Beziehungen zu Menschen mit Persönlichkeitsstörungen

Beziehungen zu Menschen mit Persönlichkeitsstörungen

  • Varianten von Persönlichkeitsstörungen
  • Beziehungsaspekte, Interventionsprinzip
  • Umgang mit Grenzen
  • Teamsituationen / Spaltungsprozesse

Persönlichkeitsstörung

Unter Persönlichkeitsstörungen werden vor allem sozial unflexible, wenig angepasste und im Extrem normabweichende Verhaltensauffälligkeiten verstanden. Im Sinne der modernen psychiatrischen Diagnosesysteme dürfen Persönlichkeitsstöningen nur dann als psychische Störung diagnostiziert werden:

  • wenn bei den betreffenden Menschen ein überdauerndes Muster des Denkens, Verhaltens, Wahmehmens und Fühlens vorliegt, das sich als durchgängig unflexi­bel und wenig angepasst darstellt; und
  • wenn Persönlichkeitsmerkmale wesentliche Beeinträchtigungen der Funktionsfä­higkeit verursachen, sei es im privaten oder beruflichen Bereich, und/oder
  • wenn die Betreffenden unter ihren Persönlichkeitseigenarten leiden, und das heißt: wenn die eigene Persönlichkeit zu gravierenden subjektiven Beschwerden führt.

Die Unterscheidung zwischen Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung ist in der Regel eine Frage des Ausprägungsgrades. Bestimmte Persönlichkeitsstile können gewisse Merkmale mit Persönlichkeitsstörungen gemeinsam haben. Persönliche Stile erscheinen jedoch gewöhnlich weniger extrem ausgeprägt.

Persönlicher Stil und Persönlichkeitsstörungen

persönlicher Stil Persönlichkeitsstörung
gewissenhaft, sorgfältig zwanghaft1
ehrgeizig, selbstbewusst narzisstisch2
expressiv, emotional histrionisch3
wachsam, misstrauisch paranoid4
sprunghaft, spontan Borderline5
anhänglich, loyal dependent6
zurückhaltend, einsam schizoid7
kritisch, zögerlich passiv-aggressiv8
selbstkritisch, vorsichtig selbstunsicher9
ahnungsvoll, sensibel schizotypisch10
abenteuerlich, risikofreudig antisozial, dissozial11

Cluster-Einteilung nach DSM-IV und ICD-10

Kategorisierung

ICD-10 DSM-IV
Cluster A
sonderbar, exzentrisch
paranoide PS (F60.0)
schizoide PS (F60.1)
paranoide PS
schizoide PS
schizotypische PS
Cluster B
dramatisch, emotional
emotional instabile PS: vom Borderline-Typ
oder vom impulsiven Typ (F 60.3)
histrionische PS (F60.4)
dissoziale PS (F60.2)
Borderline-PS
histrionische PS
antisoziale PS
narzisstische PS
Cluster C
ängstlich, vermeidend
ängstliche PS (F60.6)
abhängige PS (F60.7)
anankastische PS (F60.5)
passiv-aggressive PS (F60.8)
selbstunsichere PS
dependente PS
zwanghafte PS
(passiv-aggressive PS)

Die schizotypische Persönlichkeitsstörung oder schizotype Störung wird nach der multiaxialen Bewertung des DSM-IV ebenfalls als Persönlichkeitsstörung (Achse II) gewertet. Im ICD-10 wird sie unter den Kodierungen F21 (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen) gelistet. Dort heißt es: „Entwicklung und Verlauf entsprechen gewöhnlich einer Persönlichkeitsstörung.“ (ICD 10, 2002)

Beziehungswünsche

Unsere wichtigsten Beziehungswünsche sind:
=> Der Wunsch nach Anerkennung und Wertschätzung
=> Der Wunsch nach Wichtigkeit
=> Der Wunsch nach verlässlicher und solidarischer Beziehung
=> Der Wunsch nach Autonomie
=> Der Wunsch nach Unverletzlichkeit der eigenen Grenzen .

Jeder versucht, diese Wünsche in Beziehun­gen zu befriedigen und sich so zu verhalten, dass andere darauf eingehen. Um diese Ziele zu erreichen, ist jedoch die Entwicklung von Handlungskompetenzen12 erforderlich. Konnten diese nur unzureichend erlangt werden, kann es zu Beziehungsstörangen kommen.

Selbstüberzeugungen

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen ha­ben in ihrer Biographie ln zwei Bereichen re­lativ starke Selbstüberzeugungen ausgebildet: .

  1. Annahmen über sich selbst wie
    • Ich bin ein Versager
    • Ich bin wertlos
    • Ich bin nicht wichtig
    • Ich kann meine Grenzen nicht schützen
  2. Annahmen über Beziehungen wie
    • In Beziehungen wird man nicht respektiert
    • Man kann jederzeit verlassen werden
    • Niemand kümmert sich um mich

=> Macht jemand ständig die Erfahrung, nicht wichtig zu sein,- z. B. durch Bemerkungen wie „Du störst“, „Es wäre besser, es gäbe dich gar nicht“ oder Ohne dich hätte ich Karriere gemacht“, führt das zur Ausbil­dung negativer Selbstüberzeugungen und negativer Beziehungsannahmen.
=> Die Betroffenen schließen aus der perma­nenten negativen Rückmeldung, dass sie selbst nicht wertvoll für andere sind, ande­ren „nichts zu bieten“ haben; Weiterhin nehmen sie an, auch in anderen Bezie­hungen nicht wichtig zu sein, nicht ernst genommen zu werden und keinen Einfluss zu haben.

Persönlichkeitsstörungen sind daher hauptsächlich Beziehunqsstörungen

=> Personen mit Persönlichkeitsstörungen haben ungünstige Überzeugungen hin­sichtlich Beziehungen gewonnen („Ich bin nicht wichtig“, „“In Beziehungen wird man nicht respektiert“, „Wenn man wahrgenommen werden will, muss man heftig auf sich aufmerksam machen“)
=> Aufgrund dieser Überzeugungen haben die Betroffenen ungünstige Strategien der Beziehungsgestaltung entwickelt, d. h. sie zeigen Verhaltensweisen, die andere Menschen dazu veranlassen sollen, sich ihnen gegenüber in bestimmter Weise zu verhalten
=> Das Verhalten ist jedoch nicht offen und/oder bewusst, sondern meist verdeckt und manipulativ, es soll andere mehr oder weniger andere dazu „zwingen“ so zu rea­gieren, wie die Person es möchte

=> Diese fehlende Offenheit ist meist der ent­scheidende Grund dafür, warum dieses Verhalten langfristig nicht gut funktioniert und die Nachteile die Vorteile überwiegen
=> Die Konzentration auf ein bestimmtes Ver­halten, wie z. B. „Um Aufmerksamkeit zu erlangen, muss ich andere aktiv dazu ver­ anlassen mich wahrzunehmen“, führt z. B. zu der Konsequenz, dass viele andere Dinge in der Kommunikation und Interakti­on gar nicht mehr bemerkt werden und sich andere abwenden
=> Reinszenierung: Diese Einschränkung in der Kommunikation und Interaktion führt meist zu dem Ergebnis, dass sich keine befriedigenden Beziehungen zu anderen herstellen lassen und das gelernte Muster mit demselben Ergebnis wiederholt wird (z. B. „Ich bin nicht wichtig“)

:=> Hat jemand eine negative Selbstüberzeu­gung, erfolgt in der.Regel eine schnelle und heftige Reaktion auf alle Verhaltens­weisen von Interaktionspartnern, die sich in diesem Sinne interpretieren lassen
=> Man kann daher durch völlig harmlose Äußerungen / Verhalten diese negativen Selbstüberzeugungen aktivieren und damit heftige Reaktionen auslösen
:=> Diese Verhaltensweisen der Betroffenen sind umso stärker, je wichtiger die Person für sie ist und je größer die Erwartung ist, dass sie zur Bedürfnisbefriedigung bereit ist
=> Grundsätzlich kann jedoch jeder Interakti­onspartner verwickelt werden, ohne dass er es verhindern kann
=> Persönlichkeitsstörungen sind „ich-synton“, d. h. die' Betreffenden empfinden ihre Verhaltensweisen als zu ihnen gehö­rig und nicht als fremd („ich-dyston“)
=> Das Problem ist jedoch, dass sich die Kientinnen nicht als Teil des Problems se­hen können,- die Ursachen für Bezie­hungsprobleme liegen aus ihrer Sicht im­
mer bei anderen oder in den Lebensum­ständen
=> Hieraus resultiert,, dass die Betroffenen in der Regel kein Problembewusstsein ha­ben, daher fehlt ihnen Motivation über die eigenen Anteile und Veränderungsaufga­ben nachzudenken
=> Eine Motivation zur Änderung zu erreichen sind die ersten Ziele der therapeutischen Arbeit
=> Die meisten Betroffenen kommen jedoch zunächst meist nicht wegen der Persöniichkeitsstörung in Therapie, sondern we­gen Folgeproblemen (Ängste, Depressio­nen, Sucht, Partner, Beruf etc.)
=> Wichtig ist es, die Interaktions-Strategien der Betroffenen zu erkennen und sie nicht in ihr System einbauen zu lassen:

  • Klientinnen mit. histrionischer Störung versuchen, bei den Therapeutinnen Sonderrechte einzuklagen
  • Klientinnen, mit narzisstischer Störung wollen in allen möglichen Bereichen einen „VlP-Status“
  • Klientinnen mit dependenter Störung wollen, dass die Therapeutinnen Ent­scheidungen für sie treffen

=> Man wird aber zunächst immer mit mani­pulativem Verhalten konfrontiert und sollte es nicht als Kränkung, Beleidigung oder Angriff wahrnehmen, sondern als Teil des Klientenproblems
=> Ohne Konfrontationen bleiben Persönlich­keitsstörungen „ich-synton“, sie sind not­wendig, damit sie „ich-dyston“ werden, d.h. zu eirier Störung, die den Klienten auch wirklich stört und die er dann nicht mehr haben will

Borderline Persönlichkeitsstörung

Verhaltensmerkmale:

Die eigenen Person und andere Menschen können nicht differenziert wahrgenommen werden, sondern werden starr, als „gut“ oder „böse“ bewertet (Schwarz/Weiß-Denken)

  1. Es wurde nicht gelernt adäquat mit schwierigen Situationen oder negativen Gefühlen umzugehen
  2. Schmerz und Liebe, Hilflosigkeit und Omnipotenz verschmelzen
  3. Idealisierung und Hass treten in schnellem Wechsel auf
  4. Krisen werden „gesucht“ und erzeugt
  5. Es besteht ein Muster von Stabilität in der Instabilität
  6. Instabilität der Gefühle wie epiodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst (wobei diese Zustände meist nur ei­nige Stunden anhalten)
  7. Chronisches Gefühl von innerer Leere
  8. Übermäßige starke Wut oder Schwierig­keiten, die Wut zu kontrollieren
  9. Vorübergehende paranoide Phantasien oder Orientierungslosigkeit

Störung und Stil

Störung

Besondere auffällig sind die tiefgreifende Instabilität in zwischenmenschlichen Be­ziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. Dominant ist häufig eine grundlegende Störung in der Modulation des Affekterlebens. Viele Betroffene zeigen zugleich ein verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder ver­mutetes Verlassenwerden zu vermeiden (Klammern). An typischen Verhaltensmerkmalen sind neben unangemessener Wut und aggressiven Durchbrüchen unter emotionaler Be­lastung auch autoaggressive Impulse und Handlungen bis hin zu teils drastischen Selbstverletzungen oder parasuizidale Gesten zu nennen: Im extremen Störungsbild können affektive Störungen koexistieren, und unter psychischer Belastung werden nicht selten dissoziative Störungen beobachtet.

Spontaner Stil

Noch im Übergang zur Normalität findet sich eine relativ intensive Emotionalität, die sich äußert in einer spontanen Begeistenmgsfähigkeit.für positive Wahrnehmungen sowie in einer damit wechselnden impulsiven Ablehnung von Dingen und Personen, die negative Eigenschaften zeigen. Menschen mit spontanem Persönlichkeitsstil sind üblicherweise wenig nachtragend:-Selbst starke negative Reaktionen gegenüber ande­ren Menschen können nach kurzer Zeit vergessen sein. Im Normalbereich zeigt die spontan-sprunghafte Person gelegentlich ein hohes Maß an Flexibilität, sich - vor allem gefühlsmäßig geleitet - gut an unterschiedliche Situationen anpassen zu kön­nen, weshalb sie sich selbst in Krisenzeiten erfolgreich „durchzuschlagen“ vermag.

Borderline Persönlichkeitsstörung - Borderlinestörung

Diagnostik:
(DSM-IV, es müssen mindestens fünf Kriterien erfüllt sein)

  1. Verzweifeltes Bemühen ein reales oder befürchtetes Alleinsein zu verhindern
  2. Instabile und intensive zwischenmenschli­che Beziehungen, die durch einen Wech­sel zwischen den Extremen „Überidealisie­rung“ und „Abwertung“ gekennzeichnet sind
  3. Identitätsstörung: Ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes und des Gefühls von sich selbst
  4. Impulsivität bei mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Aktivitäten: Geldaus­geben, Sexualiät, Substanzmissbracuh,rücksichtsloses Autofahren etc.
  5. Suiziddrohungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten

Junge Borderline-Patienten leiden gleich mehrfach: an ihren Gefühlsschwankungen, an ihrem verzerrten Selbstbild und am Unverständnis der Umwelt.

Ursachen:
  • Chaotische “soap-opera“ Familien, in de­nen keine authentischen, vertieften Gefüh­le gezeigt werden
  • Traumatische Erlebnisse wie sexueller Missbrauch, Trennungen oder todesnahe Erfahrungen
  • Bedrohliche emotionale Vernachlässigung durch die Eltern
  • Es konnte kein hinreichendes „Urvertrauen“ entwickelt werden
  • Der Abwehrmechanismus der „Spaltung“ in „Schwarz“ und „Weiß“ ist dominant
Kommunikation und Interaktion:
  • Die traumatischen Erlebnisse (Trennung,Vernachlässigung, emotionaler oder sexu­eller Missbrauch) prägen auch die thera­peutische Beziehung
  • Oft sind die Betroffenen so aktiv in ihrem Verlangen nach Schutz und Versorgung, dass Erschöpfungsgefühle bei den Thera­peutinnen auftreten
  • Bei Therapieerfolgen werden selbstbestra­fende Tendenzen aktiviert, da die internalisierten Objekte Schmerz und Niederlage fordern, d. h. es können zumindest vorü­bergehend wieder Krisen auftreten
  • ln der Therapie sollte der Aspekt gemein­samer Arbeit betont werden
  • Die Bereitschaft zu helfen sollte zwar deut­lich bekundet werden, die abhängig­ fordernden Wünsche sollten jedoch zu rückgewiesen werden
  • Wichtig sind klare und eindeutige Grenz­setzungen (Termine etc.)
  • Die Einsicht in den Zusammenhang von gegenwärtigen Verhaltensmustern mit der persönlichen Entwicklung sorgt oft für Er­leichterungen
Interventionsprinzip ,Umgang mit Grenzen'

In einer Krise wird Vertrautes, in Frage gestellt und Grenzen werden durchlässig. Diese instabilisierten Grenzen nimmt ein Mensch in der Krise mehr oder weniger bewusst wahr und handelt dementsprechend.';Er, kommt in die Beratung und wirkt ,grenzenlos'. Er spricht möglicherweise viel und schnell und findet keine Struktur.
Er wird von Angst und anderen heftigen Gefühlen überflutet Indem die Beraterin Grenzen vorgibt und strukturiert, .kann die- Klientin, ihre eigenen Grenzen wiederfinden. Für die Beraterin ist dabei das Wahrnehmen der eigenen Grenzen (psychisch, institutionell, kräftemäßig, zeitlich etc.) wichtiges Instrument der Beratung.
Es erfordert ständige Achtsamkeit, Erfahrung und Reflektion. Die Grenzen zu wah­ren, ist wichtig a) für die Beraterin selbst, da sonst schnell Überlastungserscheinungen und in Folge die Gefahr eines Bumout-Syndroms besteht, und b) für die Klien­ten, da sonst eine Verstärkung der Symptomatik und der Krise folgen kann.
Bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen ist das Thema ,Grenzen‘ zentral. Häu­fig haben diese Menschen in ihrer früheren Geschichte traumatische Erlebnisse massiver Grenzüberschreitungen durch Bezugspersonen erlebt, wie körperliche und seelische Misshandlungen und sexuellen Missbrauch. Die Ich-Grenzen sind dement­sprechend brüchig. Einerseits gibt es Wünsche, mit anderen zu verschmelzen, ande­rerseits wird dadurch die Angst mobilisiert, die ohnehin brüchigen Ich-Grenzen zu verlieren und die Ohnmacht und Vemichtungsangst wieder zu erleben. Der Berater kann in der Gegenübertragung in sich selbst ebenfalls die Spaltung in a) nur helfen­de, die eigenen Grenzen überschreitende, sorgende oder b) nur strikte, Grenzen set­zende. Impulse erleben. Diese Spaltung sowohl in der Person des Beraters als auch im Team sollte erkannt und überwunden werden. Für die Beraterin ist es also wich­tig, klare Grenzen zu setzen und eine professionelle Distanz einzuhalten. Es gilt zu reflektieren, dass diese Grenzsetzung nicht aus einem, aggressiven Impuls geschieht, um diese meist sehr anstrengenden Klienten loszuwerden. Die Grenzsetzung sollte in eine wertschätzende und kontaktaufnehmende Grundhaltung gegenüber der Klientin eingebettetlsein. Diese hohe Anforderung an die Beraterin ist immer ein Balanceakt.
Die Arbeit an den Grenzen, hier speziell mit Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, kann auf verschiedenen Ebenen stattfinden, je nachdem, welche An­satzpunkte sich im Gespräch anbieten:

  • Zeitliche Begrenzung: Die Ankündigung der Gesprächsdauer zu Beginn oder eine Ankündigung des nahenden Gesprächs-Endes hilft oft, das Gespräch auf ein The­ma zu fokussieren. Dabei ist die eigene Befindlichkeit als Gegenübertragungsgefuhl meist der beste Indikator für die ,richtige* Gesprächszeit: Beginnt das Gespräch sich im Kreise zu drehen, beginnt man innerlich abzuschalten, ärgerlich zu werden oder sich zu langweilen, entsteht das Gefühl, weiteres Reden würde die Ergebnisse wieder ,wegreden‘, sollte dies thematisiert werden, um dann ggf. bald zum Ende zu kommen.
  • Ebenso sollte auf der inhaltlichen Ebene thematisch begrenzt werden: Statt dem Klienten ,von Hölzchen auf Stöckchen' zu folgen, sollte in der Krisenintervention
    auf ein oder zwei zentrale Themen fokussiert .werden.
  • Auf der Ebene der Interaktion geht es darum, der Klientin die Verantwortung für ihr Leben und Handeln zurück zu geben und klar die Grenzen der beraterischen
    Hilfsmöglichkeiten deutlich machen.
  • Institutioneile Abgrenzung: Es bleibt immer zu erwägen, ob dem Klienten in der Institution Krisendienst das passende Hilfsangebot geboten werden kann. Möglicherweise wird im Gesprächsverlauf deutlich, dass jemand eine langfristige thera­peutische Betreuung benötigt —eine Erwägung, die speziell bei Menschen mit
    Persönlichkeitsstörungen angezeigt ist.
  • Eine gefühlsmäßige Abgrenzung als Beraterin trägt dazu bei, zwar die aggressiven und autoaggressiven Seiten der Klientin wahrzunehmen, sich jedoch nicht schockieren oder erpressen zu lassen von extremen Verhaltensweisen wie z.B. selbstverletzen­dem Verhalten,, und gleichzeitig für die Not und Verzweiflung empathisch zu bleiben.

Teamverhalten:

  • A lle Teammitglieder werden mit dem ma­nipulativen Klientinnenverhalten konfron­tiert. Die Betroffenen können relativ gut und schnell erkennen, welches Teammit­glied auf welche manipulativen Strategien anspricht. Sie werden alle Interaktions­partner auf ihre Manipulierbarkeit testen.
  • Probleme entstehen, wenn Teammitglie­der sich manipulieren und gegeneinander ausspielen lassen. Im Ergebnis wird das Team gespalten und therapeutische Effek­te werden behindert oder sind gar nicht mehr möglich.
  • Informationsaustausch und Absprachen auf der Grundlage einer gemeinsamen Wissensbasis sind notwenig, um Klienten eine konsequente Haltung entgegenzubringen und um Spaltungs- und Reibungsverluste im Team so gering wie möglich zu halten

Abwertendes und aggressives Verhalten

Do’s Don’ts
Innere Distanz herstellen: Hier bin ich nicht als Person gemeint, sondern Übertragungsobjekt. „Überhören“ der Abwertungen/Agressionen in der Hoffnung,dass sie sich nicht wiederholen.
Offener und klärender Stil: Sie äußern sich hier sehr kritisch über mich. Wie meinen sie das, habe ich Sie da richtig verstanden? Verteidigend reagieren oder sich rechtfertigen: „Aber das stimmt doch gar nicht!“
Nonverbale Sicherheit ausstrahlen: Aufrechte Körperhaltung, Blickkontakt, feste und klare, aber freundliche Stimme. Impulsen zur Gegen­ aggression stattgeben: „Glauben Sie wirklich, Sie sind hier in der Position mich zu kritisieren?“
Sicherheitssysteme mit Kolleginnen vereinbaren Defensiv und unsicher reagieren.
Wahrung eigener Grenzen: Ich kann und werde Ihnen nicht weiterhelfen, wenn Sie sich weiterhin mir gegenüber so verhalten. Don’ts

Angehörige

Meist zeigen sich bei den Angehörigen drei Typologien:

  1. Die Angehörigen lassen sich von den Klientinnen manipulieren und verstärken bzw. stabilisieren auf diese Weise das ungünstige Interaktionsverhalten. Die Ange­hörigen verhalten sich (ähnlich wie bei. Al­koholikern) als „Co-Persönlichkeitsgestörte“. Oft erkennen-sie nicht, dass dies extrem ungünstig ist,'sie glauben, sie würden sich hilfreich verhalten. Allerdings trauen sie sich manchmal auch nur nicht zu konfron­tieren, weil sie die Erfahrung gemacht ha­ben, dass die Klientinnen dann erst recht „aufdrehen“.
  2. Bei der zweiten Variante sind die Angehö­rigen das Verhalten gründlich leid, kritisie­ren die Betroffenen und setzen sie unter Druck. Da die Betroffenen aber ihr Verhal­ten von sich aus nicht ändern können, re­agieren diese lediglich mit „mehr des Sel­ben“ und verstärken das ungünstige Ver­halten. Sie. schaukeln sich zusammen mit den Angehörigen dann regelrecht hoch.
  3. Die dritte Variante besteht darin, dass die Angehörigen zwischen „Co-Verhalten“ und Ärger hin- und ’herschwanken. Wehn sie. hilflos sind, geben sie'dem Klienten nach und folgen seinen. Manipulationen. Nimmt . der Ärger zu, verweigern sie sich und set­zen den Klienten unter Druck. Dieses in­konsequente Verhalten kann die Persönlichkeitsstörung so verstärken* dass die Klienten überhaupt keine Veranlassumehr zur Veränderung sehen.
  • Angehörigen sollte vermittelt werden, dass die Betroffenen ihr Beziehungsverhaiten in ihrer Biographie gelernt haben und dass das Verhalten der Angehörigen einen Ein­fluss auf das Handeln der Betroffenen hat. Sie sollten lernen, dass Verstehen nicht bedeutet, den Manipulationsversuchen nachzugeben und hilfreiche Konfrontation besser als eine unreflektierte' Druckerhö­hung ist
  • Beratungsaufgabe ist es, in einem ge­meinsamen Ziel Informationen und Ziele zu erarbeiten
  • Den Klienten und Angehörigen sollten aus einer verständnisvollen Grundhaltung her­aus Vorschläge und gemacht und Alterna­tiven aufgezeigt’ werden. Entscheidungen treffen aber allein die Klientinnen und die Angehörigen. Entscheiden sie, ihre Ver­haltensweisen nicht zu ändern, muss dies akzeptiert werden.

Wie Therapeuten Angehörige unterstützen können

Man kann als Berater, als Therapeut oder professioneller Helfer diese Ziele nicht dadurch erreichen, indem man die Angehörigen informiert und eine »Front« gegen den Klienten aufbaut. Dann zerstört man die therapeutische Beziehung. Die einzige Möglichkeit ist: Informationen und Ziele in einem gemeinsamen Gespräch erarbeiten! Der Berater muss den Angehörigen im Beisein und mit aktiver Beteili­gung des Klienten deutlich machen, warum der Klient so handelt, wie er handelt und was der Klient damit erreichen will. Er muss dem Klienten mit aktiver Mitarbeit der Angehörigen klarmachen, wie sein Verhalten auf die Interaktionspartner wirkt. Der professionelle Helfer arbeitet al­so mit aktiver Beteiligung aller Vorschläge für eine Veränderung heraus und bietet Alternativen für den Klienten sowie für die Angehörigen an.
Dabei sollten alle Ziele und Strategien des Beraters für alle Beteiligten transparent sein.

  • Seien Sie ein unparteiischer Vermittler und solidarisieren Sie sich nie mit einer Partei!
  • Versuchen Sie immer ein gegenseitiges Verstehen des Verhaltens, und seiner Hintergründe zu ermöglichen!
  • Machen Sie aber dem Klienten auch deutlich, welche Konsequenzen sein Verhalten auf andere hat. Machen Sie ihm klar, dass er diese Konsequenzen vermeiden kann, wenn er lernt, anders zu handeln.
  • Machen Sie auch den Interaktionspartnern klar, welche Konsequen­zen ihr Verhalten auf den Klienten hat, wo diese Konsequenzen ungünstig sind und dass sie. bessere Effekte erzielen können, wenn sie sich anders verhalten.
  • Machen Sie deutlich, dass es sich um ein Interaktionsproblem han­delt, an dem beide Parteien einen Anteil haben und das nur von bei­den Parteien gemeinsam gelöst werden kann. Es gibt keinen »Schul­digen«!
  • Erklären Sie, dass Ihre Rolle die eines Vermittlers ist, der versucht, das System zu verbessern. Die Entscheidung, ob die Beteiligten Ihren Anregungen folgen wollen, liegt aber immer auf der Seite der Beteiligten..
  • Üben Sie auf keinen Fall Druck aus. Zeigen Sie lediglich auf, dass Veränderungen des Verhaltens das System verbessern können und dass eine Nicht-Veränderurig des Verhaltens das System so lässt, wie es ist,oder es verschlechtert.

Ob die Beteiligten dann etwas ändern wollen oder nicht, liegt nicht in Ihrem Entscheidungsbereich und außerhalb Ihrer Kontrolle!

Der Berater macht Klienten und Angehörigen aus einer verständnisvollen Grundhaltung heraus Vorschläge und zeigt Alternativen auf. Die Ent­scheidungen treffen aber allein der Klient und seine Angehörigen! Entscheiden Klient und Angehörige, ihre Verhaltensweisen nicht zu ändern, muss der Berater diese Entscheidung akzeptieren. Der Berater ist dann aus seiner Verantwortung entlassen. Auf Verän­derungen zu beharren ist grenzüberschreitend und erzeugt Reaktanz - ist also völlig sinnlos und kontraindiziert.

„Persönlichkeitsstörungen“

Versicherte mit Persönlichkeitsstörungen sind hoch ma­nipulativ. Dies ist nicht als moralisch-ethische Verurtei­lung zu sehen, sondern ein Symptom der Erkrankung.
Die Betroffenen neigen zu starkem „agieren“, d. h. sie involvieren alle möglichen Beteiligten (Ärzte, Fallmana­ger etc.) in ihre Angelegenheiten und erwarten das die­se sich rund um die Uhr um sie kümmern.
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind „Problem­sucher“.
Diese Versicherten sind grenzverletzend und lassen bei den FM oft Gefühle von Erschöpfung, Schuld oder Resignation entstehen.
Hilfreich sind Konfrontationen und Grenzsetzungen (In­terventionsprinzip Umgang mit Grenzen), dabei muss jedoch mit Kritik gerechnet werden.
Wichtig ist es, sich im Team und mit Vorgesetzten einig zu sein, da mit „Spaltungen“ (d. h. Ausspiel- und Strate­giemanövern) zu rechnen ist.
Da Persönlichkeitsstörungen keine körperliche Ursache haben, kann eine gute neue Frage ist bei diesen Diag­nosen nur lauten: „Ist eine stationäre Behandlung in ei­
ner entsprechenden Fachklinik angezeigt?“ oder „Ist ei­ne ambulante Psychotherapie notwendig? Sinnvoll sind psychotherapeutische Behandlungsversu­che auf Spezialstationen für „Persönlichkeitsstörungen“.
Sollten eindeutige Befürwortungen für eine ambulante?stationäre psychotherapeutische Behandlung vorliegen,spricht nichts gegen eine „Aufforderung“ gemäß § 51 SGB V. Entweder machen die Patienten dann einen Behand­lungsversuch oder sie entziehen sich einer Auseinander­setzung mit ihren Problemen durch AF (und kommen dann irgendwann als „neuer Fall“ wieder durch die Tür).
Eine Verschlechterung des Zustandes ist nicht zu erwar­ten. Möglicherweise erweist sich die konsequente Grenz­setzung sogar als therapeutisch hilfreich.

  • 1. Die anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.5) ist gekennzeichnet durch Gefühle von Zweifel, Perfektionismus, übertriebener Gewissenhaftigkeit, ständige Kontrollen, allgemein große Vorsicht und Starrheit in Denken und Handeln, die sich als Unflexibilität, Pedanterie und Steifheit zeigt.
    Typisch ist des Weiteren die übermäßige Beschäftigung mit Details und Regeln, so dass die eigentliche Aktivität oftmals in den Hintergrund tritt. Es können beharrliche und unerwünschte Gedanken oder Impulse auftreten, die nicht die Schwere einer Zwangsstörung erreichen.
    Die Fähigkeit zum Ausdruck von Gefühlen ist häufig vermindert. In zwischenmenschlichen Beziehungen wirken Betroffene dementsprechend kühl und rational. Die Anpassungsfähigkeit an die Gewohnheiten und Eigenheiten der Mitmenschen ist eingeschränkt. Vielmehr wird die eigene Prinzipien- und Normentreue von anderen erwartet.
    Menschen mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung sind meist übermäßig leistungsorientiert und perfektionistisch. Daher erweisen sie sich im Arbeitsleben als fleißig, übermäßig gewissenhaft und übergenau, wobei der überstrenge Perfektionismus die Aufgabenerfüllung mitunter verhindert. Ihre Angst vor Fehlern behindert die Entscheidungsfähigkeit der Betroffenen. Etwa ein Prozent der Gesamtbevölkerung sind von einer anankastischen Persönlichkeitsstörung betroffen.
  • 2. Die narzisstische Persönlichkeitsstörung zeichnet sich aus durch mangelndes Selbstbewusstsein und Ablehnung der eigenen Person nach innen, wechselnd mit übertriebenem und sehr ausgeprägtem Selbstbewusstsein nach außen. Daher sind diese Personen immer auf der Suche nach Bewunderung und Anerkennung, wobei sie anderen Menschen wenig echte Aufmerksamkeit schenken. Sie haben ein übertriebenes Gefühl von Wichtigkeit, hoffen eine Sonderstellung einzunehmen und zu verdienen. Sie zeigen ausbeutendes Verhalten und einen Mangel an Empathie. Es können wahnhafte Störungen mit Größenideen auftreten. Narzissten überschätzen ihre eigenen Fähigkeiten und zerstören aus Neid, was begabtere Menschen aufgebaut haben. Zudem zeigen Betroffene eine auffällige Empfindlichkeit gegenüber Kritik, die sie nicht selten global verstehen, was in ihnen Gefühle der Wut, Scham oder Demütigung hervorruft. Nicht selten wird deshalb, gerade im familiären Bereich, ein Netz aus Intrigen gesponnen, um sich ins sogenannte „rechte Licht“ zu rücken. Dieses geschieht meist aus Selbstschutz und Angst vor weiterer Kritik. Hierbei werden durch teils erfundene oder übertriebene Zu-Geschichten kritische Menschen herabgestuft.
    Die Wahrnehmung für tatsächliche Begebenheiten ist zudem oft stark verschwommen und wird zugunsten der narzisstischen Persönlichkeit entweder geschönt oder es werden Teile der Realität bewusst verfälscht oder weggelassen, um das Ziel der Anerkennung wieder herzustellen, die deren Meinung nach ins Wanken geraten ist oder sein könnte. Häufig wird hier auch mit großem Selbstmitleid gearbeitet und ein Jammern und Flehen eingeflochten, um die Fürsorge der Mitmenschen zu wecken und die "Unschuld" zu bekräftigen.
    Ein Hang zur Mythomanie ist fließend. Für Außenstehende ist es sehr schwer, die Wahrheit innerhalb der Intrigen zu erkennen, da bei der narzisstischen Persönlichkeit meist eine ausgefeilte und sehr subtile Lebenstaktik, die hart erarbeitet wurde, dahinter steht. Üben Narzissten eine leitende Funktion aus, leiden die davon Betroffenen sehr; wenn möglich entziehen sie sich ihrem Einfluss.
    Einige Tiefenpsychologen meinen, dass bei Betroffenen die ideale Vorstellung von sich selbst mit dem realen Selbst in gewisser Weise verschmolzen ist. Weiter ist das Selbst gespalten in Ideal-Selbst und entwertetes Selbst. Diese Selbstrepräsentanzen werden auf äußere Objekte projiziert.
    Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung: etwa 1,0 Prozent, wobei beachtet werden muss, dass verschiedene Klassifizierungsverfahren und unterschiedliche Diagnosen diesen Wert zwischen 0,5 und 2,5 Prozent schwanken lassen.
    Die narzisstische Persönlichkeitsstörung wird im ICD 10 nur unter der Rubrik „Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen (F 60.8)“ aufgeführt, jedoch nur im Anhang I der Ausgabe „Forschungskriterien“ weiter charakterisiert, obwohl sie als Persönlichkeitsdiagnose häufig gebraucht wird. Im anderen großen, multiaxialen Klassifikationssystem, dem DSM-IV der American Psychiatric Association, wird die narzisstische Persönlichkeitsstörung auf Achse-II verortet, genauer im Cluster B, der die „launisch, dramatisch, emotionalen“ Persönlichkeitsstörungen beinhaltet, so zum Beispiel unter anderem die Borderline-Persönlichkeitsstörung.
    Nicht selten geht die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung Hand in Hand. Aus diesem Grund kann es passieren, dass Ärzte die narzisstische Persönlichkeitsstörung mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung gleichsetzen.
  • 3. Die histrionische Persönlichkeitsstörung (HPS) (von englisch histrionic ‚schauspielerisch‘, ‚theatralisch‘, ‚affektiert‘ zu lateinisch histrio ‚Schauspieler‘) ist gekennzeichnet durch egozentrisches und theatralisches Verhalten. Als Bezeichnung für eine Persönlichkeitsstörung ist die HPS aus dem nur noch von der psychoanalytischen Schule verwendeten Begriff Hysterie herausgelöst und von der Konversionsstörung abgetrennt worden. Diese neue Begrifflichkeit hat sich wegen der sehr abwertenden volkstümlichen Konnotation des Begriffes Hysterie in Verbindung mit einer Bedeutungsverschiebung im Vergleich zur fachlichen Bedeutungsbelegung als notwendig erwiesen.
  • 4. Die paranoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.0) ist gekennzeichnet durch Misstrauen (bis hin zur häufigen Annahme von Verschwörungen, um Ereignisse zu erklären), Streitsucht, dauernden Groll und starke Selbstbezogenheit. Handlungen oder Äußerungen anderer Personen werden häufig als feindlich missgedeutet.
  • 5. Borderline-Persönlichkeitsstörung (abgekürzt BPS) oder emotional instabile Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typs ist die Bezeichnung für eine Persönlichkeitsstörung, die durch Impulsivität und Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Stimmung und Selbstbild gekennzeichnet ist.
    Bei einer solchen Störung sind bestimmte Bereiche der Gefühle, des Denkens und des Handelns beeinträchtigt, was sich durch negatives und teilweise paradox wirkendes Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen sowie in einem gestörten Verhältnis zu sich selbst (siehe Identität) äußert. Die BPS wird sehr häufig von weiteren Belastungen begleitet, darunter dissoziative Störungen, Depressionen sowie verschiedene Formen selbstverletzenden Verhaltens (SVV). Die Störung tritt häufig zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf (hohe Komorbidität).
    Das Wort Borderline bedeutet auf deutsch Grenzlinie. Der US-amerikanische Psychoanalytiker Adolf Stern beschrieb 1938 die meisten Symptome, die heute zur Diagnose BPS führen, und sprach von „the border line group”. Diese Bezeichnung beruht auf einem psychoanalytischen Verständnis, das eine Art Übergangsbereich von neurotischen und psychotischen Störungen annimmt, da man Symptome aus beiden Bereichen identifizierte. Seit den Arbeiten Kernbergs ist der Begriff in der psychoanalytischen Diagnostik keine „Verlegenheitsdiagnose“ mehr, sondern als nosologische Entität und als eigenes Krankheitsbild anerkannt. Die moderne operationalisierte Diagnostik hat sich von diesen theoriegeleiteten Konzepten weitgehend abgelöst. Sie beschreibt Erlebens- und Verhaltensmuster, die das Störungsbild kennzeichnen
  • 6. Die abhängige Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.7) ist geprägt durch mangelnde Fähigkeit zu eigenen Entscheidungen, ständiges Appellieren an die Hilfe anderer, Abhängigkeit von und unverhältnismäßige Nachgiebigkeit gegenüber anderen, Angst, nicht für sich selbst sorgen zu können und der Angst, von einer nahestehenden Person verlassen zu werden und hilflos zu sein.
  • 7. Die schizoide Persönlichkeitsstörung (griechisch: schizein = abspalten; nicht zu verwechseln mit Schizophrenie oder der schizotypischen Persönlichkeitsstörung) zeichnet sich aus durch einen Rückzug von affektiven, sozialen und anderen Kontakten mit übermäßiger Vorliebe für Phantastereien, einzelgängerisches Verhalten und eine in sich gekehrte Zurückhaltung. Die Betroffenen verfügen nur über ein begrenztes Vermögen, Gefühle auszudrücken und Freude zu zeigen.
    Der Begriff schizoid wurde 1908 von Eugen Bleuler geprägt.
  • 8. Die passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch ein tiefgreifendes Muster negativistischer Einstellungen und passiven Widerstandes gegenüber Anregungen und Leistungsanforderungen, die von anderen Menschen kommen. Sie fällt insbesondere durch passive Widerstände gegenüber Anforderungen im sozialen und beruflichen Bereich auf und durch die häufig ungerechtfertigte Annahme, missverstanden, ungerecht behandelt oder übermäßig in die Pflicht genommen zu werden. Ein eigener DSM-Code existiert nicht und in der ICD-10 und ihren Vorläuferinnen wird die Störung nur in F60.8 aufgeführt, jedoch nur in der Ausgabe „Forschungskriterien“ im Anhang I durch Kriterien genauer beschrieben.
  • 9. Die ängstliche (vermeidende), auch selbstunsichere Persönlichkeitsstörung (selten: generalisierte soziale Phobie) ist gekennzeichnet durch Gefühle von Anspannung und Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeit. Es besteht eine andauernde Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptiertwerden, eine Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik mit eingeschränkter Beziehungsfähigkeit. Die betreffende Person neigt zur Überbetonung potentieller Gefahren oder Risiken alltäglicher Situationen bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten.
    Die Prävalenz (Häufigkeit) dieser Persönlichkeitsstörung liegt bei 0,5–1 %
  • 10. Die schizotypische Persönlichkeitsstörung oder schizotype Störung (nicht zu verwechseln mit der schizoiden Persönlichkeitsstörung, obwohl beides erst in jüngster Zeit diagnostisch getrennt wurde) zeichnet sich aus durch ein tiefgreifendes Verhaltensdefizit im zwischenmenschlichen bzw. psychosozialen Bereich. Das äußert sich in Verhaltens-Eigentümlichkeiten, mangelnder Fähigkeit zu engen persönlichen Beziehungen und Verzerrungen in Denken und Wahrnehmung. Das Auftreten ist oft schrullig und exzentrisch. Im ICD-10 wird diese Störung den „schizophrenen und wahnhaften Störungen“ (F2x) zugeordnet, im DSM-IV den Persönlichkeitsstörungen, wo sie zusammen mit der schizoiden und der paranoiden Persönlichkeitsstörung dem „schizophrenen Spektrum“ zugeordnet wird. Die Störung ist insgesamt noch wenig erforscht. Es wird von 0,5–3 % Betroffenen in der Bevölkerung ausgegangen. Manche Autoren gehen davon aus, dass diese Störung, vor allem in ihrer hochgradigen Ausprägung, sogar nur 0,05–0,1 % der Bevölkerung ausmacht.
  • 11. Typisch für die dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.2) sind Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, fehlendes Schuldbewusstsein sowie geringes Einfühlungsvermögen in Andere. Oft besteht eine niedrige Schwelle für aggressives oder gewalttätiges Verhalten, eine geringe Frustrationstoleranz sowie mangelnde Lernfähigkeit aufgrund von Erfahrung. Beziehungen zu anderen Menschen werden eingegangen, sind jedoch nicht stabil.
    Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung kommen häufiger als im Bevölkerungsdurchschnitt mit dem Gesetz in Konflikt. Der ältere Begriff Psychopathie für diese Störung wird in der aktuellen deutschsprachigen Literatur nicht mehr verwendet.
  • 12. „Handlungskompetenz wird verstanden als die Bereitschaft und Befähigung des Einzelnen, sich in beruflichen, gesellschaftlichen und privaten Situationen sachgerecht durchdacht sowie individuell und sozial verantwortlich zu verhalten.“ (Kultusministerkonferenz (KMK), 23. September 2011)

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