doch in den meisten Fällen zu unterbinden. Ziel der Behandlung wäre in diesem Falle ein Leben, das sich durch Gesundheit und das Ausbleiben kranker Phasen auszeichnet. Das Vulnerabilitäts-Streß-Modell findet in der psychiatrischen Praxis oft Anwendung.

Wir können also festhalten, dass die Chronizität einer Störung nicht von Vornherein im Widerspruch zu einem Leben in Gesundheit steht. Im Gegensatz dazu wird die Chronizität fälschlicherweise oft so verstanden, als ob der Erkrankte auf ewig schicksalhaft seiner Krankheit und ihren unausweichlichen Folgen ausgeliefert sei. Eine solche Deutung zeitigt negative Konsequenzen. Hoffnungslosigkeit resultiert dann in Tatenlosigkeit, was zu einer enormen Schwächung führt. Wie bei einer selbsterfüllenden Prophezeiung verschlechtert sich der gesundheitliche Zustand und die Symptome und Behinderungen bleiben erhalten.

Der "Code der Chronizität" kann das Leben in einer psychiatrischen Einrichtung prägen und die üblichen Anstrengungen in Richtung Besserung vollständig untergraben. Die beiden Psychiater Arnold Ludwig und Frank Farelly beschrieben etwa 1996 in den Archives of General Psychiatry, also in der weltweit wichtigsten wissenschaftlichen psychiatrischen Zeitschrift in einem Artikel, wie eine ganze Einrichtung - also Patienten und Profis - einem solchen Code unterliegen können. Der therapeutische Eifer des Personals erlahmt und es verlegt seine gesamte Kraft darauf, Ordnung und Disziplin herzustellen und Beränderungen abzublocken. Die vorgegaukelte Compliance der Betroffenen resultiert in einem sehr reduzierten Leben als Musterpatient in einem geschützten Rahmen. Beanspruchung, Verantwortung und Risiko sind minimiert und erhalten das Gleichgewicht einer chronischen Schizophrenie. Dies geht einher mit einem Minimum an Gefühlen und Gedanken. Die Patienten sehen sich in einer Opferrolle und kämpfen darum, von den Profis versorgt zu werden. Als Belohnung für ihr angepasstes Verhalten werden sie mit einigen wenigen Rechten ausgestattet, die nicht an Pflichten und Verantwortungen gebunden sind. Die Störung kommt als Mittel zum Zweck zum Einsatz und eventuelle Änderungen des chronischen Krankseins werden von allen Beteiligten als Störung der Ruhe und Vorhersehbarkeit angesehen.

Kurzum geht es im obigen Beispiel um das Phänomen des Institutionalismus. Nachdem die westliche Welt dessen negativen Folgen erkannte, wurden die Irrenhäuser und Asyle abgeschafft, in denen sich solche Phänomene regelmäßig entwickelten. Dabei stellt sich natürlich die Frage, ob und wie weit der Institutionalismus mit der Psychiatriereform aus den Institutionen in die gemindenahe Psychiatrie abgewandert ist. Fest steht inzwischen, dass auch in den ambulanten Einrichtungen und in den kleinen Einrichtungen sich ähnliche Phänomene festsetzen können.

Anhand der Empowerment-Bewegung war zu beobachten, dass Menschen aus reell oder vermeintlich machtlosen Situationen sich wieder ermächtigen können (Knuf et al. 2007). Der Code der Chronizität gedeiht besonders gut in Lebenszusammenhängen, in denen Veränderungen als schlecht bewertet werden und Stabilisierung das einzige Ziel ist. Dazu gehören auch die therapeutischen Situationen, die keinen Ehrgeiz entwickeln, über die Verhütung von Rückfällen und Krankenhausaufenthalten hinaus. Aber auch Betreuungssituationen, die permanent dazu neigen, Risiken und Krisen zu vermeiden, sind besonders anfällig.

Der Grund für diese Schieflagen ist insbesondere der unselige Wunsch, das Kranke vom Gesunden zu trennen. So werden die Kranken aus der Gesellschaft ausgeschlossen. Aber es bedeutet auch, dass der Kranke in der Erkrankung seine gesunden Anteile nicht mehr sehen kann. Der Kampf darum, dass sich die eine oder andere Kehrseite der Medaille - krank oder gesund - einstellt, und Gültigkeit hat, gibt dann die Regeln vor. Es kann vorkommen, dass der Betroffene vor lauter Wunsch nach Gesundheit seine Krankheit oder seine Vulnerabilität leugnet. Im Grunde genommen sind alle diese Versuche, das Kranke und das Gesunde voneinander zu trennen, zum Scheitern verurteilt und dienen damit letzten Endes nur der Erkrankung selbst.

Diese Erkenntnisse sind nicht neu und werden auf den folgenden Seiten immer wieder benannt und genauer untersucht werden. Wichtig ist im aktuellen Kontext nur, dass sich bestimmte Worte, Konzepte und Mythen negativ auswirken. Dies ganz unabhängig von ihrer wissenschaftlichen Bedeutung. Die oben benannten Phänomene zu beachten sind Grundlage für das Verständnis und die Umsetzung der Recovery-Konzepte.

Um mit Erfolg psychiatrische Arbeit zu leisten, sind die falschen und entmutigenden Haltungen zu ändern. Diese Aufgabe beginnt bei der Arbeit des Einzelnen im Kleinen und endet in den integrativen multidimensionalen Konzepten psychiatrischer Behandlung im Großen. Es geht im Grunde genommen um den Aufbau einer positiven Haltung und um die Reduzierung der allgemein vertretenen Skepsis gegenüber der Möglichkeit der Gesundung (WPA 2002).

Weitere Missverständnisse

Wir erleben derzeit einen rasanten Anstieg der Informationen über psychiatrische Störungen für Betroffene und die Öffentlichkeit. Die Selbsthilfebewegung, psychiatrische Einrichtungen, Einzelpersonen und nicht zuletzt die Pharmakonzerne haben eine Vielzahl der Informationsquellen erschlossen und in Form von Büchern, Broschüren und Internetseiten verfügbar gemacht. Das Angebot reicht von wissenschaftlichen Informationen bis zu praktischen und individuellen Erfahrungen und Ratschlägen. Die meisten der dargebotenen Informationen sind sogar fachlich korrekt. Oft wird auf die Verschiedenartigkeit der Verlaufsformen von psychischen Störungen hingewiesen und der Leser wird beraten, wie er den jeweiligen Verlauf günstig beeinflussen kann.

Dennoch hält sich das "Stigma der Unheilbarkeit von psychischen Erkrankungen und die Mär von der mangelnden Wirksamkeit vieler psychiatrischer Interventionen". Überhaupt ist es nur schwer möglich, die wesentlichen Missverständnisse seitens der Öffentlichkeit abzubauen.

So spricht man von einer endogenen Erkrankung, wenn man die genaue Ursache der Krankheit nicht weiß. Also geht man davon aus, dass die Krankheit auch nicht ursächlich behandelt werden kann. Dieser Umstand wird als Mangel und Misserfolg angesehen. In Wirklichkeit haben auch in der somatischen Medizin viele Erkrankungen keine einzige klare Ursache, in deren Beseitigung auch die Heilung läge. Oft wirken mehrere Faktoren zusammen und führen dazu, dass eine bestimmte Störungzu einem bestimmten Zeitpunkt einen bestimmten Menschen auf eine bestimmte Art und Weise heimsucht.
Viele dieser Faktoren sind inzwischen bestens erforscht und können diagnostiziert und therapiert werden. In manchen Fällen verhält es sich jedoch so, dass die einzelnen Faktoren in ihrer Bedeutung und Veränderbarkeit nicht sehr wesentlich ausfallen, sondern dass das Zusammenspiel jener Faktoren das Entscheidende ist. Ich kann also keinen klaren Grund für die Ursache erkennen. Auf keinen Fall hindert mich dieser Umstand jedoch daran, das Problem dann auch erfolgreich zu lösen. So kann ich beispielsweise die gegebene Situation so ändern, dass bestimmte Faktoren an Relevanz verlieren oder ganz beseitigt werden können. Oder indem ich die Situation schaffe, in der sich Widerstand gegen krankmachende Faktoren regen kann. Auch der Verlaufg der menschlichen Geschichte zeigt uns immer wieder auf, dass der Mensch sehr wohl die Dinge mit Erfolg meistern kann, deren Ursachen er nicht beseitigen kann.

Oft wird auch behauptet, man könne nur etwas machen, wenjn die Ursachen psychosozialer Natur seien; sind sie biologisch, dann sei daran nichts zu ändern. Auch diese Einschätzung stimmt nicht. Richtig ist nur, dass sowohl die seelische Gesundheit als auch die Störungen der Psyche aus einer Mixtur von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren entstammen. Aus diesem Grunde ist es auch sinnvoll, sich bei Interventionen in diesen drei Bereichen nicht auf einen einzigen Bereich zu beschränken, sondern die richtige individuelle Mischung herzustellen.

Die Annahme, man sei gesund, wenn man nicht in Behandlung sei. ist ebenso populär. In Behandlung zu sein, bedeutet dann im Umkehrschluß, auch krank zu sein. Doch auch diese verkürzte Darstellung der Dinge trifft nicht ins Schwarze. Es macht keinen großen Sinn, ohne Behandlung zu leiden, um dieser Definition von Gesundheit zu genügen. Es ist eine gesunde Reaktion, die Behandlung aufzusuchen, die einem zu einem Höchstmaß an Gesundheit und Widerstandskraft verhilft. Auch hilft der Gang zur Behandlung oft dabei, die Krankheit oder wenigstens ihre negativen Folgen zu vermeiden.

Es ist inzwischen allerorts bekannt, dass die genetischen Faktoren bei allen Dingen des Lebens mit eine Rolle spielen. Dennoch tendieren viele Menschen fatalerweise zu der Meinung, dass eine genetische Ursache bedeutet, dass man nichts dagegen tun kann. Das Gegenteil ist richtig, wie die moderne Genetik beweist, die derzeit mit großem Aufwand erforscht, wie genetische Disposition oder Konstellation sich in Abhängigkeit von den Umweltfaktoren sehr unterschiedlich äußern können.
Die psychiatrische Forschung hat überdies herausgefunden, dass auch die genetischen Ursachen von Erkrankungen überhaupt nicht eins zu eins wirken. So können verschiedene genetische Konstellationen beim selben Krankheitsbild vorliegen. Zudem können Menschen mit der gleichen genetischen Vulnerabilität ganz unterschiedliche Störungsmuster ausbilden. Diese Störungen wirken sich ganz unterschiedlich störend und behindern aus.

Die Liste von gesundheitsstörenden Missverständnissen ist lang und resultiert desmeist aus unzulässigen Vereinfachungen der Sachverhalte. Dabei zeigt ja die moderne Hirnforschung, welche schier unfassbare Komplexität hinter den Dingen steckt. Das Gehirn ist sehr flexibel. Ereignisse des Lebens hinterlassen ihre Spuren, die sich in Defiziten äußern können. Dennoch können sich Kräfte des Widerstands und Resilienzien ausbilden und damit zur Gesundung beitragen. Zellen wachsen nach, neue Verbindungen entstehen oder veröden ganz den Umständen entsprechend. Wir haben herausgefunden, dass sich das Gehirn allen möglichen Situationen anpassen kann und sich permanent verändert. Dabei laufen stets Recovery-Arbeiten ab - Reperaturen, Bergungen und Wiederherstellungen. Und es gilt als erwiesen, dass wir diese Vorgänge auch zu einem gewissen Grade beeinflussen können.

Zwar wird noch viel Zeit ins Land gehen, bis die komplexen Vorgänge vollständig durchdrungen sind, doch steht schon heute fest, dass das statische Defizitmodell ausgedient hat.

Ist das Glas halb voll oder halb leer?

Diese Frage beschäftigt den Menschen zeitlebens. Er befürchtet trügerische Hoffnungen und versucht, vorschnelle Resignation zu vermeiden. Man muss offen bleiben, Neugierde zeigen und weitermachen. Das Leben ist durchsetzt mit immer neuen Irrtümern und Überraschungen. Die Einen wollen auf Nummer sicher gehen und die anderen möchten etwas riskieren.

Und je nach Einschätzung der Situation, der Ziele und der eigenen Kräfte betrachten wir ein Glas nun als halb leer oder als halb voll. Pessimismus kann dabei mit unserer Realität übereinstimmen oder dazu dienen, uns offen zu halten für freudige Überraschungen. Der Optimismus wiederum wird auf eine harte Probe gestellt - Enttäuschungen können sich dennoch als wichtige Lebenserfahrungen herausstellen und Krisen können gewinnbringend sein. Dies Alles wird sich leider erst im Nachhinein herausstellen.

Je nachdem, ob wir uns entscheiden, Herausforderungen anzunehmen oder die Hürden zu verweigern, gestaltet sich auch unser Leben. Es entscheidet darüber, wie wir unser Leben führen, was wir uns trauen, womit wir uns abfinden und wofür wir kämpfen.

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