Die Borderline-Störung - BPS

Was ist BPS?

Die Borderline-Störung ist eine Persönlichkeitsstörung, die durch Impulsivität und Instabilität von Emotionen und Stimmung, der Identität sowie zwischenmenschlichen Beziehungen charakterisiert ist. Das schwerwiegende psychiatrische Krankheitsbild wird auch als emotional instabile Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typs bezeichnet.

Die Betroffenen erleben sich als Opfer ihrer eigenen heftigen Stimmungs- und Gefühlsschwankungen. Dies kann wiederum zu extremer innerlicher Anspannung führen, welche dann als unerträglich und peinigend erlebt wird. Deshalb setzen viele Borderliner selbstschädigende Verhaltensweisen ein, um diese Anspannung zu verringern. Besonders den Schmerz spüren viele während der extremen Spannungsphasen kaum oder nur sehr wenig. Selbstverletzungen, Drogeneinnahmen und hoch riskante Aktivitäten verschaffen der Anspannung eine sofortige Linderung, entwickeln sich dann aber rasch zu einem suchtartigem Problemverhalten. Menschen, die an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden, fühlen sich innerlich zerrissen, haben ein gestörtes Selbstbild und eine gestörte Körperwahrnehmung. Worunter sie am meisten leiden ist die Angst vor dem Alleinsein und instabilen Beziehungen.

Die Bezeichnung Borderline-Persönlichkeitsstörungen (borderline: "Grenzlinie) kam zustande, weil man die Betroffenen nach psychoanalytischem Verständnis in eine Art Übergangsbereich von neurotischen und psychotischen Störungen ansiedelte, da Symptome aus beiden Bereichen zu Tage treten. Das Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO siedelt die Borderline-Persönlichkeitsstörung heute als eine Unterform der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung an. Die Störung tritt häufig zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf (Komorbidität). Gerade in den letzten Jahren ist das Wissen über das Erkrankungsbild erheblich gewachsen. So hat man etwa herausgefunden, dass ein Zusammenspiel zwischen genetischen Faktoren und in vielen Fällen frühen traumatischen Erfahrungen für die Entwicklung der Borderline-Störung verantwortlich ist. Mehr als die Hälfte der Betroffenen berichtet von schwerwiegendem Missbrauch, über 60% von emotionaler Vernachlässigung; fast alle hatten ein soziales Umfeld, in welchem sie sich in hohem Maße als fremd, gefährdet und gedemütigt erlebt haben.

Etwa 3 % der Bevölkerung leiden an einer Borderline-Störung. Oft zeigen sich schon im Jugendalter die ersten Anzeichen. Es dürften etwa gleich viele Männer wie Frauen betroffen zu sein, auch wenn sich auch deutlich mehr Frauen in eine Therapie begeben. Über 60% der Betroffenen hat mindestens einen Suizidversuch hinter sich, was die Wichtigkeit einer Behandlung verdeutlicht.

Ursachen

Genetische Faktoren dürften einen erheblichen Anteil an der Entstehung der Borderline-Störung haben. Dazu kommen noch bestimmte Lebenserfahrungen, ungünstige Grundeinstellungen und schädliche Verhaltensmuster die zur Entstehung und Aufrechterhaltung dieser Persönlichkeitsstörung führen. Auffällig oft finden sich in der Biografie der Betroffenen sexuelle Gewalterfahrungen (65% und/oder körperliche Gewalterfahrungen (60%) und/oder schwere Vernachlässigung (40%). Die meisten unter ihnen haben diese Erfahrungen bereits in der (frühen) Kindheit gemacht. Diese Erfahrungen führen zu konkreten Veränderungen im Gehirn.

Gehirn von Borderline-Betroffenen zeigt Veränderungen

Das Gehirn von Borderline-Patienten arbeitet teilweise anders als das von gesunden Menschen. Die Amygdala (Mandelkern) ist als Teil des limbischen Systems auch zuständig für die Verarbeitung von Stress, Gefahrensignalen und von Ängsten. Diese Gehirnstruktur fällt bei Borderline-Patienten kleiner aus und ist zusätzlich übererregbar. Weitere Auffälligkeiten zeigen sich auch in der vorderen Großhirnrinde, dem Hippocampus, der für das Gedächtnis und die Steuerung von Emotionen wichtig ist.

Die Borderline-Patienten haben zudem – ebenso Menschen mit anderen Persönlichkeitsstörungen – eine verminderte Aktivität des serotonergen Systems1 und des cholinergen Systems2 sowie eine empfindlicher reagierende hypothalamisch-hypophysiäre Stressachse3

Krankheitsbild der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Borderline-Patienten haben eine gestörte Affektregulation. Sie sind also nicht dazu in der Lage, ihre inneren gefühlsmäßigen Zustände zu kontrollieren. Dabei dominieren äußerst unangenehme Spannungszustände, die zum Teil als unerträglich empfunden werden. Um diesen für sie schrecklichen Zustand zu verändern, entwickeln Borderline-Patienten bestimmte Strategien, wie etwa Selbstverletzungen. Dabei verletzen sie sich unter anderem dadurch, dass sie sich mit Messern oder Rasierklingen in die Haut schneiden oder sich Verbrennungen zufügen. Doch kommt es auch zum Einsatz anderer Methoden zum Spannnungsabbau - Drogenkonsum oder andere gefährliche Verhaltensweisen wie etwa das Balancieren auf Brückengeländern oder das Rasen auf der Autobahn. Getrieben vom Wunsch nach einem Zustand von Ruhe und Geborgenheit wenden die Betroffenen diese kurzfristig wirksamen Strategien an und rufen in Situationen der Anspannung dieses Muster ab. So kommt es nicht selten zur „negativen Verstärkung“: Weil die Wirkung der Selbstverletzung mit der Zeit nachlässt, muss später häufig nach und nach häufiger und tiefer geschnitten werden, um die gleiche Wirkung zu erzielen. Die einzelnen Formen der Selbstverletzung sind klar von Suizidversuchen zu unterscheiden. Der Suizidversuch zeichnet sich aus durch die gezielte Absicht, dem eigenen Leben ein Ende zu setzen, während die Selbstverletzung der Spannungsminderung und Selbstregulation dient.

Die intensive Anspannung führt zu einer stress-abhängigen Reaktion, die wiederum eine verzerrte oder gar aufgelöste Wahrnehmung des eigenen Körpers nach sich ziehen kann. (Dissoziation)4 bezeichnet. Der Körper empfindet keine Schmerzen mehr, manche Betroffene sehen sich wie im Nebel, Geräusche klingen gedämpft und teilweise berichten die Betroffenen, dass sie nicht mehr in der Lage sind, sich zu bewegen oder zu sprechen. Auch optische oder akustische Halluzinationen können sich einstellen. Den Borderline-Patienten selbst ist meistens bewusst, dass diese Stimmen oder Erscheinungen in der Realität nicht existent sind und sie vermeiden es regelmäßig, Außenstehenden von diesen so genannten „Pseudohalluzinationen“ zu erzählen.

Zu den Spannungszuständen gesellen sich auch intensive aversive5 Emotionen wie Schuld, Scham, Ohnmacht und Selbstverachtung. Diese Gefühlswelt wirkt auf die zwischenmenschliche Interaktion und beeinträchtigt das Beziehungsleben. Große Schwankungen im Selbstwertgefühl erschweren eine zufriedenstellende Beziehung. Die Angst davor, verlassen zu werden, ist ein zentraler Aspekt der Erkrankung und kann ein existentielles Ausmaß annehmen. Oft quält die Betroffenen das Nebeneinander von Sehnsucht nach Geborgenheit und Zuwendung und stark ausgeprägter Angst vor eben dieser sozialen Nähe. Die ständig präsenten scheinbaren Unsicherheiten im zwischenmenschlichen Bereich führen wieder zu Spannungszuständen, was einem Teufelskreis entspricht, aus dem die Betroffenen kaum alleine ausbrechen können. Partnerschaftliche Beziehungen scheitern regelmäßig daran, dass der gesunde Partner mit den Gefühls-, Stimmungs- und Selbstwertschwankungen des Borderline-Patienten nicht zurechtkommt, zudem beeinflussen zwischenmenschliche Probleme am Arbeitsplatz die soziale Funktionsfähigkeit negativ.

Diagnostik

Bei der Borderline-Störung handelt es sich um ein recht komplexes Krankheitsbild, welches anhand verschiedener Verhaltensweisen und bezeichnender Persönlichkeitszüge diagnostiziert werden kann. Die Diagnose wird dann gestellt, wenn ein stark impulsives Verhalten und ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in den Affekten, im Selbstbild und in den zwischenmenschlichen Beziehungen vorliegen.

Zumeist zeigen sich die Verhaltensweisen über einen längeren Zeitraum; oft zeichneten sie sich schon in der Pubertät ab.

Zusätzlich bedarf es mindestens fünf der folgenden Kriterien, damit eine Borderline-Störung vorliegt (nach DSM-IV):

  • Verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern.
  • Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen.
  • Identitätsstörungen: Eine ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst.
  • Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstbeschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle).
  • Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder –versuche oder selbstschädigendes Verhalten.
  • Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist (z.B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst).
  • Chronisches Gefühl der Leere.
  • Unangemessen starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien).
  • Vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Nicht alle Betroffenen fügen sich selbst Verletzungen zu und auch nicht alle sind suchtkrank. Oft tritt die Borderline-Störung zusammen mit anderen Krankheiten und Störungsbildern auf.

Die Zusammensetzung der Kriterien und die Schwere im individuellen Fall bestimmt dann die weiteren Schritte und die Art der Therapie.

Begleiterkrankungen und Störungen

Kaum eine Borderline-Störung tritt einzeln auf, oft wird sie von Depressionen und/oder Angststörungen (v.a. posttraumatische Belastungsstörungen) begleitet. Schlaf- und/oder Ess- und Trinkstörungen (Ess- und Brechattacken sowie Magersucht) sind ebenfalls möglich. Borderline-Persönlichkeiten sind häufig abhängig von Alkohol und Drogen, oder leiden unter Zwangshandlungen, wie etwa zwanghaftem Duschen. In den meisten Fällen treten zusätzlich auch andere Persönlichkeitsstörungen auf.

Behandlungsmöglichkeiten

Wichtigste Komponente der Behandlung einer Borderline-Störung ist die Psychotherapie. Zusätzlich finden auch bestimmte Medikamente Anwendung.

Um eine erfolgreiche Therapie zu ermöglichen, sind zunächst alle Aspekte und Ausprägungen der Erkrankung bei dem Patienten zu erfassten. Die Aspekte, die einer Behandlung bedürfen, werden der Wichtigkeit nach geordnet. Vorrang haben grundsätzlich Suizidgedanken oder -versuche, sowie Gedanken oder Verhaltensmuster, die den Fortgang der Therapie gefährden könnten. Die weitere Anordnung der Punkte ergibt sich aus der individuellen Situation des Patienten. Grundsätzlich treffen Patient und Therapeut gemeinsam bestimmte Therapievereinbarungen. Dazu gehören etwa klare Regeln, die festlegen, wie mit Selbstmordabsichten oder Suizidversuchen, aber auch mit anderen Krisen umgegangen wird.

Therapiebausteine

Verschiedene Therapiemethoden können kombiniert werden, also Einheiten in Einzeltherapie und Gruppentherapie, z.T. auch medikamentöse Therapie und Möglichkeiten der Krisenintervention in Form von telefonischer Beratung. Die verschiedenen Therapieformen haben eine verschiedene Dauer. Ganz abhängig von Art und Schwere der Störung und nach Wahl der Therapiemethode dauert eine Behandlung zwischen mindestens einem und etwa drei Jahren. Normalerweise wird aber bereits zu Beginn der Behandlung ein Zeitplan aufgestellt.

Es existieren verschiedene Therapieformen, die auf unterschiedliche Schwerpunkte der Erkrankung abzielen.

  • Dialektisch behaviorale Therapie (DBT)
    Die DBT integriert Methoden aus verschiedenen Bereichen, wie der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalt- und Hypnotherapie und aus dem Zen. Es gibt bei dieser Behandlungsform Einzel- und Gruppentherapie sowie Supervision. Je nach Art des Verhaltens oder des Problems wird die adäquate Methode ausgewählt. In drei Therapiephasen werden unterschiedliche Behandlungsziele verfolgt: In der ersten Therapiephase stehen schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle im Vordergrund. Hier werden je nach Bedarf auch Fertigkeiten trainiert, die eine Problemlösung für den Patienten ermöglichen, z.B. Fertigkeiten zur Stresstoleranz, zur Gefühlskontrolle, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Selbstwertsteigerung und Körperwahrnehmung. In der zweiten Therapiephase werden schwerwiegende Störungen des emotionalen Erlebens bearbeitet und in der dritten Therapiephase Probleme der Lebensführung behandelt.
  • Schematherapie / schemfokussierte Therapie (SFT)
    Die SFT geht von der Annahme aus, dass auf Grund ungünstiger Kindheitserlebnisse früh entstandene Schemata die Hauptursache für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen darstellen. Diese Schemata liegen auf einer tiefen, dem Bewusstsein schwer zugänglichen Ebene und sind stark mit negativen Gefühlen verbunden. Man vermutet, dass Borderline-Patienten zwischen fünf unterschiedlichen Schemata wechseln.
    Das Ziel der Behandlung ist, dass die unbewussten Schemata geändert werden und der Patient wie ein „gesunder“ Erwachsener agieren kann.
  • Mindfulness Based Therapy (MBT)
    Die MBT basiert, auf der Annahme, dass das Hauptproblem in einer mangelhaften Ausprägung der Subjekt-Objekt-Differenzierung liegt. Die Fähigkeit, eigenes Erleben in einen verstehenden Zusammenhang zu stellen ist gestört. Ebenso mangelt es an der Fähigkeit, innere Vorgänge bei anderen Menschen zu erkennen und zu verstehen. Daher zielt die MBT auf eine Verbesserung dieser Fähigkeiten. Dadurch kann die Affekt- und Impulskontrolle gesteigert werden, was sich automatisch positiv auf das Beziehungsleben auswirkt.
  • Transference Focussed Therapy (TFP; übertragungsfokussierte Psychotherapie)
    Die TFP basiert wie die MBT auf der Annahme, dass das Hauptproblem in einer mangelhaften Ausprägung der Subjekt-Objekt-Differenzierung liegt. Der Begriff „Objekt“ bezieht sich hierbei auf den Partner, der auf die Äußerungen und Handlungen des „Subjekts“ (den Borderline-Patienten) eingeht und reagiert.In der Therapie wird versucht, eine gestörte Objektbeziehung, die oft in der Kindheit entstanden ist (Beziehung zu Eltern, Pflegeeltern, usw.), auf den Therapeuten zu übertragen und dadurch aufzuarbeiten.
  • Medikamentöse Therapie
    Es existieren keine Medikamente, die eine Borderline-Störung alleine heilen können. In den letzten Jahren wurde aber festgestellt, dass es durchaus Medikamente gibt, welche stabilisierend und unterstützend eingesetzt werden können. Dazu gehören Stimmungsstabilisierer, bestimmte Antipsychotika und – im Zusammenhang mit zusätzlichen Angststörungen oder Depressionen – so genannte SSRIs (Selektive-Serotonin-Aufnahme-Hemmer).

Prognose und Verlauf

Zwar kann die Borderline-Störung im akuten Zustand auch lebensbedrohlich sein kann und sowohl die Betroffenen wie auch das Umfeld in starke Mitleidenschaft ziehen, doch ist die Prognose auf lange Sicht hin eher günstig. Neuere Studien zeigen, dass nach sechs Jahren etwa 50% und nach 10 Jahren etwa 90% der Betroffenen die notwendigen Kriterien nicht mehr erfüllen. Jedoch bestanden Einschränkungen im privaten und beruflichen Kontext auch nach 10 Jahren noch fort.

Voraussetzung für eine gute Prognose ist die frühzeitige Erkennung und fachkundige Behandlung der Störung. Zudem ist es wichtig, dass eine Therapie nicht abgebrochen wird.

Quellen

Berger M. (Hrsg.). (2012). Psychische Erkrankungen: Klinik und Therapie. München, Jena: Urban & Fischer.
Dulz B, Herpertz S, Kernberg O & Sachsse U.(Hrsgs.) (2011). Handbuch der Borderline-Störungen. Stuttgart: Schattauer.
Hohagen F und Nesseler T (Hrsg.). (2006). Wenn Geist und Seele streiken. Handbuch Psychische Gesundheit. München: Südwest Verlag

Zum serotonergen System
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  • 1. Unter dem serotonergen Syndrom versteht man eine Kombination von verschiedenen vegetativen und neurologischen Symptomen, die durch einen erhöhten Serotoninspiegel hervorgerufen werden. Das serotonerge System spielt eine zentrale Rolle in der Regulation von kognitiven, emotionalen und neuroendokrinen Prozessen und ist somit an Das serotonerge System spielt eine zentrale Rolle in der Regulation von kognitiven, emotionalen und neuroendokrinen Prozessen und ist somit an einer Vielfalt von verhaltensrelevanten Funktionen beteiligt
  • 2. Physiologisches Funktionssystem, das Acetylcholin als Überträger verwendet. Umfassend die vegetativen Nervenfasern, an deren Endigungen (evtl. auch in deren Verlauf) Acetylcholin gebildet u. von innen als Überträgerstoff (Transmitter) freigesetzt wird (v.a. alle prä- u. postganglionären Fasern des Parasympathikus u. die präganglionären u. einige postganglionäre [Innervation von Schweißdrüsen u. Uterus] Fasern des Sympathikus), ferner die motorischen Vorderhornzellen nebst Fortsätzen (s.a. Renshaw-Zelle, motor. Endplatte).
  • 3. Der Hypothalamus aktiviert einerseits den Sympathikus, andererseits ist er Ausgangspunkt einer Kaskade von Hormonen, die die Stress-Reaktion verstärken und erweitern: Die vom Hypothalamus ausgeschütteten Hormone werden als releasing hormons (Liberine) bezeichnet, da sie in der nachgeschalteten Hypophyse die Freisetzung entsprechender Hormone, der Tropine, bewirken. Diese Hormone wirken wieder auf weitere Hormondrüsen, die auch wieder Hormone ausschütten, die dann auf ihre Zielorgane einwirken und gleichzeitig Hypophyse und Hypothalamus hemmen. Auf diese Weise ist gewährleistet, dass eine Stress-Reaktion bei fehlenden Stressoren auch wieder abgeschaltet werden kann.
  • 4. Der Begriff Dissoziation beschreibt in der Psychologie die Trennung von Wahrnehmungs- und Gedächtnisinhalten, welche normalerweise assoziiert sind. Dadurch kann die integrative Funktion des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Wahrnehmung und der Identität beeinträchtigt werden. Bei einem Traumaopfer wechselt etwa die Erinnerungsfähigkeit an das traumatische Erlebnis ungewöhnlich stark. Oder ein Mensch hat noch während eines traumatischen Ereignisses das Gefühl, sich in je eine „agierende“ und eine „beobachtende“ Person zu spalten. Der Mechanismus ist auch im gewöhnlichen Alltag präsent. So etwa beim Computerspieler, der während des Spiels so tief versunken ist, dass er zeitweilig das Gefühl für die verstrichene Zeit verliert
  • 5. Widerwillen hervorrufend

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