Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Die Posttraumatische Belastungsstörung

Was ist eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)?

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine zeitlich verzögerte psychische Reaktion auf ein besonders stark belastendes Ereignis, eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder einen als katastrophal empfundenenen Zustand . Die schrecklichen Erlebnisse (Traumata) können dabei von längerer oder kürzerer Dauer sein. So etwa bei schweren Unfällen, Gewaltverbrechen, Naturkatastrophen oder Kriegshandlunge. Die Betroffenen erleben in dieser Situation Gefühle wie Angst und Schutzlosigkeit erleben und empfinden Hilflosigkeit und Kontrollverlust weil es ihnen an subjektiven Bewältigungsmöglichkeiten mangelt.

Die PTBS hat als typisches Charakteristikum die sogenannten Symptome des Wiedererlebens. Der Betroffene hat tagsüber Erinnerungen an das Trauma, Tagträume oder Flashbacks, nachts leiden sie an Angstträumen.Dazu kommen oft die sogenannten Vermeidungssymptome. Diese äußern sich in emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit der Umgebung und anderen Menschen gegenüber, in der aktiven Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, Erinnerungen an das Trauma aktivieren könnten. Teilweise vergessen die Betroffenen wichtige Aspekte des traumatischen Erlebnisses, an das sie sich nicht mehr (vollständig) erinnern können. Oft leidet der Betroffene auch an einer vegetativen Übererregtheit. Diese äußert sich in Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhter Wachsamkeit oder ausgeprägter Schreckhaftigkeit.

Die Störung stellt eine mögliche Reaktion auf ein traumatisches Ereignis dar. Die auslösenden Erlebnisse können eigentlich jeden Menschen tief verzweifeln lassen. Darin unterscheidet sich die PTBS von der Anpassungsstörung, die durch Belastungsfaktoren jeglichen Schweregrades ausgelöst werden kann. Auch eine sekundäre Belastung, die durch traumatische Ereignisse verursacht wurde, die andere (z.B. nahe Angehörige) durchlebt haben, kann Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung hervorrufen..

Die neurobiologischen Prozesse, die bei einer PTBS im Gehirn ablaufen, sind noch nicht verstanden worden .

Jeder zweite Mensch erlebt im Laufe seines Lebens mindestens einmal ein traumatischen Ereignis. Ganz abhängig von der Art des traumatischen Erlebnisses ist die Wahrscheinlichkeit gegeben, an einer PTBS zu erkranken. Sind Menschen die Ursache der jeweiligen Traumatisierung, dann ist das Risiko besonders hoch: So erkrankt jeder dritte Betroffene nach einer Vergewaltigung, anderen Gewaltverbrechen oder einem Kriegstrauma. Deutlich niedriger ist die Wahrscheinlichkeit bei Naturkatastrophen, Bränden, Chemie- oder Verkehrsunfällen oder akuten körperlichen Erkrankungen wie etwa Herzinfarkt oder Krebserkrankung. Beziehen wir alle bekannten Trauma-Arten ein, dann erkrankt jeder zehnte von einem Trauma Betroffene an einer PTBS. Die Lebenszeitprävalenz einer PTBS, also die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln, liegt weltweit bei etwa 8%.

Die Posttraumatische Belastungsstörung wird auch Posttraumatisches Belastungssyndrom, Posttraumatisches Stresssyndrom oder das englische Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) genannt. Die psychische Erkrankung wird in der internationalen Klassifikation ICD-10 den Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen zugeordnet.

Risikofaktoren

Bestimmte genetische Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an PTBS zu erkranken. Des weiteren beeinflussen Umweltfaktoren und Lernerfahrungen das Risiko.

Als Faktoren, die die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung fördern, gelten:

  • Mangelnde soziale Unterstützung durch Familie, Freunde oder Kollegen nach einem traumatischen Erlebnis
  • Jugendliches oder hohes Lebensalter, weibliches Geschlecht
  • Psychische Erkrankungen oder Traumata in der eigenen Vorgeschichte
  • Psychische Erkrankungen oder Traumata in der Familie
  • Lange Dauer und Schweregrad des Traumas
  • Niedriger sozio-ökonomischer Status

Symptome und Störungsbild

Die Posttraumatische Belastungsstörung sich gleich nach einem Trauma oder zeitlich verzögert einstellen. Bei manchen Menschen treten die Symptome erst Jahrzehnte danach auf.

Typische Symptome bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung sind:

  • Symptome des Wiedererlebens: sich aufdrängende, belastende Erinnerungen an das Trauma, Flashbacks, Alpträume
  • Vermeidungssymptome: emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit der Umgebung und anderen Menschen gegenüber, aktive Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Manchmal können wichtige Aspekte des traumatischen Erlebnisses nicht mehr (vollständig) erinnert werden
  • Vegetative Übererregtheit: Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhte Wachsamkeit, übermäßige Schreckhaftigkeit

Die meisten Betroffenen erleben eine hochgradige Erschütterung ihres Selbst- und Weltbildes. Ihr Vertrauen in andere Menschen ist nachhaltig gestört. Die meisten Betroffenen leiden zusätzlich unter schweren Schuld- oder Schamgefühlen oder unter Selbsthass. In wichtigen Lebensbereichen ist ihre Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt und die Bewältigung des Alltags wird oft zur Qual.

Eine PTBS kann den Verlauf körperlicher Erkrankungen negativ beeinflussen. Es besteht eine große Wahrscheinlichkeit, einer Sucht zu verfallen, einer Depression (Major Depression) zu erliegen oder anderweitig psychisch zu erkranken.

Diagnose

Wenn die Symptome länger als vier Wochen anhalten und die Leistungsfähigkeit in wichtigen Lebensbereichen eingeschränkt ist, dann stellt der Therapeut die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung. Eine chronische PTBS zeichnet sich dadurch aus, dass die Symptome länger als drei Monate fortbestehen.

In einem ausführlichen Gespräch werden die Krankengeschichte, das Beschwerdebild und eventuelle Risikofaktoren ermittelt. Diese werden in einen Zusammenhang gestellt zur der Gesamtsituation und der aktuellen Lebenssituation des Patienten. Dazu kommen standardisierte Fragebögen zum Einsatz, die als Grundlage eines strukturierten Interviews dienen und die Selbsteinschätzung des Betroffenen prüfen. Das Gespräch sollte in einer vertrauensvollen Atmosphäre stattfinden, um es dem Betroffene zu ermöglichen, sich zu öffnen und ein etwaiges Misstrauen dem Arzt gegenüber abzulegen.

Die Hauptarbeit bei einer diagnostischen Untersuchung besteht im vorsichtigen Herausarbeiten des Traumas, das zu der Störung geführt hat und die Erarbeitung der subjektiven Bedeutung für den Betroffenen. Die einzelnen Symptome der PTBS werden systematisch abgefragt, um ihre Ausprägung abschätzen zu können. Da andere psychische Erkrankungen ebenfalls ihre Ursache in einer extremen Belastungssituation haben können, werden diese mittels Differentialdiagnose ausgeschlossen.

Therapie

Um von einer PTBS zu genesen, ist eine frühzeitige und umfassende Behandlung durch einen Psychiater notwendig. Die Behandlung kann in den meisten Fällen ambulant erfolgen. Ein Klinikaufenthalt ist angesagt, wenn der Patient zusätzlich zur PTBS etwa unter schweren depressiven Symptomen leidet, einer akute psychotischen Störung oder akute Suizidgefahr besteht.

Für die Behandlung kommt in erster Linie eine traumafokussierende Psychotherapie zur Anwendung. Falls erforderlich, kommen zusätzlich Medikamnete zum Einsatz.. Ziel ist es, in einem Gesamtbehandlungsplan

  • dem Betroffenen zu helfen, Kontrolle über seine ungewollt auftretenden Erinnerungen zu erlangen,
  • Begleitsymptome wie Angst und Depressivität, Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme usw. abzubauen,
  • den Betroffenen dabei zu unterstützen, das Trauma als Teil der Lebensgeschichte zu integrieren und neuen Sinn im Leben zu finden, und sein psychosoziales Funktionsniveau zu verbessern und insbesondere die Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen.

Der erste Schritt besteht in der Regel in der ausführlichen Aufklärung des Betroffenen und wenn möglich auch seiner Familie oder anderer Bezugspersonen über die Erkrankung. Dabei wird auch ein geeignetes Therapiekonzept vorgeschlagen. Wenn der Betroffene ausreichend gefestigt ist, dann geht es darum, dass er sich schrittweise mit seinen traumatischen Erlebnissen und den damit verbundenen Erinnerungen auseinandersetzt. Zusammen mit dem Therapeuten bearbeitet er nun das traumatische Erlebnis und ordet er es in seiner Biographie ein, um endlich einen Schlusspunkt setzen zu können. Zusätzlich erlernt er Strategien, um eventuellen Rückfällen vorbeugen zu können.

Als besonders wirksam gelten die folgenden Traumabearbeitungsverfahren:

  • kognitive Verhaltenstherapie
  • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
  • Prolonged Exposure Therapy (PE)
  • Cognitive Processing Therapy (CPT)
  • Narrative Exposure Therapy (NET)
  • Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)

Die Prolonged Exposure Therapy (PE) setzt auf die sogenannte Exposition als Behandlungsart: Dabei versetzt sich der Patient in der Therapiestunde imaginativ in die traumatische Situation zurück und durchlebt das Trauma mit allen dazugehörenden unangenehmen Gefühlen noch einmal. Die ganze Sitzung wird auf Tonband aufgenommen. Der Patienten erhält dann die Aufgabe, sich jeden Tag daheim diese Aufzeichnung anzuhören. Die wiederholte Anwendung dieser Technik bewirkt, dass die anfänglich heftigen emotionalen Reaktionen abklingen und die PTBS-Symptome in den Hintergrund treten.

Auch die Cognitive Processing Therapy (CPT) bedient sich der Exposition. Allerdings in Form einer schriftlichen Hausaufgabe. Die CPT hat zum Ziel, sogenannte dysfunktionale Kognitionen zu bearbeiten. Das sind so etwas wie Denkfehler. Methoden der kognitiven Umstrukturierung (z.B. sokratischer Dialog) kommen zum Einsatz. Das Verfahren dient der Modifikation dysfunktionaler Bewertungen kognitiv-affektiver Aspekte des Traumas, also etwa, um Schuld- oder Schamgefühle abzubauen.

Während der EMDR-Therapie führt der Patient unter Anleitung des Therapeuten ruckartige horizontale Augenbewegungen durch, während er gleichzeitig die traumatische Erfahrung in Erinnerung ruft, ohne jedoch darüber zu sprechen. EMDR hat dieselbe Wirksamkeit wie andere kognitiv-verhaltensorientierte Ansätze. Bei EMDR ist jedoch bilsang nicht bekannt, welcher Wirkmechanismus zugrunde liegt.

In der Narrative Exposure Therapy (NET) kommen sowohl Anteile der Testimony Therapy als auch klassische verhaltenstherapeutische Expositionsmethoden zum Einsatz. Anstatt ein einzelnes Erlebnis zu bearbeiten, erzählt der Patient seine ganze Lebensgeschichte. Dabei konzentriert man sich dann auf eine möglichst detaillierte Schilderung der durchlebten Traumata. Wenn nun unverarbeitete Traumata zu Tage treten, dann werden diese mit Hilfe einer Exposition in sensu bearbeitet. Das Vorgehen hat zum Ziel die Habituation an die Angstreaktionen, die Reduktion der PTSD-Symptomatik sowie die Einordnung der Traumata in eine detaillierte und konsistente Lebensgeschichte.

Auch die Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) ist ein multimodaler Therapieansatz. Zur Anwendung kommen besonders kognitiv-verhaltenstherapeutische und psychodynamische Elemente. Die 16 Therapiesitzungen gliedern sich in fünf zentrale Elemente: (1) Psychoedukation, (2) Exposition, (3) Schreibaufgaben und die Arbeit mit Erinnerungsstücken, (4) Bedeutungszuschreibung und Integration, und (5) ein Abschiedsritual.

In bestimmten Situationen können die traumabearbeitenden Verfahren nur eingeschränkt eingesetzt werden. Wenn der Patient etwa von einer sehr schlechtem körperlichen oder psychischen Verfassung ist oder das Umfeld kaum Unterstützung leistet. Der Patient muss vor dem Beginn der Therapie eine minimale Stabilität aufweisen. Die Stabiolisierung bedarf dringend einer Lebenssituation, in der sich der Patient vor weiterer Traumatisierung sicher fühlt. Wenn weitere psychische Störungen im Vordergrund stehen, wie etwa eine schwere Depression oder eine Substanzabhängigkeit, dann bedarf es der entsprechenden Behandlung bevor die traumabearbeitende Therapie beginnt.

Zum Teil sind Antidepressiva der neuen Generation - sogenannte selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) - notwendig und hilfreich. Wegen der Gefahr einer Abhängigkeit sollten angstlösende (Anxiolytika) oder beruhigende (sedierende) Pharmaka (Hypnotika) nur für kurze Zeit zum Einsatz kommen.

Unterstützende Behandlungsmöglichkeiten

Oft kommen im Gesamtbehandlungsplan kreative Ansätze wie Musiktherapie oder Kunsttherapie, sowie Bewegungstherapie und andere Methoden zur Verbesserung von Körperhaltung und Bewegungsabläufen (Feldenkrais, Qi Gong, Ergotherapie) zur Anwendung.

Entspannungstechniken (Yoga, autogenes Training) oder Biofeedbackverfahren ermöglichen es, die Symptome besser zu steuern.

Bei Bedarf erhält der Betroffene im Rahmen der Therapie auch Unterstützung bei einer beruflichen bzw. sozialen Neuorientierung, Trauerverarbeitung oder Problemen in der Partnerschaft.

Prognose

Die meisten Posttraumatischen Belastungsstörungen haben gute Heilungschancen, wenn rechtzeitig eine geeignete Therapie eingeleitet wird. Jeder zweite Betroffene gesundet sogar ohne Behandlung (Spontanremission).
Halten sich die Symptome allerdings hartnäckig über Jahre hinweg, dann verlaufen knapp 30% der Fälle chronisch. Eine Posttraumatische Belastungsstörung hat bei einer passenden Behandlung im Durchschnitt eine Dauer von 3 Jahren. Ohne Therapie verdoppelt sich die Dauer.

Informationen für Angehörige

Die Angehörigen sollten ihren Betroffenen nach einem traumatischen Erlebnis unbedingt auffangen. Das bedeutet unter anderem, aufmerksam zuzuhören und die Gefühle des anderen ernst zu nehmen. Spätestens dann, wenn Suizidgedanken aufkommen, ist umgehend ein Arzt einzuschalten.

Es ist hilfreich, den Betroffenen darin zu bestärken, eine Therapie zu beginnen. Falls der Therapeut es sinnvoll findet, die Angehörigen mit in die Behandlung einzubeziehen, dann sollte man nicht zögern, sich darin einbinden zu lassen. Um besser helfen zu können und selbst gesund zu bleiben, sollten die Angehörigen Unterstützungsangebote wahrnehmen. Dazu kann eine Angehörigengruppe gehören.

Links

Deutschland
Weisser Ring e.V., Hilfe für Opfer von Gewaltverbrechen
Das psychosoziale Netzwerk der Bundeswehr
Hilfsorganisation für Angehörige von Gewaltopfern

International
International Society for Traumatic Stress Studes ISTSS
National Center for PTSD

Quellen

Posttraumatische Belastungsstörung, Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie, Mathias Berger, Urban & Fischer, 4. Auflage 2012
S3-Leitlinie: Posttraumatische Belastungsstörung ICD10: F43.1, Nr. 051/010,
Langfassung und Patientenversion unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-010.html
S2-Leitlinie: Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung, Nr. 051/027
Langfassung unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-027.html
Friedman MJ, Keane TM, Resick PA: Handbook of PTSD. Science and practice. New York, Guilford, 2007
Foa EB, Keane TM, Friedman MJ, Cohen JA: Effective treatments for PTSD. Practice guidelines from the international society for traumatic stress studies, ed 2. New York, Guilford, 2009
Die Posttraumatische Belastungsstörung

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