Der Einsatz von Psychopharmaka

Psychopharmaka

Die meisten Ärzte behandeln die Psychosen mit Medikamenten und zwar mit Neuroleptika. Die Neuroleptika dienen dazu, die Symptome einer Psychose wie etwa Halluzinationen, Wahnideen, und Ängste zu unterdrücken. Damit lässt sich in der akuten Episode, aber auch in der Dauermedikation, mittelfristig Entspannung erzielen.

Gerade über den Nutzen der Neuroleptika wird unter den Betroffenen sehr kontrovers diskutiert. Viele der Betroffenen lehnen die Präparate völlig ab. Das liegt zum größten Teil an den Nebenwirkungen:

  •   extrapyramidal motorische Nebenwirkungen wie Krämpfe, Zittern, Steifheit und motorische Unruhe
  •   Spätdyskinesien, also Dauerschäden, die sich durch unwillkürliche Bewegungen äußern,
  •   psychische Nebenwirkungen wie das Gefühl, sich zu depersonalisieren oder sich zu entfremden
  •   Änderungen des Blutbilds
  •   und Funktionsstörungen der Leber

  
Die Neuroleptika unterdrücken zwar die Symptome, heilen sie jedoch nicht. Einige Betroffene berichten überdies, dass die Symptome einer akuten Psychose in einer entsprechenden Umgebung auch von selbst abklingen nach etwa sechs Wochen.

Das Soteria-Konzept stellt dabei eine besondere Alternative zur pharmakologischen Behandlung dar. Die Patienten haben ein weiches Zimmer für Zeiten der akuten Psychose und rund um die Uhr eine feste Begleitperson. Erst dann, wenn sich der Zustand nicht von selbst bessert, kommen nach einigen Wochen Neuroleptika zum Einsatz. Normalerweise genügen dabei weit geringere Dosierungen als  in einer normalen psychiatrischen Klinik zum Einsatz kommen. Das liegt daran, dass dort die Bedingungen so ungünstig sind. So sind auf einer Akutstation 20 bis 30 akut psychotische Menschen  auf engstem Raume zusammen, die sich auch entsprechend gegenseitig beeinflussen. Die Medikamente müssen dann höher dosiert werden, um die Station beherrschbar zu machen.

Es gibt aber auch viele Betroffene, die unter den Symptomen der Psychose leiden und sich deshalb medikamentöse Hilfen wünschen. Der Betroffene ist der Meinung, die Psychose nicht mehr aushalten zu können. Der starke Leidensdruck verstärkt die Bereitschaft, die Medikamente einzunehmen. Ein Teil der Betroffenen will auch nicht die Beziehung oder den Arbeitsplatz gefährden oder Dinge tun, für die sie sich später dann schämen werden.

Eine akut psychotische Frau sitzt in der Fußgängerzone mit verspürten Presswehen über einem Gully, um ein Kind zu gebären. In der Klink möchte sie nach der akuten Phase in Zukunft solch beschämende Auftritte verhindern.

Compliance ist die Bereitschaft, dem ärztlichen Behandlungsplan Folge zu leisten. Zur Verbesserung der Compliance ist sehr viel Geduld nötig. Die Kliniken müssten es den Patienten erlauben, selbst auszuprobieren, ob sie ohne Neuroleptika auskommen. Die Wirklichkeit auf Station sieht jedoch anders aus. Personalmangel, das Gebot der kurzen Verweildauer und die großen Stationen erlauben keine entsprechenden Freiräume. Deshalb wird auf die eigene Einsicht als wichtigstes Argument für die Medikation verzichtet. Zu dieser eigenen Einsicht kommt erst, wenn die Psychose nicht mehr aufhört und für den Betroffenen unerträglich wird. Zudem kann sich kaum einer erlauben, längere Zeit psychotisch zu sein, weil Beziehungen daran zerbrechen, der Arbeitsplatz bedroht wird und eine unbehandelte Psychose zu tiefster Erschöpfung führt.

Falls zunächst eine Behandlung ohne Medikamenten durchgeführt wird, ist eine geschützte und stützende Atmosphäre auf Station unabdingbar. Sollte der Patient sich nach einigen Tagen doch für die Neuroleptika entscheiden, dann sind diese vorsichtig einschleichend zu verabreichen, um die geringste wirksame Dosis herauszufinden. Diese Atmosphäre entspricht nicht dem, was auf den meisten psychiatrischen Stationen möglich ist.

Die Entscheidung für die Präparate bedeutet dabei nicht uneingeschränkte Zufriedenheit, da Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen sind. So kann aus einer schlanken Person mehrere Dutzend Kilogramm zunehmen. Andere Betroffene beginnen damit, unwillkürlich mit den Fingern zu zappeln und Geldzählbewegungen zu machen. Wieder andere fühlen sich den ganzen Tag über hundemüde. Sie schlafen zwölf bis fünfzehn Stunden am Tag und können sich kaum aufraffen zu Unternehmungen jeglicher Art. Die Medikamente beeinflussen auch die Sexualität.

Bagatellisiert nun der Arzt auch noch die Klagen des Patienten über die Nebenwirkungen, dann löst dies im Patienten ein Gefühl der Ohnmacht und Kränkung aus. Die von ihm erwartete Compliance wird zum Akt gegen sich selbst. Der Betroffene empfindet dann den Behandler als Gegner und ändert eigenmächtig die verordnete Dosierung. Teilweise setzt der Patient die Medikation sogar ganz ab. Daraus entsteht dann oft ein Rückfall in Form einer Absetzpsychose. Also behält der Arzt Recht damit, dass es ohne Medikamente nicht geht, was die Konfliktsituation noch weiter verschärft. Kurzum sollte der Arzt Rückmeldungen über die Verträglichkeit eines Medikaments und über die Ablehnung eines Präparats sehr sorgfältig überprüfen. Der Behandler muss wissen, dass es für den Betroffenen nicht einsehbar ist, wenn er unter den Nebenwirkungen stärker zu leiden hat als unter der Psychose an sich.

Die Suche nach dem verträglichsten Medikament gestaltet sich oft  langwierig. Der Betroffene muss im schlechtesten Falle mehrere Medikamente antesten, um das für ihn am Besten geeignetste herauszufinden. Die nötige geduld dazu müssen Arzt und Patient aufbringen, weil nur eine gut eingestellte Dosierung auch wirklich als Hilfe empfunden wird.
Ein und dasselbe Medikament kann bei zwei verschiedenen Betroffenen zwei grundsätzlich verschiedene Reaktionen bewirken. Deshalb mögen Ratschläger anderer Patienten zwar hilfreich sein, sie sind jedoch regelmäßig nicht anwendbar.

Es lohnt sich allemal, sich auf die Suche nach dem richtigen Medikament und der richtigen Dosierung zu begeben, weil das Präparat nicht nur akut psychotische Symptome reduziert sondern auch die starke Verletzlichkeit ausgleicht, welche den Alltag sehr stören kann. Bildlich gesprochen geht es darum, jemanden, der lichtüberempfindlich ist, vor die Wahl zu stellen, entweder eine Sonnenbrille zu benutzen oder sein Leben in abgedunkelten Räumen zu verbringen. Das Medikament funktioniert dann wie eine Sonnenbrille. Nicht ganz so unkompliziert, weil auch unangenehme Nebenwirkungen auftreten können.

Bis Anfang der Neunziger wandelten die neuroleptisch behandelten Patienten eher wie lebende Zombies durch die Gänge der Kliniken. Heute werden statt der typischen eher die atypischen Neuroleptika verschrieben, die sich nicht derart krass auf die Patienten auswirken. Die schweren motorischen Nebenwirkungen wie Zittern und Auf-der-Stelle-Treten sowie die Steifheit des Bewegungsapparates gehören mit den atypischen Neuroleptika meistens der Vergangenheit an. Die althergebrachten Neuroleptika sind da eher ein Ausdruck für eine nicht sorgfältig vorgenommene Medikation. Manche niedergelassenen Ärzte verschreiben keine atypischen Neuroleptika, weil sie sehr teuer sind und nicht mehr in ihr Budget passen.

Falls der Patient samt seiner Angehörigen mit dem Behandlungsergebnis sehr unzufrieden sind und auch Gespräche mit den Ärzten keine Besserung bringen, kann im letzten Schritt eine andere Klinik aufgesucht werden. Dabei ist die Unzufriedenheit nur schwer beschreibbar. Es kann allein das Gefühl sein, die Behandlung verlaufe nicht optimal. Auch die wiederhergestellte Alltagsstabilität ist kein echtes Merkmal für eine erfolgreiche Behandlung, da die Krankheitsverläufe stark variieren von der vollständigen Genesung bis zur umfassenden Beeinträchtigung.

Auf jeden Fall ist es das gute Recht des Betroffenen, sich durch die Behandlung nicht noch kränker zu fühlen als ohne. Unzufriedenheit bedarf auch der Diskussion, wenn zum Entlsaaungszeitpunkt noch kein Zustand erreicht worden ist, mit dem der Alltag wieder bewältigbar erscheint.

Ein Mann wird auf ein Medikament eingestellt, das er nicht verträgt. Er fühlt sich total steif und hat Panikattacken. Daheim soll renoviert werden und zwei kleine Kinder sind zu betreuen. Der Patient und seine sind unzufrieden und wechseln die Klinik. Dort wird das Medikament umgestellt,. Das neue Präparat erweist sich als gut verträglich. Die Entlassung erfolgt erst, nachdem sich die heimische Situation entspannt hat.
Sind die akuten Symptome abgeklungen, dann wird bei einer Ersterkrankung zur Rückfallprophylaxe der Einsatz von niedrigdosierten Neuroleptika für zwei Jahre empfohlen. Die verwendeten Standards sind die der "American Psychiatric Association" und dei "Konsens-Konferenz von Brügge". Handelt es sich um einen wiederholten Ausbruch einer Psychose, verlängert sich der Zeitraum auf fünf Jahre.

Neuroleptika sollten stets ausgeschlichen werden, ansonsten droht eine Absetzpsychose. Das Absetzen sollte schrittweise und in Abstimmung mit dem Arzt erfolgen. Beim Absetzen sind die Frühwarnzeichen zu beachten, die einen neuen Psychoseschub ankündigen.

Neben der Dauerprophylaxe mit niedrigdosierten Neuroleptika gibt es auch die Möglichkeit der Intervallmedikation. Der Betroffene nimmt dann nur Medikamente zu sich, wenn eine besondere Belastungssituation besteht oder aussteht oder wenn Alarmsignale einsetzen. Hat sich dann die Situation wieder entspannt, kann das Medikament auch wieder ausgesetzt werden. Erfahrene Betroffene managen diese Medikation ganz alleine, auch wenn sie den Arzt auf dem Laufenden halten.

Trotz Prophylaxe mit niedrig dosierten Medikamenten können Alarmsignale auftreten. Die einen Betroffenen erhöhen dann in Absprache mit dem Arzt die Dosis und andere Betroffene greifen zu einer Bedarfsmedikation, etwa zu einem Benzodiazepin.

Das Ausklingen der Psychose oder die Behandlung mit Neuroleptika kann eine Depression zeitigen. Diese stellt einen hohen Leidensdruck dar und sollte vom Arzt deshalb sehr ernst genommen werden. In diesem Falle hilft die zusätzliche Gabe eines Antidepressivums.

Wenn Neuroleptika regelmäßig eingenommen werden, sollte auch regelmäßig das Blutbild ausgewertet werden. Dieser wichtige Punkt wird oft gerne vernachlässigt, so dass es dem Betroffenen obliegt, sich darum zu kümmern. Am Besten ist wohl, man wendet sich in dieser Sache an den Hausarzt.

Der Standpunkt der Angehörigen

Es ist nicht leicht, als Angehöriger in Sachen Medikamenten Stellung zu beziehen. Auf der einen Seite bestehen da die Gefahr einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wie etwa Übergewicht bis hin zu Schäden wie etwa Spätdyskinesien beim Lebenspartner. Auf der anderen Seite ist man froh darüber, dass ein Medikament auf dem Markt ist, welches einem den vertrauten Partner erhält. Nimmt der Betroffene die Präparate regelmäßig ein, dann fühlt sich der Angehörige sicher. Doch darf sich der Angehörige auch nicht einmischen im Verhalten die Einnahme betreffend, weil er nicht bevormundend auftreten soll. Somit entscheidet der Betroffene allein über alle Fragen der Medikation, sofern er dies nicht anders haben möchte.

Der Absetzwunsch des Betroffenen ist zu akzeptieren und zu respektieren, Natürlich kann der Angehörige dennoch seine Sorge diesbezüglich zur Sprache bringen. Doch darf dies nicht soweit gehen, dass der Angehörige als Vormund auftritt. Der Betroffene hat das Recht, als Erwachsener seine eigenen Entscheidungen zu treffen. Es ist konstruktiver, sich zu beraten, was bei einem Rückfall geschehen sollte, als darauf zu drängen, die Medikamente weiter einzunehmen. Dabei wird der Betroffene eventuell die Möglichkeit weit von dich weisen mit den Worten, er sei doch gesund. Der Angehörige kann dann mitteilen, es würde ihn beruhigen, wenn das Verhalten bei einer möglichen erneuten psychotischen Episode schon im Vorfeld besprochen wäre. Zudem könnte der den Betroffenen darum bitten, sorgfältig auf Alarmsignale zu achten. Die Befürchtung, ein Rückfall könne auftreten, soll jedoch nicht so weit führen, dass der Angehörige meint, auf den Betroffenen aufpassen zu müssen, weil ein solches Verhalten das Vertrauen in die Beziehung zerstören kann.
Angehörige beeinflussen in hohem Grade die Wirksamkeit der Medikamente. Wenn der Angehörige meint, das seien aber schwere Medikamente, oder er sich fragt, ob dieses Giftzeug denn wirklich sein müsse - schließlich könne der Betroffene doch besser pflanzliche Arzneien einnehmen -, dann beeinflusst das den Betroffenen und bringt ihn in einen Zwiespalt. Ebenso wirkt es auf die Wirkung der Medikamente, wenn der Betroffene sich gegen die Medikation wehrt mit der Aussage, er sei doch gesund und die Probleme wären der Geheimdienst und die Ärzte. Die Rede ist vom heimlichen Placebo-Effekt, der besagt, dass nur das Medikament voll zur Wirkung kommt, an das der Einnehmemde auch glaubt.

Den Medikamenten soll man aber auch nicht unkritisch gegenüberstehen. Hilfreich kann jedoch die Haltung sein, dass die Medikation eben für eine gewisse Zeit nötig ist und die Medikamente es dem Betroffenen ermöglichen, sich unter ihrem Schutz weiter zu entwickeln.

Die Wünsche des Betroffenen

Die Ärzte und das Pflegepersonal beobachten in der Klinik die Patienten. Je nach Beobachtung wird ein Medikament in einer bestimmten Dosierung eingesetzt und werden Therapien angesetzt. Da die Beobachtungen in der Regel dem Betroffenen nicht mitgeteilt werden, bleibt für ihn die Medikation undurchsichtig. Das fehlende Feedback ist für den Patienten jedoch ein wichtiges Anliegen. Der Behandler könnte dem Patienten beispielsweise mitteilen, dass der Betroffene Vergiftungsängste hat, sehr verletzlich ist, Konzentrationsschwierigkeiten hat und sehr umtriebig ist. Deshalb werde nun ein bestimmtes Medikament in einer bestimmten Medikation eingesetzt. Dies sei keine Strafmaßnahme, sondern soll dem Betroffenen dabei helfen, keine Vergiftungsängste mehr zu haben, ein dickeres Fell zu bekommen, sich besser konzentrieren zu können und zur Ruhe zu kommen. Die damit erzielte Transparenz würde dem Betroffenen dabei helfen, die Behandlung nicht mehr als so beängstigend zu empfinden.

Die Chemotherapie ist bei der Krebsbehandlung alles andere als angenehm. Auch beim Einsatz von Neuroleptika gibt es oft Anfangsschwierigkeiten, bis sich der Körper an die Einnahme gewöhnt hat. Diese werden vom Betroffenen nicht selten als belastend empfunden und sollten auch von ärztlicher Seite her unter den Tisch gekehrt werden, damit der Patient die Behandlung nicht als gewalttäig erlebt. So kann es vorkommen, dass der Betroffene bei einer Erhöhung der Dosierung das Gefühl haben kann, das Medikament nicht mehr verkraften zu können. Diesen Sachverhalt sollte er zur Sprache bringen und der Arzt sollte dies auch ernst nehmen.
Viele Betroffene möchten gerne einen sanften Ausstieg aus der Psychose und nicht mit einer hohen Anfangsdosierung niedergespritzt werden. Die Medikamente sollen also langsam eingeschlichen und ausgeschlichen werden. Hat der Betroffene das Gefühl, gerade keine höhere Dosis zu verkraften, dann sollte ihm die nötige Zeit gegeben werden, in der er auch noch Symptome zeigen darf.

Die Medikamente stellen oft ein wichtiges Element der Psychosetherapie dar. Genauso wichtig sind aber auch Psychotherapien und teilweise auch Änderungen im sozialen Umfeld des Patienten. Lebt der Betroffene etwa am Bahnhof und bekommt er tagtäglich den Lärm der Bahn mit, dann wird ein Umzug in eine ruhigere Gegend gewiss genauso wiegen wie die Medikation und die Psychotherapie.

Die Medikamente sind kein Allheilmittel. Der Einsatz sollte gemeinsam mit allen Beteiligten - also auch mit den Angehörigen - offen besprochen werden. So kann das Paar oder die Familie eine gemeinsame Haltung zu den Arzneien entwickeln.

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