Integrierte Versorgung durch Pharmaunternehmen

Die Verquickung zwischen Pharmazie und Gesundheitswesen geht soweit, dass die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Niedersachsen ab dem 01. Oktober 2010 ihre gesamten 13.000 Schizophrenie-Patienten in die Obhut der Pharmafirma Janssen-Cilag1 gegeben hat. I3G ist der Vertragspartner und das ist wiederum eine hundertprozentige Tochter des US-Konzerns Johnson & Johnson, einem Anbieter von pharmazeutischen Produkten und Konsumgütern. Der Konzern machte allein im Jahr 2007 satte 61 Mrd US-Dollar Umsatz. Nebenbei bemerkt vertreibt Johnson & Johnson, eines der umsatzstärksten Medikamente gegen Schizophrenie. In Sachen psychopharmazeutischen Medikamenten muss man nämlich wissen, dass das Unternehmen die Neuroleptika Invega®2 und Risperdal® weltweit vertreibt und das Depotmedikament Risperdal Consta®. Das Risperidon3-haltige Präparat Risperdal® belegte im Jahr 2007 den ersten Platz bezüglich der Umsätze in Deutschland. 4

Die Pharmaindustrie betritt nun erstmalig das Gebiet der psychiatrischen Versorgung. Die AOK Niedersachsen hat im Allgemeinen ein landesweites, integriertes und sektorübergreifendes Versorgungsmanagement mit Budgetverantwortung für bis zu 15.000 Patienten ausgeschrieben. Im Speziellen geht es um die Therapie der Schizophrenie mit

  • Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance,
  • vorrangig ambulanter Versorgung,
  • Implementierung von Behandlungspfaden,
  • langfristigen funktionalen Gesamtbehandlungsplänen.

Eine Budgetverantwortung schließt die vertragsärztliche Versorgung nicht mit ein. 5

Mitbewerber waren - man lese und staune - unter anderem die Firmen Hochtief6 und Roland Berger Strategy Consultants7. Den Zuschlag hat die Managementgesellschaft I3G bekommen.8

Ein Pharmaunternehmen übernahm also die Versorgung einer ganzen Patientengruppe - die Gruppe der über achtzehnjährigen Patienten mit einer F2-Störung (Schizophrenie-Störung nach ICD). Das wäre früher wohl undenkbar gewesen. Dass ein Pharmaunternehmen überhaupt ein Projekt zur Integrierten Versorgung (IV)9 nach §140ff Sozialgesetzbuch (SGB) V leiten kann, wurde erst durch eine Gesetzesänderung der schwarz-gelben Koalition in Berlin unter Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) möglich, der den Gedanken von seinem Amtsvorgänger, dem Wirtschaftsminister Philipp Rösler (FDP), umsetzte. (nach § 140 b SGB V10) 11

Die Pharmafirmen und Hersteller von Medizinprodukten können demnach sogar direkte Vertragspartner der Krankenkassen werden. Also ist die Gründung einer zwischengeschalteten Managementgesellschaft wie im vorliegenden Fall in Zukunft nicht mehr erforderlich.
Die Gesetzesänderung hat der Bundestag am 12. November 2010 mit der Regierungsmehrheit beschlossen. Der Gesetzgeber signalisiert dadurch, dass er die hier beschriebene Entwicklung durchaus beabsichtigt und auch erleichtern möchte.12

Nach dem Willen der schwarz-gelben Koalition im Bundestag sollen Verträge wie der aus Niedersachsen keine Ausnahme bleiben. Das Ganze sei nur die harmlose Vorstufe zu einer neuen Qualität der Gesundheitsversorgung. Ab 2011 sollen neben den Leistungserbringern13 auch Pharmafirmen und Hersteller von Medizinprodukten direkte Vertragspartner von Krankenkassen innerhalb der Integrierten Versorgung werden dürfen. Die Hersteller von Hörgeräten oder Hüftgelenken könnten also in naher Zukunft die Gesundheitsversorgung von Patienten mit Hör- oder Hüftschäden verantworten. Sie können dann innerhalb einer Patientengruppe ihre Produkte monopolisieren. Die Hersteller bringen also ihre Produkte ein und kaufen die ärztlichen Leistungen dazu, wie der Bundesverbands Managed Care das Prinzip erläutert.14

Die Krankenkassen wollten die Kränksten behandeln und dabei auch noch Geld sparen - und Janssen-Cilag wollte die Kosteneinsparung durch eine Verlagerung von Arbeit von den Ärzten auf das Pflegepersonal durchsetzen.

Experten wie Werner Hesse, Geschäftsführer des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes, kritisieren diese Entwicklung: "Da besteht die ganz große Sorge, dass der Absatz der Pharmazeutika im Vordergrund steht und nicht die optimale Therapie der Patienten". 15
Inzwischen hat das Bundesversicherungsamt (BVA) 16 im März 2013 verlautbart, es gäbe prinzipiell keine grundsätzlichen Bedenken , wenn Krankenkassen Versorgungsverträge mit pharmazeutischen Unternehmen abschließen. So mache es wohl durchaus einen Sinn, die Pharmaindustrie an der integrierten Versorgung zu beteiligen. Die Gewinnorientierung einzelner Vertragspartner sei vernachlässigbar, wenn die Wirtschaftlichkeit des Konstrukts im Vergleich zur Regelversorgung gewährleistet bleibt. Gänzlich inakzeptabel sei es jedoch, wenn ein Unternehmen aus ökonomischen Interessen heraus direkt steuernd in die Versorgung eingreift. Darauf müssten die Krankenkassen eben achten, wenn sie die Verträge aufsetzen. Die Kassen sollten die Vorschläge der Pharmabranche dann erst nach kritischer Prüfung übernehmen. Die AOK Niedersachsen betont, die Therapiefreiheit des Arztes bliebe von der Idee unangetastet. Auch die AOK Niedersachsen will nicht, dass die Kooperation zur Marketing-Maßnahme für den Absatz eines Arzneimittels mutiert. Die Kasse hat mit dem Unternehmen I3G17 – einer Tochter von Janssen Cilag18 und damit von Johnson & Johnson – einen "Vertrag zur besseren ambulanten Versorgung von Schizophrenie-Patienten" abgeschlossen. Die Wahl fiel auf die Pharmabranche als Partner, weil das zugrundeliegende Konzept den Aufbau zusätzlicher ambulanter Strukturen voraussetzt und sich niemand fand, der die nötigen Investitionen getätigt hätte. Der Vetrag sei auch wasserfest, da klar geregelt sei, dass Medikamente von Janssen-Cilag bei der Behandlung nicht im Vordergrund stehen. Ein umfassendes Controlling garantiere die Einhaltung und wenn es bei den relevanten Präparaten zu Umsatzverschiebungen kommt, dann würden die anderen Vertragspartner gegensteuern - eventuell sogar den Vertrag aufkündigen. BVA-Chef Gaßner hält das Ausschlusskriterium gar überzogen, weil eine verbesserte Compliance doch ganz automatisch zu einem höheren Medikamentenabsatz führe. 19

Die AOK Niedersachsen geht davon aus, durch den geschlossenen Direktvertrag nicht mehr Geld als bisher auszugeben und dennoch die Schizophrenie besser versorgen zu können. Für jeden der knapp 13.000 Betroffenen erhalte man aus dem Gesundheitsfonds ein Grundbudget von etwa 4.000 Euro pro Patient im Jahr. Für die Behandlung der Schizophrenie stehen also jährlich etwa 52 Millionen Euro zur Verfügung. Das ist das Geld, welches für die Regelversorgung zur Verfügung steht und die zusätzlichen Angebote. 20 Die insgesamt 364 Millionen Euro erhält die I3G im Lauf der siebenjährigen Laufzeit des Vertrags auf ihre Konten überwiesen.21

I3G übernimmt die Budgetverantwortung und trägt das ökonomische Risiko. Die Gesellschaft haftet mit einem Risikokapital bis zu einem Wert von 10 Millionen Euro. Das tut sie nicht aus Liebe zum Volk. Dem Risiko stehen nämlich erhebliche knallhart berechnete und realistische Gewinnerwartungen gegenüber. Vermag die I3G es, nämlich die Zahl der Klinikaufenthalte erheblich zu senken, dann wird die Integrierte Versorgung dadurch billiger als die Regelversorgung. In diesem Falle bleibt der Managementgesellschaft der eingesparte Rest der 52 Millionen Euro als Gewinn übrig. Experten gehen davon aus, dass Einsparungen von bis zu 10 Millionen Euro im Jahr möglich sind. Die Volkskrankheiten (allein von Depressionen sind mehrere Millionen Bundesbürger betroffen und nicht nur einige Tausend ) könnten sich somit zur Goldgrube der Integrierten Versorgung entwickeln.22

Als reine Management-Gesellschaft organisiert I3G nicht etwa selbst die IV-Versorgung, sondern hat mit der Umsetzung die neu gegründete Care4S23) GmbH beauftragt.
Care4S wird von Turgot Ventures finanziert, einem Schweizer Unternehmen, das laut Homepage »strategische Geschäftskonzepte … in den attraktivsten Wachstumsfeldern Deutschlands« entwickelt. Es vertreibt auch Software im Zusammenhang mit diesem Vertrag.
Die Krankenkasse überträgt also das finanzielle Risiko für die Gesundheitsversorgung von 13.000 Patienten einem Privatunternehmen, das nur begrenzt haftet.
Die AOK nimmt an, einen Batzen Geld bei der stationären Behandlung einzusparen. Die I3G GmbH (Gesellschaft mit *begrenzter* Haftung) erhielt den Zuschlag, weil die Firma in der Lage sei, die notwendigen Investitionen zum Beispiel für EDV-Vernetzungen aufzubringen. 24

Die Versicherung kann also die anfallenden Kosten erstmals verlässlich kalkulieren, weil I3G garantiert, die gesamte finanzielle Verantwortung für die 13.000 Betroffenen zu tragen. Die AOK Niedersachsen überträgt somit für sieben Jahre die finanzielle Verantwortung für die Gesundheitsversorgung von 13.000 Versicherten auf eine Firma, die erst im Juni 2010 ins Handelsregister eingetragen wurde. Ein Unternehmen bar jeder Erfahrung mit integrierter Versorgung von psychisch Kranken. 25

Bis August 2010 war Dr. Klaus Suwelack, der Chef von I3G, beim Mutterkonzern Janssen-Cilag beschäftigt. Er war mitunter zuständig für Kooperationen im Gesundheitswesen.26 Die Vorsitzende der Geschäftsführung ist Marlis L.Richter,ehemalige Vizepräsidentin New Business bei Janssen.27

Die Care4S GmbH (Care for Schizophrenia), die ein flächendeckendes Netzwerk von Fachärzten und Fachpflegern aufbauen und unterhalten soll und damit für den medizinischen Teil verantwortlich zeichnet, ist wie oben beschrieben nicht Auftragnehmerin der AOK Niedersachsen, sondern handelt im Auftrag der I3G. C4S ist also direkt abhängig von den Entscheidungen von I3G.28

Die DGPPN beurteilt das ganze Vertragskonstrukt als klare Grenzüberschreitung: "Das ist so, als wenn ein Autohersteller auch die Straßen und das Benzin in einer Holding kontrollieren würde." Der Worst Case wäre wohl dann, wenn die I3G als Finanzverantwortliche eines Tages bemerken würde, dass das Arzneimittelbudget überzogen ist. Die I3G würde dann die Ärzte auffordern, bei den Verordnungen zu sparen. Und wie zufällig könnte nun Janssen-Cilag auftreten und den Ärzten mit Vorzugspreisen für ihre Medikamente aus der Patsche helfen.29

Geplant ist eine medizinische Versorgung durch einem Verbund miteinander kooperierender Ärzte, Kliniken und auch Reha-Einrichtungen. Damit sollen Kosten eingespart werden, da die ambulante Behandlung gestärkt und doppelte Untersuchungen und Besuche bei nicht zuständigen Ärzten vermieden werden. Die I3G organisiert dabei nicht nur die Versorgungsforschung und sichert die Qualität, sondern übernimmt auch die Verantwortung für das Budget.30

Basis der IV-Versorgung wird die S3-Leitlinie „Schizophrenie“ und die S1-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen“ sein. Die Bundespsychotherapeutenkammer wies darauf hin, darauf zu achten, dass die S3-Leitlinie auch eingehalten werde. Diese sieht nämlich neben medikamentöser Behandlung und Psychoedukation auch eine Psychotherapie vor - ganz besonders in der Vorphase und zur Rückfallprophylaxe. Und eine Psychotherapie kommt die Managementgesellschaft teurer als die anvisierte Pharmakotherapie mit einer Psychoedukation.
Die Kammer sieht die direkte Aufnahme von Pharmafirmen als unmittelbare Partner in Integrationsverträgen sehr kritisch. Von nun an können nämlich auch rein am Gewinn interessierte Unternehmen, die im Gegensatz zu Ärzten und Psychotherapeuten nicht an eine Berufsordnung gebunden sind, die Behandlung psychisch kranker Menschen mitgestalten. Auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) sieht Probleme im neuen Vertragsmodell. Man kritisiere „aus grundsätzlichen Erwägungen das Engagement der pharmazeutischen Industrie in diesem Bereich “. Schließlich seien gerade die psychisch kranken Menschen häufig weniger in der Lage als andere Patienten, Alternativen zu suchen und zu wählen. Auch wurden in Niedersachsen nicht alle Leistungserbringer einbezogen, zum Beispiel die Krankenhäuser nur punktuell. Der Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) zeigt sich genauso wenig überzeugt. Zwar beinhaltet der IV-Vertrag viele Elemente, die die Versorgung verbessern könnten, doch bestehe ein Interessenkonflikt, wenn von Krankenkassen und Unternehmen die Versorgungsentscheidungen mittelbar beeinflusst werden.31

Der wichtigste deutschen Pharmalobbyist, der Verband forschender Arzneimittelhersteller (VFA) ist begeistert: "Unternehmen werden künftig Spielräume zur Versorgungsoptimierung nutzen, zum Beispiel als vollwertige Partner in der Integrierten Versorgung [..] In einem verbesserten Therapiemanagement liegen [nämlich] die Effizienzreserven, die in unserem Gesundheitssystem gehoben werden müssen." Das bedeutet schlicht und einfach, dass sich viele Hersteller nicht mehr als schnöde Pharmaunternehmen sehen, sondern als Gesundheitskonzerne. Dieser Wandel im Selbstverständnis kommt dabei nicht von ungefähr. Schließlich sei das traditionelle Geschäftsmodell der Pharmaindustrie überhol. Früher ging es darum, Medikamente zu entwickeln für Volkskrankheiten, die weltweit einen Umsatz von mehr als 1 Milliarde Dollar im Jahr einbrachten. Die neuen Medikamente bringen aber zumeist keine echten Verbesserungen gegenüber den gängigen Therapien. Der Markt gilt schlicht als gesättigt. Die meisten großen Krankheiten wie Herzinfarkte, Diabetes, Blutfettspiegel gelten als erforscht, mit Ausnahme von Krebs und Demenz. Also bringen Medikamente in diesem Bereich kein großes Geld mehr ein. Von 250 getesteten Substanzen wird nur noch eine als innovatives Arzneimittel zugelassen. Dabei lägen die Forschungs- und Entwicklungskosten je Medikament - auch der Flops - nach Herstellerangaben bei bis zu 800 Millionen Dollar.32

Das Vertragswerk zwischen der Allgemeinen Ortskrankenkasse und einem gewerblichen Unternehmen in Form einer Holding33 ist als problematisch anzusehen - und das aus vielerlei Gründen heraus:

Da wäre zunächst das Versorgungskonzept an sich: Die ausführende Firma Care4S »wird ein flächendeckendes Netzwerk von Fachärzten und Fachpflegern unterstützen, die jeweils den Kern eines Behandlungsteams bilden und mit der Care4S GmbH in einem direkten Vertragsverhältnis stehen. Die Teams können Hausärzte, Physiotherapeuten, kommunale Einrichtungen oder auch Krankenhäuser einbinden, die ihrerseits wiederum die Therapie mitgestalten und sich vernetzen können« 34).
Als therapeutische Funktionen werden genannt:35

  • »Case-Management«,
  • »aufsuchende gemeindenahe Betreuung«,
  • in Krisen ein 24 Stunden erreichbarer ambulanter psychiatrischer Krisendienst,
  • »intensivierte ambulante Behandlung« oder Klinikeinweisung.

Besteht besonderer Unterstützungsbedarf, dann erweitert sich dieses Grundangebot um Bezugstherapeuten, die

  • bei Verschlechterung des Zustands ein rechtzeitiges Eingreifen sichern,
  • Gemeindeintegration fördern,
  • gezielt an geeignete komplementäre Versorgungsangebote heranführen,
  • bei der Integration im Wohn- und Arbeitsumfeld unterstützen
  • sowie die Selbstbestimmung und Eigenständigkeit der Patienten fördern.

Hinzu kommen noch zur selben Zeit angebotene »psychoedukative Gruppenangebote für die Erkrankten und deren Angehörige [zur] Informationen über die Erkrankung und ihre Behandlung … Auf diese Weise soll die Behandlungsadhärenz36 gestärkt und die Früherkennung von Krankheitsrückfällen37 verbessert werden.«

Als wichtig erscheint der Passus: »Der Arzt behält für jeden einzelnen Patienten die volle Therapiefreiheit einschließlich der Pharmakotherapie« 38

Spätere Meldungen in der Presse nennen auch noch – vermutlich unter dem Druck der kritischen Fachöffentlichkeit – die »Psychotherapie« (Dr. Suwelack) und die Einbindung »verhaltens- und familientherapeutischer Konzepte«, für die jedoch noch kein kompetenter Partner gefunden wurde 39.

Das vorliegende Konzept soll auf der Basis evidenzbasierter40 Leitlinien41 entwickelt worden sein. Dabei kann es sich jedoch nicht um die Leitlinie Schizophrenie der deutschen Fachgesellschaft DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) handeln. Die letzte S3-Leitlinie42 für Schizophrenie der DGPPN wurde zwischen 2003 und 2005 entwickelt. Die S3-Leitlinien werden regelmäßig an den neuesten Stand angepasst. Deshalb stand in der Leitlinie für Schizophrenie43: »Die Leitlinie ist bis Ende 2008 gültig. Eine Überarbeitung ist bis zu diesem Zeitpunkt vorgesehen.« Zum Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung wurde die Leitlinie somit deutlich verspätet überarbeitet und es gibt auch heute noch de facto keine gültige Leitlinie dieser Fachgesellschaft (Stand April 2013). Es gibt auch keine anderen Organisationen, die in Deutschland entsprechende Leitlinien entwickeln würden. Und es gibt in Deutschland auch keine staatlichen Leitlinien wie etwa in Großbritannien.
Die oben angeführten Therapiemodule haben auch keine Entsprechung in den aktuell gültigen und qualitativ hochwertigen internationalen evidenzbasierten Leitlinien, wie denen des staatlichen britischen Instituts NICE von 200944 oder auch den US-amerikanischen PORT45 46 200947. NICE fordert48 nämlich:49

  • mindestens sechzehn Sitzungen kognitivbehaviorale50 Einzeltherapie für jeden Patienten,
  • mindestens zehn Sitzungen Familienintervention für Familien,weitere Bezugspersonen und möglichst der Person mit Schizophrenie, wenn diese in engem Kontakt miteinander stehen,
  • wenn möglich, eine Kunsttherapie,
  • möglicherweise die Anwendung psychoanalytischer und psychodynamischer51 Prinzipien, um Menschen mit Schizophrenie zu helfen, ihre Erfahrungen und zwischenmenschlichen Beziehungen zu verstehen.

In diesem Angebot steht keine (»do not«) »Adhärenz-Therapie« als spezifische Intervention, weil deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen werden konnte. Auch für die Wirksamkeit der Psychoedukation gibt es keine neue sichere Evidenz 52. Aus diesem Grunde fand die Psychoedukation in Großbritannien auch keinen Eingang in die Leitlinien Schizophrenie.
Die fortschrittlichen NICE-Leitlinien enthalten auch:53

  • Wenn sich der Patient für ein Absetzen der Medikation entscheidet, dann besteht die Pflicht, ihn über das höhere Rückfallrisiko ein bis zwei Jahre nach dem Absetzen zu informieren. Dieser Absetzversuch soll dann durch Ausschleichen54 und regelmäßige Kontrolle der Symptome über zwei Jahre begleitet werden.
  • Beginn der antipsychotischen Medikation mit einer Dosis am unteren Rande des Dosierungsbereichs und dann eine langsame titrierende55 Höherdosierung innerhalb des vorgegebenen Dosisbereichs.
  • Keine regelmäßige kombinierte antipsychotische Medikation, und wenn, dann nur für kurze Zeiträume.
  • Eine vollständige und umfassende Aufklärung vor Beginn der Medikation.
  • Eine möglichst gemeinsame (kollaborative56) Erarbeitung von Vorausverfügungen.
  • Die Information über das Recht zur Beschwerde

Ein weiteres Problem neben dem Versorgungskonzept an sich betrifft die Verordnung von Psychopharmaka: 57

  • Der IV-Vertrag setzt primär als pharmakotherapeutisches Ziel auf eine »Verstetigung«58 der neuroleptischen Medikation.
  • Es besteht volle Therapiefreiheit des behandelnden Arztes.
  • »Im Vertrag ist explizit vorgesehen, dass Gegensteuerungsmaßnahmen ergriffen werden, sollte es zu Umsatzverschiebungen oder Mengenentwicklungen zu Gunsten einzelner pharmazeutischer Unternehmen kommen« 59.
    Was sind nun die Folgen solcher Verschiebungen und reibt sich diese Formulierung nicht mit der angeblich bestehenden Therapiefreiheit der verordnenden Ärzte?
  • 40 Prozent der Menschen mit Störungen aus dem Spektrum der Schizophrenie können rein psychotherapeutisch durch kompetente ambulante Teams ganz ohne dem Einsatz der Neuroleptika behandelt werden.
    Die Wirksamkeit einer solchen Behandlung wurde in randomisierten Kontrollgruppen-Designs und sozusagen experimentell mehrfach nachgewiesen, doch hat diese Möglichkeit nie Eingang in die Leitlinien gefunden, was wiederum auf den Einfluss der pharmazeutischen Industrie zurückzuführen wäre.

Nach der Verordnung von Psychopharmaka wenden wir uns den Problemfeldern HMG-Optimierung60 und Upgrading61 zu:

Der Risikostrukturausgleich (RSA)62 aller Krankenkassen hat ein morbididitätsorientiertes Klassifikationssystem. Der RSA zahlt nun an die AOK einen sogenannten patientenbezogenen Vergütungszuschlag HMG (= hierarchisierte Morbiditätsgruppen) mit der Nummer 054 (Schizophrenie), wenn die verordnete Dosis und die Verabreichungsdauer des Neuroleptikums mindestens den Wert 183 (= die Hälfte eines Jahres) Tagesmittelwerte (DDD = daily defined dose) annimmt. Dabei geht man davon aus, dass dieser Indikator ab einem Wert von 183 der Behandlung eines relativ schwer gestörten Patienten entspricht. Für alle Substanzen mit einer sogenannten ATC-Kodierung63 wurden diese zu verordnenden Tagesmittelwerte durch das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) definiert. Zum Beispiel liegen die Werte bei

  • Haldol bei 8 mg,
  • bei Solian bei 400 mg,
  • bei Leponex bei 300 mg,
  • bei Zyprexa bei 10 mg,
  • bei Risperdal bei 5 mg
  • bei Risperdal Consta bei 37,5 mg

Der Indikator für Haldol errechnet sich dann so: 183 DDD von Haldol bedeutet, dass der Patient 4 mg Haldol täglich über ein Jahr eingenommen hat. Oder aber er hat ein halbes Jahr lang 8 mg Haldol geschluckt.
Höhere Dosierungen und längere Verordnungen von Neuroleptika führen zu zusätzlichen Einnahmen aus dem RSA, weil aus dem Fond die entsprechenden Zuschläge ausgezahlt werden. Der HMG-054-Zuschlag für Schizophrenie betrug im Jahr 2011 pro Patient 5.364,60 Euro. Alle am RSA beteiligten Krankenkassen erhalten dieselben Zuschläge.
Die AOK Niedersachsen könnte über den RSA jährlich bis zu 10 Millionen € für HMG-054-Patienten beanspruchen.
Entsprechend ist eine neuroleptische Niedrigdosierung »im Konzept nicht als Ziel enthalten« 64. Und da kämen die Nebenwirkungen von Neuroleptika ins Spiel, die ja abhängig sind von der verabreichten Dosis.
Das Budget des Risikostrukturausgleichs ist gedeckelt, hat also eine obere Grenze. Folglich ist eine bedeutsame zusätzliche Abschöpfung nur zu Beginn einer solchen kollektiven »HMG-Optimierung« erfolgversprechend. Das geschilderte Vorgehen ist letzten Endes eine indirekte Aufforderung an andere Kassen, möglichst bald dieselben Praktiken anzuwenden. Damit kann eine Kettenreaktion ausgelöst werden, die dann potenziell weitere Patientengruppen außerhalb von Niedersachsen tangieren.
Die eingeräumte erleichterte Möglichkeit, die Pharmakotherapie im Rahmen von IV-Verträgen kontinuierlich und flächendeckend zu steuern, verwandelt den HMG in ein fehlsteuerndes ökonomisches Anreizsystem:65

  • Erfahrungsgemäß zeigt die Behandlung chronisch psychisch kranker Menschen, dass oftmals die Adhärenz bzw. Compliance bei der Pharmakotherapie nicht im gewünschten Maße gegeben ist. Eine mangelnde medikamentöse Compliance66 resultiert nach diesem Bewertungsschema zu einer deutlich schlechteren Vergütung dieser
    Patientengruppe durch den Risikostrukturausgleich. Dabei haben gerade diese Patienten meistens nicht weniger aufwendige medizinische Hilfe nötig, sondern mehr. Zur Leistung dieser Hilfe wird jedoch kein ökonomischer Anreiz gegeben.
  • Umgekehrt erhält man relativ einfach mit der Vergabe von 183 DDD eines Antipsychotikums den lukrativen Zuschlag dieser Diagnosegruppe. Auch in diesem Falle besteht kein Anreiz dazu, weitere psychotherapeutische und psychosoziale Leistungen zu erbringen. Ganz im Gegenteil avancieren diese Zusatzleistungen für die Krankenkassen zu einem kostspieligen und zu vermeidenden Kostenfaktor.
  • Falls Patienten mit Schizophrenie wegen der erheblichen Nebenwirkungen oder wegen einer mangelhafter Hauptwirkung eine antipsychotische Medikation ablehnen und deshalb einer intensiveren psychosozialen und psychotherapeutischen Unterstützung bedürfen, dann sind solche Leistungen nicht adäquat finanziert. Entsprechend werden die Krankenkassen wohl ausgesprochen zurückhaltend solche Leistungen gewähren.
    Die aktuelle NICE-Leitlinie 2009 zur Behandlung der Schizophrenie geht davon aus, dass diese Patientengruppe mit einer Schizophrenie, die eine unzureichende Response auf die medikamentösen Behandlungen zeigen, bis zu 40 Prozent ausmacht.
  • Eine periodische Höherdosierung macht den Schwellenwert von 183 DDD leicht erreichbar, weil eine Umrechnung der Gesamtdosen auf den jeweiligen DDD-Wert des Antipsychotikums möglich ist. Unangemessenene Dosissteigerungen dürften in Zukunft an der Tagesordnung stehen.
  • Im internationalen Rahmen wird die effektive Dosis von Antipsychotika debattiert. Industrieunabhängige Studien bringen ernüchternde Resultate und weisen nach, dass insgesamt keine bessere Wirkeffektivität mit den sogenannten Atypika zu erzielen ist. Das dosisabhängig schädigende Nebenwirkungsprofil dieser Medikamentengeneration mit einem teilweise erhöhten Mortalitätsrisiko geben Anlass zu großer Sorge.
    Februar 2011 endete eine Langzeitstudie zur dosisabhängigen Neurodegeneration wegen Neuroleptika. Die Forscher wiesen »auf die Bedeutung hin die niedrigste Dosis zu verordnen, die erforderlich ist, um die Symptome zu kontrollieren«67.
    Andere Wissenschaftler stellen auch schon die Notwendigkeit einer täglichen oralen Medikation infrage. Die Pilotstudien weisen in die Richtung, dass eine Einnahme der
    sonst üblichen täglichen im Abstand von drei Tagen ausreicht68. Aus neurobiologischer Sicht ist also zur Abwendung vermeidbarer Schädigungen von Patienten die Verordnung der individuell niedrigstmöglichen Dosis von großer Bedeutung. Dies betrifft nicht nur die Akutbehandlung, sondern auch die Erhaltungsdosis. Von diesen Resultaten wäre eine beträchtliche Patientengruppe betroffen, für die die Dosis bei konsequenter Anwendung des neuen Wissens deutlich unterhalb den durch das DIMDI69 angegebenen, wissenschaftlich nicht unumstrittenen DDD-Werten läge. Striitig ist da besonders die Verabreichung von Risperal und Risperdal Consta, die keineswegs der wissenschaftlichen Evidenz entspricht70. Evidenzbasiert und wissenschaftlich begründet wäre in der ambulanten Behandlung die langsame Reduktion der Dosis in Kooperation von Patient und Arzt bei zusätzlicher begleitender kognitiv-behavioraler Einzelpsychotherapie und Familientherapie anzuwenden71. Die Leitlinien von NICE und PORT verwerfen übrigens die Adhärenztherapie, weil keine ausreichende Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte.
  • Enttäuschende Ergebnisse zeitigten verschiedene randomisierte Studien gegen eine Placebogruppe (dies waren jedoch Patienten, bei denen innerhalb von drei bis fünf Tagen Antipsychotika abrupt abgesetzt wurden) auch bezüglich der Wirksamkeit der Antipsychotika. Die »number needed to treat« (NNT)72 beträgt 6; und unter Einschluss von Drop-out-Raten 73 hat die NNT einen Wert von 7 74.
  • Etwa 40 Prozent der Patienten mit einer Schizophrenie-Diagnose könnten durch geeignete psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungsformen wie die bedürfnisangepasste Behandlung (Arbeit mit Familien und sozialen Netzwerken und individuelle Psychotherapie bei Bedarf) und Milieutherapie (Soteria) von der ersten Krise an und dann durchgehend unter völigem Verzicht auf Antipsychotika behandelt werden75. Diese Behandlungsformen fanden bis heute in so genannten evidenzbasierten Leitlinien keinen Niederschlag, obwohl schon längst entsprechende randomisierte und quasi-experimentelle Vergleichsstudien vorliegen.
    Das Behandlungsergebnis erwies sich im Vergleich als mindestens gleich gut oder besser und weniger schädlich als eine Behandlung mit Psychopharmaka. Die Einführung dieser Behandlungsformen in Deutschland wird durch den M-RSA-Algorithmus nachhaltig erheblich behindert.
    Zudem ist ein bereits aus ähnlichen Vertragssystemen bekanntes »Upgrading« bei der Diagnosestellung zu erwarten, also eine Zunahme der Diagnosestellung »Schizophrenie, weil bei der Medikamention entsprechende ökonomische Anreize vorgegeben sind.

Ein weiteres Problem betrifft die bessere Vermarktung der Medikamente:

Alle Medikamentgruppen leiden schon seit Jahren darunter, dass echte Innovationen immer mehr ausbleiben. Die Wahrscheinlichkeit, einen neuen Blockbuster mit mehr als 1 Milliarde Jahresumsatz zu platzieren, wird demnach immer kleiner. Deshalb konzentrieren sich die Pharmaunternehmen darauf, eine noch bessere Vermarktung der vorhandenen Medikamente zu betreiben.
Zwar sieht der Vertrag angeblich Gegensteuerungsmaßnahmen bei Umsatzverschiebungen vor, doch würde dieser Passus wiederum die Therapiefreiheit76 der verordnenden Psychiater über Gebühr einschränken.77

Problematisch ist auch das Vordringen der pharmazeutischen Industrie in neue Geschäftsfelder:

Mit dem neuen Vertragskonstrukt geht ein Versorgungsmodell mit eindeutig langfristiger Profitabsicht auf den Markt, der bereits von verschiedenen Akteuren auf solche Versorgungsmodelle zugeschnitten wird. Dies geht ganz klar aus der Ausschreibung der AOK hervor. Selbst die Gesetzgebung ist in diesen Prozess involviert und hat bereits eindeutig die Weichen gestellt.
Die Pharmaindustrie fährt die höchsten Profite aller Unternehmensbranchen ein. So machen pharmaindustrielle Unternehmen Gewinne in Höhe von 18,5 Prozent des Umsatzes, die übrigen Top-500-Unternehmen liegen bei durchschnittlich 2,2 Prozent.
Man kann nicht davon ausgehen, dass diese enorme Gewinnspanne nicht auch in dem neuen Geschäftsfeld das erklärte langfriste Ziel darstellt. Die Bundesrepublik hat einen relativ hohen Bettenstand, so dass Studien zu dem Ergebnis kamen, dass die Betten spielend um 40 Prozent reduziert werden können. Ein solches Umsteuern vom stationären in den ambulanten
Bereich ist ein politisch erklärtes Ziel und dann wünschenswert, wenn die Minderung der Bettenzahl mit dem Ausbau einer hochwertigen ambulanten Versorgung einhergeht.
Der besprochene IV-Vertrag nährt jedoch eher der Verdacht, dass die Reduzierung der Betten lediglich als Renditepotenzial genutzt werden soll. Aus diesem Grunde zählen die Träger von psychiatrischen Krankenhäusern– die regelmäßig mit den psychiatrischen Kliniken gute Gewinne von bis zu 16 Prozent realisieren - inzwischen ebenfalls zu den erbitterten Gegnern des für die Geschäftswelt zukunftsträchtigen Modells.
Es lässt sich an den Fingern abzählen, dass weitere Pharmaunternehmen dem Ruf folgen werden. Lilly formuliert beispielsweise ganz offenkundig entsprechende Absichten. So lässt Prof.
Jürgen-H. Mauthe im »Eppendorfer« 3/2011 trocken verlauten: »Die Integrierte Versorgung, ›IV‹ genannt, ist in Niedersachsen in Verruf geraten, zumindest in Misskredit. Dr. med. Matthias Walle, der niedersächsische Protagonist, weiß das. Die Psycho-Pharmaindustrie ist heimlich zum unheimlichen Partner geworden. Warum macht sie das, wollen sie nur Medikamente verkaufen, und warum gibt es keine Kampfansage der Konkurrenz? Es könnte so sein: Sie treten in die Versorgung ein,lernen die Strukturen und Abläufe, Daten, Möglichkeiten und Risiken kennen, werden dann selbst als Psycho-Dienstleister auftreten, ihre Ärzte einstellen, sie gut bezahlen und die Versorgungsfelder, wie die Energieriesen jetzt schon, untereinander aufteilen: Schizophrenie an Janssen-C., Depression an Pfizer,und Lilly kriegt den Rest –›New Social Psychiatry‹.«78 .79

Schwierig ist auch die Situation der Krankenkassen an sich:

So generieren einzelne Krankenkassen Verluste. Dazu gehört auch die AOK Niedersachsen. Die Absicherung des Budgets durch die I3G ist für die Kasse also eine recht attraktive Option. Doch zahlt die Gemeinschaft der Krankenkassen für diesen Deal einen recht hohen Preis: Ein langfristig beschädigtes Image, eine erheblich angegriffene ethische Substanz und das zerstörte Vertrauen in die gesetzlichen Krankenkassen wird kaltblütig riskiert. Die Kassen sind jedoch keine Unternehmen - sie haben als Körperschaften des öffentlichen Rechts die Beiträge der Versicherten doch eigentlich sorgsam zu verwalten.80

Problematisch sind da auch die paradigmatisch ideologischen Folgen des Vertrags:

So war der Umbau des psychiatrischen Denkens in den letzten dreißig Jahren ganz erheblich geprägt vom Einfluss der pharmazeutischen Industrie. Hervorhebenswert erscheint da insbesondere die Periode der weitgehend industrieabhängigen universitären Forschung und unkritischen Vermarktung atypischer Neuroleptika im letzten Jahrzehnt. Unabhängige Studien konnten einen Großteil der von der Pharmabranche behaupteten Vorteile der Neuroleptika nicht bestätigen. Diese Kolonisierung des Denkens81 würde sicher unter der Führung der Pharmaindustrie als ambulantem Arbeitgeber noch weiter voranschreiten.82

Sehr viele Strafzahlungen in Millionen- und auch Milliardenhöhe, die die Pharmaindustrie wegen Gesetzesverstößen und Patientenschädigung zahlen musste, bestätigen, dass sich diese angesichts des Profits ganz offensichtlich stets gerechnet haben und wohl auch in Zukunft rechnen werden.83

Als Gesamtbewertung lässt sich nach dem oben Gesagten feststellen, dass die Pharmaindustrie strategisch sehr erfahren ist. Das Beispiel Niedersachsen wird Schule machen und stellt lediglich ein Pilotprojekt ohne kurzfristigen Gewinnerwartungen dar. Der Fall dient dem Sammeln von Erfahrungen, auch im Umgang mit der Öffentlichkeit.
Das Modell wird gerade am Anfang so gut wie möglich implementiert werden. Die Betreiber werden alles tun, um Kritik möglichst keinen Raum zu geben. Das Projekt erscheint wie der richtige Schritt nach vorn, weil die Versorgung im ambulanten Bereich des SGB V unzureichend ist.
Ein gesellschaftlicher Diskurs wird nötig sein, um die Frage zu beantworten, ob wir wirklich wollen, dass die ambulante Versorgung zu einem Geschäftszweig der Pharmaindustrie wird. Es ist auch nicht ganz klar, wie weit die Krankenkassen selbst hinter dieser Entwicklung stehen. Die Vertragspartner scheinen sich nicht einig zu sein, doch haben sie letzten Endes die Folgen zu verantworten, da sie zusammen das Projekt auf den Weg gebracht haben. Der Zauberlehrling hat mal wieder die Geister gerufen, die er nun nicht mehr los wird.84

Es liegt an den Versicherten selbst und auch an den Mitarbeitern der Psychiatrie, einen öffentlichen Druck aufzubauen.85

Im besten Falle kann das Pharmaunternehmen Konkurrenz und Wettbewerb von sich abschütteln und im schlimmsten Falle werden Datenschutz86 und Patientenschutz87 unter der neuen Vertragsform leiden. Auch besteht die ernstzunehmende Gefahr, dass Patienten aus privatwirtschaftlichen Interessen heraus mit für sie unzweckmäßigen Medikamenten behandelt werden. Aber man kann auch befürchten, dass vorsätzlich Nebenwirkungen eingegangen werden, die ein hilfreicher Pharmahersteller mit einem guten Medikament therapiert und damit seinen Umsatz auf dem Rücken der Patienten multipliziert. Es kam ja auch schon in den regulären Krankenhäusern vor, dass vorsätzlich die Pflege der Patienten vernachlässigt wurde, damit sie mit anderen Erkrankungen kurze Zeit später wieder kommen.

  • 1. Die Janssen-Cilag GmbH ist ein forschender Arzneimittelhersteller mit Sitz in Neuss. Das Unternehmen beschäftigt deutschlandweit rund 700 Mitarbeiter und hat 2011 einen Umsatz von 620 Mio. Euro erwirtschaftet. Janssen gehört zu dem internationalen Healthcare-Konzern Johnson & Johnson.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 2. Paliperidon ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der atypischen Neuroleptika. Unter dem Handelsnamen Invega® (Janssen Pharmaceutica) ist er seit 2007 in Form von Retardtabletten und als Xeplion® in intramuskulärer Depotform seit 2011 in der Europäischen Union zugelassen für die Behandlung der Schizophrenie.
    Paliperidon ist der aktive Hauptmetabolit „9-Hydroxyrisperidon“ des Antipsychotikums Risperidon.
    Paliperidon ist der aktive Hauptmetabolit des Neuroleptikums Risperidon: Im menschlichen Organismus bildet sich nach Einnahme von Risperidon dessen Abbauprodukt Paliperidon, welches pharmakologisch wirksam ist.
    Hinsichtlich der erwünschten und unerwünschten Wirkungen gleicht Paliperidon weitgehend dem Risperidon. Allerdings wurde vom Hersteller bisher noch keine Vergleichsstudie (Head-to-Head-Study) veröffentlicht. Auf den ersten Blick fällt es schwer, den therapeutischen Mehrwert von Paliperidon zu erkennen
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 3. Risperidon ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Neuroleptika, die in der Psychiatrie primär zur Behandlung der Schizophrenie verwendet werden. Unter den umsatzstärksten Arzneimitteln Deutschlands belegte das Risperidon-haltige Präparat Risperdal® im Jahr 2007 den ersten Platz. Risperidon wird häufig als Atypisches Neuroleptikum bezeichnet, da die Nebenwirkungen auf das extrapyramidalmotorische System geringer sein sollen als bei klassischen Neuroleptika der ersten Generation. Es gibt Studien, deren Ergebnisse dies zu belegen scheinen, aber auch Studien, aus denen das nicht hervorgeht. Zugelassen ist Risperdal in Deutschland ab 16 Jahren. Nur im Indikationsgebiet „Verhaltensstörungen bei Intelligenzminderung“ können auch Kinder ab 5 Jahren behandelt werden, maximal 6 Wochen mit einer begleitenden Psychotherapie.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 4. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 5. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 6. Die Hochtief Aktiengesellschaft ist ein börsennotierter, international tätiger Baukonzern mit Sitz in Essen. Der Konzern ist seit 2011 mehrheitlich im Besitz der spanischen ACS-Gruppe.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 7. Die Roland Berger Strategy Consultants GmbH ist eine global tätige Unternehmens- und Strategieberatung.
    Das Unternehmen berät Industrie- und Dienstleistungsunternehmen sowie öffentliche Institutionen. Das Beratungsangebot umfasst Fragen der Unternehmensführung, der strategischen Ausrichtung über die Einführung neuer Geschäftsmodelle und -prozesse sowie Organisationsstrukturen bis zur Informations- und Technologiestrategie.
    Organisatorisch ist das Unternehmen mit seinen Beratern in globalen „Kompetenzzentren“ organisiert. Die Industrie-Kompetenzzentren decken die großen Branchen ab, funktionale Kompetenzzentren bearbeiten übergreifende methodische Fragestellungen.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 8. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 9. Integrierte Versorgung ist die Idee einer neuen „sektorenübergreifenden“ Versorgungsform im Gesundheitswesen. Sie fördert eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser), um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken.
  • 10. Zum 1. Januar 2011 wurde nachträglich die Liste der potentiellen Vertragspartner im SGB V erweitert. Dabei dürfen jetzt auch u.a. pharmazeutische Unternehmen oder Hersteller von Medizinprodukten als direkte Vertragspartner auftreten. Konkret heißt es seitdem im § 140b Abs. 1 SGB V dazu:
    Die Krankenkassen können die Verträge nach § 140a Abs. 1 nur mit einzelnen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Zahnärzten und einzelnen sonstigen, nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
    • Trägern zugelassener Krankenhäuser, soweit sie zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind, Trägern von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 besteht, Trägern von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften,
    • Trägern von Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 Satz 2 oder deren Gemeinschaften,
    • Trägern von Einrichtungen, die eine integrierte Versorgung nach § 140a durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
    • Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
    • Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften,
    • Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1,
    • pharmazeutischen Unternehmern,
    • Herstellern von Medizinprodukten im Sinne des Gesetzes über Medizinprodukte

    abschließen.

  • 11. BVA hält IV-Verträge mit Pharmafirmen für unbedenklich in Springer Medizin vom 28. März 2013 Autor: Ilse Schlingensiepen Quelle: Ärzte Zeitung
  • 12. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 13. Ärzte, Krankenhäuser, medizinische Versorgungszentren und Ähnliche
  • 14. IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner Ärzteblatt PP 10, Ausgabe Januar 2011, Seite 16
  • 15. http://www.zdf.de/ZDFmediathek/beitrag/video/1315402/Die-Tricks-der-Phar... - Frontal21 berichtet am 19. April 2011
  • 16. Das Bundesversicherungsamt (BVA) ist eine deutsche Bundesoberbehörde mit Sitz in der Bundesstadt Bonn. Es übt die Rechtsaufsicht über die bundesunmittelbaren Sozialversicherungsträger aus; das sind solche, deren Geltungsbereich sich über mehr als drei Bundesländer erstreckt. Es ist dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales unterstellt.
    Beim BVA sind ca. 540 Mitarbeiter beschäftigt (Stand: November 2005).
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 17. Institut für Innovation und Integration im Gesundheitswesen
  • 18. Die Janssen-Cilag GmbH (Janssen-Cilag GmbH, Johnson & Johnson Platz 1, 41470 Neuss ) ist ein forschender Arzneimittelhersteller mit Sitz in Neuss. Das Unternehmen beschäftigt deutschlandweit rund 700 Mitarbeiter und hat 2011 einen Umsatz von 620 Mio. Euro erwirtschaftet. Janssen gehört zu dem internationalen Healthcare-Konzern Johnson & Johnson.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 19. BVA hält IV-Verträge mit Pharmafirmen für unbedenklich in Springer Medizin vom 28. März 2013 Autor: Ilse Schlingensiepen Quelle: Ärzte Zeitung
  • 20. IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner Ärzteblatt PP 10, Ausgabe Januar 2011, Seite 16
  • 21. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 22. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 23. Mit der Care für Schizophrenia (Care4S) GmbH (Gesellschaft mit *begrenzter* Haftung), ist in Niedersachsen ein landesweiter ambulanter Versorgungsansatz in enger Zusammenarbeit mit Psychiatern, Nervenärzten, Fachpflegediensten, Sozialarbeitern, gemeindepsychiatrischen Trägern, Krankenhäusern und weiteren Partnern entstanden. Care4S organisiert die Vernetzung der medizinischen Behandlung und beschreibt Schnittstellen zur weiteren psychosozialen Betreuung der Patienten mittels weitgehend ambulanter Netzwerke von Psychiatern, Fachpflegern, Soziotherapeuten und anderen Versorgungsanbietern. (Eigenbeschreibung der GmbH
  • 24. IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner Ärzteblatt PP 10, Ausgabe Januar 2011, Seite 16
  • 25. Monopole statt Patientenschutz Die TAZ vom 05. November 2010.
  • 26. Monopole statt Patientenschutz Die TAZ vom 05. November 2010.
  • 27. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 28. Monopole statt Patientenschutz Die TAZ vom 05. November 2010.
  • 29. Monopole statt Patientenschutz Die TAZ vom 05. November 2010.
  • 30. Monopole statt Patientenschutz Die TAZ vom 05. November 2010.
  • 31. IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner Ärzteblatt PP 10, Ausgabe Januar 2011, Seite 16
  • 32. IV-Vertrag Schizophrenie: Pharmatochter ist Vertragspartner Ärzteblatt PP 10, Ausgabe Januar 2011, Seite 16
  • 33. Der Begriff Holding ist eine Kurzform für Holding-Gesellschaft, Holding-Organisation oder auch Dachgesellschaft. Er umschreibt keine eigenständige Rechtsform, sondern eine in der Praxis etablierte Organisationsform für hierarchisch strukturierte Unternehmen. Der Begriff findet dabei sowohl für die Gesamtheit der Unternehmenshierarchie wie auch für den Spitzenorganismus allein Anwendung.
    Der Begriff der Holdinggesellschaft ist bislang (2012) gesetzlich nur branchenspezifisch für den Fall der Versicherungsholdinggesellschaften (in § 104a Abs. 2 Satz 4 VAG) definiert und wird daher auch in der Literatur nicht einheitlich verwendet. Dies soll sich allerdings 2013 im Zuge der Umsetzung der EU-Richtlinie 2011/61/EU über die Verwalter alternativer Investmentfonds in Gestalt des Kapitalanlagegesetzbuchs ändern.
    Holdingstrukturen stellen seit Jahren eine verbreitete Form der Organisation national wie international tätiger Unternehmen dar. Historisch betrachtet ist sie die älteste Form der Unternehmensorganisation bzw. Bildung von Firmengruppen.
    Der Begriff „Holdinggesellschaft“ soll im Zuge der Umsetzung der EU-Richtlinie 2011/61/EU über die Verwalter alternativer Investmentfonds in deutsches Recht erstmals gesetzlich definiert werden. Nach dem bisherigen (2012) Gesetzentwurf ist eine Holdinggesellschaft eine Gesellschaft, die
    „an einem oder mehreren anderen Unternehmen eine Beteiligung hält, deren Geschäftsgegenstand darin besteht, durch ihre […] Beteiligungen eine Geschäftsstrategie […] zur Förderung deren langfristigen Werts zu verfolgen, und bei der es sich um eine Gesellschaft handelt, die entweder
    1. auf eigene Rechnung tätig ist und deren Anteile zum Handel auf einem geregelten Markt in der [Europäischen] Union zugelassen sind, oder
    2. die […] nicht mit dem Hauptzweck gegründet wurde, ihren Anlegern durch Veräußerung ihrer Tochterunternehmen oder verbundenen Unternehmen eine Rendite zu verschaffen.“
    – KABG-E vom 20. Juli 2012
    Die Definition zielt vor allem darauf ab, Unternehmenshierarchien von Kapitalverwaltungsgesellschaften („Investmentvehikeln“) abzugrenzen, die bestimmten gesetzlichen Regulierungen nach KAGB unterliegen sollen. Daher liegt die Betonung auf der Förderung des „langfristigen Werts“ und der Verneinung der Gewinnerzielung durch bloßen Erwerb und Wiederverkauf von Tochterunternehmen. Ferner definiert das KAGB nach diesem Entwurf nicht die ganze Hierarchie, sondern nur die bei relativer Betrachtung jeweils obere Ebene als Holdinggesellschaft.
    Im Unterschied zu verbundenen Unternehmen nach § 15 des Aktiengesetzes verlangt die Holdinggesellschaft per Definition weder Mehrheitsbeteiligung, noch wirtschaftliche Abhängigkeit, noch sonstige explizite Verträge zwischen den Unternehmen. Sie erlaubt diese Sachverhalte aber sehr wohl. Selbiges gilt auch für die Abgrenzung vom Begriff des Konzerns nach § 18, der eine besondere Form verbundener Unternehmen darstellt.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 34. Pressemitteilung vonI3G,Care4S,AO
  • 35. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 36. Adherence (engl. für Einhalten, Befolgen), im Deutschen auch Adhärenz, bezeichnet das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person, wie die Medikamenten-Einnahme, ein Diät-Regime und/oder eine Lebensstiländerung, mit den mit dem Therapeuten vereinbarten Empfehlungen übereinstimmt. Grundlage einer erfolgreichen Therapie ist – dieser Auffassung entsprechend – die Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des Patienten, sowie die Berücksichtigung von Faktoren, die es dem Patienten erschweren, das Therapieziel zu erreichen. Gute Adhärenz entspricht konsequentem Befolgen des mit dem Therapeuten vereinbarten Behandlungsplanes. Gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erreichen im Durchschnitt nur 50 % der Patienten eine gute Adhärenz. Besonders wichtig ist die Adhärenz bei chronisch Kranken in Bezug auf die Einnahme von Medikamenten, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils. In vielen Therapiegebieten mit chronischen Erkrankungen sind nach einem Jahr nur noch etwa 50 % der Patienten auf der initialen Therapie.
    Eine weiterreichende Bedeutung hat die Adhärenz in der antimikrobiellen und antiviralen Therapie, zum Beispiel bei der AIDS-Therapie. Hier kann mangelnde Adhärenz nicht nur zum individuellen Therapieversagen führen, sondern auch zu Resistenzen der Erreger gegen Medikamente.
  • 37. Ein Rezidiv (von lat. recidere, „zurückfallen“) ist das Wiederauftreten („Rückfall“) einer Krankheit, einer psychischen Störung oder deren Symptomen nach einer Behandlung, die zeitweilig erfolgreich war, oder nach spontaner Remission.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 38. Positionspapier der AOK Niedersachsen zur Integrierten Versorgung Schizophrenie.
  • 39. Dr.Walle im »Eppendorfer« 1/2011 - "Dr. Matthias Walle weist Kritik an AOK-Modell zurück"
  • 40. Evidenzbasierte Medizin: Der Publikationsbias, d. h. die statistisch verzerrte Darstellung wissenschaftlicher Ergebnisse infolge einer bevorzugten Veröffentlichung von Studien mit „positiven“ bzw. signifikanten Ergebnissen, führt dazu, dass wichtige Forschungsergebnisse verfälscht werden, da z. B. negative Studien seltener veröffentlicht werden
  • 41. Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Ärzten, Zahnärzten, Angehörigen anderer Gesundheitsberufe und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände zu unterstützen. Sie sind - anders als Richtlinien - nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden. Idealerweise berücksichtigen sie auch ökonomische Aspekte der Behandlung (wie z. B. eine Reihe von Leitlinien der AWMF-Mitgliedsgesellschaften).
    Im März 2013 kritisierte Der Arzneimittelbrief die - aus seiner Sicht - zu schnelle Aufnahme neuer Medikamente in die Medizinischen Leitlinien und vermutet dahinter die Interessen der pharmazeutischen Unternehmen. (Medizinische Leitlinien an der Leine der Pharmaindustrie)
  • 42. Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden Leitlinien in drei Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe der Entwicklungsmethodik ist.
    • S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet
    • S2: eine formale Konsensfindung (S2k) oder eine systematische „Evidenz“-Recherche (S2e) hat stattgefunden
    • S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und „Outcome“-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung)

    Die methodische Qualität einer S3-Leitlinie ist dementsprechend höher einzuschätzen als die einer S2- oder S1-Leitlinie. Die überwiegende Mehrheit (knapp 70 %) aller Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind S1-Leitlinien.
    Idealerweise unterliegen medizinische Leitlinien einem systematischen und transparenten Entwicklungsprozess, sie sind wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Ihr Hauptzweck ist die Darstellung des fachlichen Entwicklungsstandes (State of the art). Sie geben Ärzten Orientierung im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen. Die Umsetzung liegt bei der fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspielraum des Behandlers; ebenso sind im Einzelfall die Präferenzen der Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen.
    Bei einer "evidenz"- und konsensbasierten Leitlinie handelt es sich um den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen in der Medizin unter expliziter Berücksichtigung der besten verfügbaren „Evidenz“. Ihre Grundlage ist die systematische Recherche und Analyse der wissenschaftlichen „Evidenz“ aus Klinik und Praxis.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)

  • 43. Die Kurzversion der Leitlinie SchizophrenieReihe: S3 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Band 1 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (Hrsg.) 2006, XVI, 288 S. 14 Abb., Softcover ISBN: 978-3-7985-1493-5 EUR 19,95
  • 44. CG82 Schizophrenia (update): NICE guideline 25 March 2009
  • 45. PORT : (The Schizophrenia) Patient Outcomes Research Team
  • 46. Dixon LB et al(2009):The 2009 Schizophrenia PORT Psychosocial Treatment Recommendations and Summary Statements.Schizophrenia Bulletin 36:48–70
  • 47. The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): updated treatment recommendations 2009. PubMed.gov - US National Library of Medicine National Institutes of Health Januar 2010
  • 48. NICE clinical guideline 82 (2009):Schizophrenia –Core interventions in the treatment andmanagement of schizophrenia inadults inprimary andsecondary care.Developed by the National Collaborating Centre for Mental Health.
  • 49. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 50. Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine Form der Verhaltenstherapie, die sich seit den 60er Jahren aus einer Gegenbewegung zur behavioristischen Psychologie, dem Kognitivismus entwickelte. Als Begründer kognitiver Therapien gelten Aaron T. Beck und Albert Ellis. Kognitionen umfassen Prozesse des Wahrnehmens, Erkennens, Begreifens, Urteilens und Schließens.
    Im Mittelpunkt der kognitiven Therapieverfahren stehen Kognitionen. Kognitionen umfassen Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen. Die kognitiven Therapieverfahren, zu denen die kognitive Therapie (KT) und die Rational Emotive Verhaltenstherapie (REVT) gehören, gehen davon aus, dass die Art und Weise, wie wir denken, bestimmt, wie wir uns fühlen und verhalten und wie wir körperlich reagieren. Schwerpunkte der Therapie sind:
    • die Bewusstmachung von Kognitionen
    • die Überprüfung von Kognitionen und Schlussfolgerungen auf ihre Angemessenheit
    • die Korrektur von irrationalen Einstellungen
    • Transfer der korrigierten Einstellungen ins konkrete Verhalten

    Die kognitive Therapie stellt somit die aktive Gestaltung des Wahrnehmungsprozesses in den Vordergrund, weil in letzter Instanz nicht die objektive Realität, sondern die subjektive Sicht des Betrachtenden über das Verhalten entscheidet. Ist die Kognition inadäquat (z.B. durch Wahrnehmungsselektion und -bewertung ), ist auch die Möglichkeit beeinträchtigt, Affekt und Verhalten zu korrigieren. Vor allem spontanes und emotional getriebenes Verhalten sind sehr von der Art beeinflusst, wie ein Mensch sein Modell der Umwelt gedanklich strukturiert hat.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)

  • 51. Psychodynamik als „Lehre vom Wirken innerseelischer Kräfte“ beschreibt Einflüsse auf Befindlichkeit und Verhalten des Menschen ähnlich wie bei physikalischen Gesetzen der Dynamik und der hier üblichen Beachtung des Zeitverhaltens im äußeren Raum. Psychodynamik will damit Aufschluss geben über die Auslösung seelischer Vorgänge als Reaktionen auf bestimmte äußere und innere Ereignisse und Einflüsse. Dem äußeren physikalischen Raum (äußere Psychophysik) wird damit ein innerer Raum für den Ablauf seelischer Prozesse gegenübergestellt (Topik, auch Innere Psychophysik). Der dynamischen Betrachtung ist analog zur Physik die strukturelle oder statische Betrachtung entgegengesetzt (vgl. z. B. die Unterscheidung zwischen Elektrostatik und Elektrodynamik). Beide gegensätzliche Betrachtungsweisen ergänzen sich. Grundlage der „psychischen Dynamik“ sind die Methoden der Psychophysik. Psychophysik geht auch von seelischen Kräften zwischen fest definierten psychischen Instanzen aus, wie dies z. B. das Drei-Instanzen-Modell Sigmund Freuds nahelegt. Als Analog des äußeren Raums in der Physik gilt in der Psychodynamik z. T. der innere Raum der psychischen Topik, z. T. die Wechselwirkung zwischen inneren Strukturen und äußeren Gegebenheiten.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 52. NICE 2009
  • 53. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 54. langsame Reduktion der Dosis
    Unter dem Begriff Ausschleichen wird in der Medizin der Prozess verstanden, in dem am Ende einer Therapiephase die Dosis eines Medikaments oder die Anzahl therapeutischer Maßnahmen geplant schrittweise und über einen längeren Zeitraum reduziert wird, sodass schließlich darauf verzichtet werden kann.
    Durch die allmähliche Reduktion soll sich der Körper langsam an die neuen Gegebenheiten gewöhnen. Entzugserscheinungen werden dadurch weitgehend vermieden. Darüber hinaus kann durch die langsame Gewöhnung an niedrige Dosierungen bzw. seltenere Anwendungen beobachtet werden, wie der Patient auf diese Umstellung reagiert und ob bzw. wie sich der Gesundheitszustand verändert.
    Das Ausschleichen geschieht auf ärztliche Anordnung und idealerweise unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 55. Die Titration (Titrimetrie, Volumetrie oder auch Maßanalyse) ist ein Verfahren der quantitativen Analyse in der Chemie. Ein bekannter Stoff, dessen Konzentration unbekannt ist (Probelösung), wird in einer gezielten chemischen Reaktion mit einer Maßlösung umgesetzt, deren Konzentration genau bekannt ist. Das Volumen der verbrauchten Maßlösung wird dabei gemessen und anhand der Stöchiometrie die unbekannte Konzentration der Probelösung berechnet.
    Das Verfahren ist auch mit geringem apparativen Aufwand möglich und wird daher schon früh in der Grundausbildung eingesetzt. Da die Messergebnisse bei optimierten Titrationsverfahren sehr genau sind und sich die Titration gut automatisieren lässt, findet es heute noch breite Anwendung in der chemischen Analytik.
    In der Medizin sowie Pharmakologie wird unter Titration der Prozess der Dosisanpassung verstanden, allmählich die Dosis eines Arzneimittels durch Auf- oder Abdosierung zu regulieren, bis optimale Ergebnisse erreicht werden (Dosistitration, engl. dose titration).
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 56. Eine Kollaboration (lat. con- = „mit-“, laborare = „arbeiten“) ist die Mitarbeit bzw. Zusammenarbeit mehrerer Personen oder Gruppen von Personen.
    Historisch steht der Begriff für die Zusammenarbeit mit dem Feind zu Zeiten eines Krieges oder der Besatzung. In diesem Sinne „kollaborierende“ Personen werden als Kollaborateure bezeichnet. Der vorliegende Artikel beschreibt dieses Begriffsverständnis.
    Der Begriff der Kollaboration wird heute aber – den begriffshistorischen Kontext ignorierend – auch in vielen Zusammenhängen, etwa in den Wirtschaftswissenschaften, als Synonym für Zusammenarbeit (s. dort) verwendet, wohl auch, weil der Begriff Zusammenarbeit in englischen Texten im Begriff collaboration seine Entsprechung hat. In diesem Sinne stellt eine Kollaboration bzw. Zusammenarbeit eine starke Form einer Kooperation dar.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 57. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 58. Stabilisierung oder Stabilisation bedeutet, einen Körper, Gegenstand oder Stoff mit unterschiedlichen Mitteln in einen stabilen Zustand, eine Position oder Lage zu bringen und/oder darin zu halten. Stabilisierung kann sich auch auf wirtschaftliche und politische Systeme, Firmen, Aktienkurse oder Personen und deren Gesundheitszustand beziehen. Zunehmend wird der Begriff „Verstetigung“ anstelle von Stabilisierung verwendet, etwa bei der Speicherung von Windenergie (wo Flüchtiges stetig gemacht, der Wind „verstetigt“, also stabil gespeichert werden soll) oder in der Politik („Verstetigung der Einnahmen auf hohem Niveau“). Siehe auch: Stabiles Gleichgewicht.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 59. Positionspapier AOK Niedersachsen
  • 60. hierarchisierte Morbiditätsgruppe
  • 61. Verdrängungszüchtung, auch Upgrading genannt, ersetzt in einer Population unerwünschte Eigenschaften durch andere oder verändert gar den gesamten Rassestandard, ist also eine Umzüchtung. Die Reinzucht wird bewusst unterbrochen und genetisches Material anderer Rassen ergänzt. Bei der Verdrängungszüchtung kann so verfahren werden, dass in bestimmten Rotationen mit einer gewissen Regelmäßigkeit Tiere anderer Rassen eingekreuzt werden (= Immigration), bis die unerwünschte Eigenschaft verdrängt ist. Um ein Upgrading zu betreiben, muss die sogenannte Immigrationsrate der neuen Rassen weit über 10 % liegen; handelt es sich jedoch nur um eine Veredelungszüchtung, darf die Immigrationsrate die 10 % nicht übersteigen.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 62. Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist ein finanzieller Ausgleichsmechanismus in sozialen Krankenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen. Um das Problem der Risikoselektion zu mindern, bezahlen entweder Krankenversicherer mit einer „guten“ Risikostruktur ihrer Versicherten Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer „schlechten“ Risikostruktur oder jene mit der „guten“ Risikostruktur erhalten geringere Zuweisungen von einer zentralen Stelle als solche mit einer „schlechten“ Risikostruktur. In der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein Risikostrukturausgleich seit 1994 eingeführt.
    Eine größere Reform des RSA wurde 2002 vorgenommen. Mit Einführung des Gesundheitsfonds zum Jahresbeginn 2009 wurde der RSA grundsätzlich umgestaltet.
    Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) von 2007 hat der Gesetzgeber das Finanzierungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich umgestaltet, indem er den Gesundheitsfonds eingeführt hat. Der Gesundheitsfonds bedingt unmittelbar eine Umgestaltung des RSA, da die Beitragszahler die Beiträge nunmehr über die Krankenkassen an den Gesundheitsfonds entrichten. Die Notwendigkeit eines einnahmenseitigen Ausgleichs (dem bisherigen Finanzkraftausgleich) entfällt damit, da die Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten daraus keinen unmittelbaren Vorteil mehr ziehen können. Der Risikostrukturausgleich bezieht sich seit Anfang 2009 daher nur noch auf die Ausgabenseite, indem die Zuweisungen, die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, nach der Risikostruktur der Versicherten differenziert werden. Entsprechend lautet nunmehr die Überschrift der zentralen gesetzlichen Fundstelle, § 266 SGB V: "Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)".
    Der Gesetzgeber hat zugleich beschlossen, mit der Einführung des Gesundheitsfonds auch den Übergang zur Morbiditätsorientierung im Risikostrukturausgleich zu vollziehen. Dafür wurde eine Differenzierung der Zuweisungen nach der Einschreibung/Nicht-Einschreibung in Disease-Management-Programme wieder abgeschafft. Die Krankenkassen erhalten allerdings für eingeschriebene Versicherte einen standardisierten Ersatz der ihnen entstehenden Programmkosten; dieser pauschale Ersatz der Programmkosten beträgt 2009 monatlich 15 € je eingeschriebenen Versicherten. Die Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds orientieren sich daher nunmehr an Alter, Geschlecht, Erwerbsminderung und der Morbidität der Versicherten.
    Bei der Orientierung an der Morbidität hat das für die Umsetzung zuständige Bundesversicherungsamt sich grundsätzlich an einem im Sommer 2004 von IGES / Karl Lauterbach / Jürgen Wasem vorgelegten Gutachten „Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich“ orientiert. Wie in dem Gutachten vorgeschlagen, wird die Morbidität anhand von Diagnosen (Entlass-, Neben- und Sekundärdiagnosen aus dem Krankenhaus, Diagnosen bei der Behandlung durch niedergelassene Ärzte) sowie verordneten Arzneimitteln festgemacht. Einem politischen Kompromiss in der großen Koalition entsprechend, bezieht sich die Morbiditätsorientierung allerdings nicht auf sämtliche Erkrankungen sondern auf 80 chronische, ausgabenintensive Erkrankungen. Die Krankenkassen werden verpflichtet, regelmäßig die verordneten Arzneimittel und die Diagnosen versichertenbezogen zu erfassen, zu pseudonymisieren und jeweils bis zum 15. August des Folgejahres an das Bundesversicherungsamt zu liefern.
    Zur Unterstützung des Bundesversicherungsamtes bei der Entwicklung des morbididitätsorientierten Klassifikationssystems sieht das Gesetz einen Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches vor. Dieser Beirat war Anfang 2007 berufen worden; er hatte den Bremer Pharmakoepidemiologen Gerd Glaeske zum Vorsitzenden gewählt. Der Beirat hatte im Dezember 2007 sein diesbezügliches Gutachten vorgelegt.[14] Zu diesem Gutachten gab es eine intensive Diskussion in der Fachöffentlichkeit, da einige große Volkskrankheiten nicht zur Berücksichtigung im Morbi-RSA vorgesehen waren. Nachdem das Bundesversicherungsamt von den Vorschlägen des Wissenschaftlichen Beirates teilweise abgewichen war, gab der Beirat im März 2008 seinen Rücktritt bekannt. Ein neuer Beirat ist im März 2009 berufen worden; zum Vorsitzenden ist der Essener Gesundheitsökonom Jürgen Wasem gewählt worden.
    Der Risikopool wurde mit Inkrafttreten des morbiditätsorientierten RSA wieder abgeschafft, findet sich freilich noch im Gesetz (§ 269 Abs. 6 SGB V: letztmalige Durchführung 2008).

    Im neuen RSA ab 2009 ist es nicht mehr möglich, zwischen "Zahlern" und "Empfängern" von Mitteln aus dem Risikostrukturausgleich zu unterscheiden, da alle Krankenkassen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Im Ausgleichssystem bis Ende 2008, in dem der Ausgleich zwischen den Krankenkassen stattfand, war eine solche Unterscheidung möglich. Größte Empfänger des RSA waren danach die Allgemeinen Ortskrankenkassen. Diese erhielten 2005 ca. 12,7 Mrd. € Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich; die Knappschaft erhielt 1,6 Mrd. €. Die größten Einzahler waren die Betriebskassen mit ca. 8,9 Mrd. € und die Angestellten- und Arbeiterersatzkassen mit ca. 4,1 Mrd. €. Von den zahlenden Krankenkassen wurde oft ein Überausgleich beklagt. Tatsächlich hatten einzelne AOKs und die Knappschaft, die RSA-Geld erhalten, einen niedrigeren Beitragssatz als zahlende Krankenkassen. Dies hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Urteil zum RSA im Jahre 2005 als nicht verfassungswidrig eingestuft.
    Der Kritik wird entgegengehalten, dass es nicht Aufgabe des RSA sei, identische Beitragssätze für alle Kassen zu garantieren. Wenn der RSA in einem Wettbewerbsrahmen der gesetzlichen Kassen die Aufgabe hat, gleiche Wettbewerbsbedingungen für alle zu schaffen, dann sollen verbleibende Beitragssatzunterschiede nach Durchführung des RSA ein Bild von der Leistungsfähigkeit der Kasse unter Berücksichtigung der Unterschiede in der Versichertenstruktur geben.

    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)

  • 63. ATC = Anatomisch-Therapeutisch-Chemisches Klassifikationssystem : geordnete Liste therapeutisch nutzbarer Arzneistoffe als wirksame Bestandteile eines Arzneimittels.
    Die Übersicht zum ATC bei Wikipedia
  • 64. Dr. Matthias Walle, in: »Eppendorfer« 12/2010
  • 65. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 66. In der Medizin spricht man von Compliance bzw. Komplianz des Patienten als Oberbegriff für dessen kooperatives Verhalten im Rahmen der Therapie. Der Begriff kann mit „Therapietreue“ wiedergegeben werden. Im Englischen wird der Begriff Adherence (Adhärenz) synonym verwendet. Gute Compliance entspricht konsequentem Befolgen der ärztlichen Ratschläge. Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) erreichen im Durchschnitt nur 50 % der Patienten eine gute Compliance. Besonders wichtig ist die Compliance bei chronisch Kranken in Bezug auf die Einnahme von Medikamenten, das Befolgen einer Diät oder die Veränderung des Lebensstils. In vielen Therapiegebieten mit chronischen Erkrankungen sind nach einem Jahr nur noch etwa 50 % der Patienten in der initialen Therapie. Weiter gefasst versteht man unter Compliance die Bereitschaft des Patienten und seines relevanten Umfelds, sich gegen die Erkrankung zur Wehr zu setzen.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 67. Ho B-C et al(2011):Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study offirst-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry.68(2):128–137.
  • 68. Remington et al (2010):How much but also how often? Schizophrenia Bulletin 36 :900–903.
  • 69. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) ist eine nachgeordnete Behörde des Bundesministeriums für Gesundheit und wurde 1969 mit Sitz in Köln gegründet. Zu seinen Aufgaben gehört es, der fachlich interessierten Öffentlichkeit aktuelle Informationen aus dem gesamten Gebiet der Medizin einfach und schnell zugänglich zu machen.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 70. Davis JM, Chen N (2004):Dose response and dose equivalence of antipsychotics. JClin Psychopharmacol. 24:192–208.
  • 71. siehe NICE 2009 und PORT 2009
  • 72. Die Anzahl der notwendigen Behandlungen (en. number needed to treat NNT) ist eine statistische Maßzahl, die angibt, wie viele Patienten pro Zeiteinheit (z. B. 1 Jahr) mit der Testsubstanz oder Testmethode behandelt werden müssen, um das gewünschte Therapieziel bei einem Patienten zu erreichen bzw. um ein Ereignis (z. B. Herzinfarkt) zu verhindern. Sie ist neben der absoluten und relativen Risikoreduktion ein Mittel, um den Nutzen einer Behandlung in Zahlen darzustellen und entspricht dem reziproken Wert der absoluten Risikoreduktion (ARR). Eine größere NNT bedeutet folglich eine kleinere Risikoreduktion.
    NNT wird auch in der Präventivmedizin verwendet und manchmal als Anzahl der notwendigen Screenvorgänge (en. numbers needed to screen NNS) bezeichnet. In der praktischen Anwendung sollte die NNT mit der NNH (en, numbers needed to harm) in Relation gesetzt werden, d. h., die Anzahl der notwendigen Behandlungen, um das gewünschte Therapieziel bei einem Patienten zu erreichen wird mit der notwendigen Anzahl Behandlungsvorgänge, um bei einem Patienten einen Schaden zu verursachen, verglichen.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 73. drop-out-Rate : Patienten, die ihre Teilnahme an der Studie vorzeitig beenden
  • 74. Leucht S et al (2009):How effective are second-generation antipsychotic drugs? Molecular Psychiatry 14:429–447
  • 75. Bola JR, Lehtinen K, Cullberg J, Ciompi L (2009):
    Psychosocial treatment,anti psychotic postponement,and low-dose medication strategies in first-episode psychosis:Areviewofthe literature.Psychosis 1(1):4–18.
  • 76. Therapiefreiheit bezeichnet einen Grundsatz in der medizinischen Behandlung, nach dem einem Arzt aufgrund seiner fachlichen Kompetenz grundsätzlich die freie Wahl der Behandlungsmethode zusteht, die er dem Patienten vorschlagen will.
    Prinzipiell hat der Leistungserbringer einen breiten Ermessensspielraum bei der Wahl derjenigen Therapie, die ihm medizinisch notwendig erscheint. Er muss sich jedoch am jeweils aktuellen naturwissenschaftlichen Erkenntnisstand orientieren und die gebotene Sorgfalt walten lassen. Wenn für eine (lebensbedrohliche) Krankheit kein allgemein anerkanntes Therapieverfahren existiert, kann der Arzt auch auf Heilmethoden zurückgreifen, deren Wirksamkeit noch nicht nachgewiesen ist, sofern eine gewisse Möglichkeit für einen Erfolg besteht. Diesen Spielraum hat das Bundesverfassungsgericht in einer Entscheidung aus dem Jahr 2005 bestätigt.
    Aus der Sorgfaltspflicht resultiert die Rechtspflicht zur Fortbildung. Ein Arzt kann sich bei Behandlungsfehlern jedenfalls nicht auf mangelnde Erfahrung oder ungenügende Ausbildung berufen.
    Einschränkungen der Therapiefreiheit bestehen bei der Auswahl zwischen äquivalenten Verfahren und der Entscheidungsfreiheit des Patienten. Gegen den Willen eines Patienten dürfen keine Maßnahmen durchgeführt werden. Bei äquivalenten Verfahren sind der Risikograd und die Erfolgswahrscheinlichkeit zu berücksichtigen. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist ferner das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
    Bei den neueren Managed-Care-Ansätzen in der Gesundheitsversorgung dient die Therapiefreiheit regelmäßig als Argument für die skeptische Haltung der Ärzteschaft gegenüber der geforderten leitliniengerechten Behandlung der evidenzbasierten Medizin. Die Leistungserbringer befürchten hier eine unzulässige Einschränkung ihrer Therapiefreiheit zugunsten der so genannten „Kochbuchmedizin“.
    Vgl gleichnamiger Artikel bei Wikipedia (Stand April 2013)
  • 77. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 78. Jürgen-H. Mauthe im »Eppendorfer« 3/2011 (S.12)
  • 79. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 80. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 81. Siehe das fesselnde Buch von Renate Schernus „Die Kunst des Indirekten“.
    Die Autorin behandelt in zehn Beiträgen aktuelle philosophische und psychiatrisch-therapeutische Fragen, indem sie diese in einen gesellschaftspolitischen Kontext stellt.
    Von großer Bedeutung ist ihr die Frage nach der Ambivalenz des Fortschritts und der Macht der Wissenschaft. C.G. Jungs Feststellung von 1931, „dass jeder Fortschritt im Äußeren auch eine sich stetig steigernde Möglichkeit einer noch größeren Katastrophe erzeugt“, haucht sie neues Leben ein in ihren Ausführungen zum Utilitarismus, zur Sterbehilfediskussion und in der Schilderung „Entgleiste Gesellschaft – ein Anstaltsschicksal zwischen 1933 und 1943“.
    Die Autorin warnt vor jeglicher Gläubigkeit an die Wissenschaft: „Die ›Veränderungsbeschleunigung‹ (O. Marquard) der Moderne nimmt uns den Atem“ und der einzelne Mensch ist überfordert, die Gesamtwirklichkeit wahrzunehmen und diese damit moralisch zu beurteilen. Der Huldigung neuer „Denkgötzen“ sei dringend Einhalt zu gebieten. Diese liefern nämlich im Auftrag von Medizin und Technik den theoretischen Überbau für eine Entwicklung, in der der Begriff „Ethik“ dem Zweck entsprechend angepasst und zurechtgebogen wird. Es geht darum, eingefahrene und liebgewonnene Denkmuster zu entlarven. So begibt sich Schernus – zumeist experimentell und spielerisch – auf die Suche nach neuen Wegen. Sie entwickelt dabei eigene Modelle ethischer Leitbilder.
    Das Kapitel „Kolonisierung des Denkens durch Veränderung der Sprache“ ist besonders hervorhebenswert. Mit einem Schuss leiser Ironie durchforstet Renate Schernus die Psychosprache. Sie analysiert dabei, inwieweit etwa „marktorientierte Worte“ oder „Worte mit Atomisierungstendenz“ Eingang gefunden haben in die Psychiatrie. Dabei legt sie überzeugend dar, warum der psychisch erkrankte Mensch eben kein „Kunde“ ist, auch wenn eine nach Effizienz und Modernität strebende Psychiatrie ihn gerne als solchen sehen möchte.
    Unerschrocken fühlt die Autorin dem „Fortschritt“ in der Psychiatrie auf den Zahn. Dabei hinterfragt sie kritisch die aktuellen Qualitätssicherungsdebatten, die verfeinerten Kontrollinstrumentarien und Zeitmodulrechnungen in der psychiatrischen Landschaft. Cui bono? (Wer tut hier was zu wessen Nutzen?) Trüben etwa Effektivitätsdogmen unseren Blick für die Wirklichkeit? Laufen wir nicht Gefahr, unserer selbst und unserer Mit-Menschlichkeit verlustig zu werden angesichts der hoch technisierten Arbeitsabläufe und der künstlichen Sprache?
    Die Lektüre dieses Büchleins erzeugt garantiert beim Leser Nebenwirkungen. Der Text vermittelt eindringlich, dass es Sinn macht, zu zweifeln und macht nachdenklich. Auch erzeugt Schernus den Mut zum Aufbegehren.
    Die Autorin droht dabei niemals mit dem erhobenen Zeigefinger. In ihrem beständigen Ringen um Antworten reflektiert sie auch sich selbst. Und da bejaht sie die eigene Unvollkommenheit und die Grenzen der eigenen Profession, des eigenen Handelns. Jeder Absolutheitsanspruch wird verworfen voller Misstrauen gegenüber jeglicher Berechenbarkeit und Perfektion. Fast schon systemisch klingt ihre Forderung nach „Mut zur präzisen Undeutlichkeit“, die iederum „erwächst aus zwischenmenschlicher Beziehung, Kontemplation, Meditation, Poesie und religiöser Erfahrung“.
    Diese „Kunst des Indirekten“ in der Begegnung mit psychisch erkrankten Menschen beschreibt die Autorin in vier Aufsätzen, in denen sie ihre Arbeit als Therapeutin schildert. Dabei streift sie Themen wie etwa ihre Erfahrungen in der Psychotherapie mit psychoseerfahrenen Menschen in „Vorsicht Wahnverdacht“ oder die spirituell-religiösen Aspekte im Erleben der Psychose in „Verschwiegenes im Fremden“. Aus ihrer engen Verbundenheit mit psychisch erkrankten Menschen und ihrem großen Respekt vor ihrem „Anderssein“ macht sie dabei keinen Hehl. Und die Lektüre wird zum Vergnügen, weil ihre kritische Selbstwahrnehmung von hintergründigem Humor getragen wird.
    Die Abhandlung : „Schuld und Freiheit – Zur Bedeutung von Schuldzuschreibungen in der Psychiatrie“ verdeutlicht, dass die in der Psychiatrie agierenden „Helfer“ stets Kinder ihrer Zeit sind. Und die viele unter ihnen waren und sind davon überzeugt, das jeweils „Richtige“ zu tun. Psychiatrie bedeutete und bedeutet immer auch Schuldzuweisung und Gewaltanwendung. Dabei wechseln die Schuldigen und die Gewalt ändert ihr Gesicht. Auch heutzutage handelt man aus der Überzeugung heraus, das ›Beste‹ zu tun. Und es stellt sich fanz offenkundig die Frage, was man wohl in 50 Jahren über eine Psychiatrie sagen wird, die uns derzeit als so fortschrittlich erscheint?
  • 82. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 83. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 84. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 85. »Heimlich zum unheimlichen Partner« Volkmar Aderhold in Soziale Psychiatrie 03/2011
  • 86. Datenschutz ist ein in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entstandener Begriff, der nicht einheitlich definiert und interpretiert wird. Je nach Betrachtungsweise wird Datenschutz verstanden als Schutz vor missbräuchlicher Datenverarbeitung, Schutz des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung, Schutz des Persönlichkeitsrechts bei der Datenverarbeitung oder Schutz der Privatsphäre. Datenschutz steht für die Idee, dass jeder Mensch grundsätzlich selbst entscheiden kann, wem wann welche seiner persönlichen Daten zugänglich sein sollen. Der Datenschutz soll der in der zunehmend computerisierten und vernetzten Informationsgesellschaft bestehenden Tendenz zum so genannten gläsernen Menschen und dem Ausufern staatlicher Überwachungsmaßnahmen (Überwachungsstaat) entgegenwirken.
  • 87. Unser Anliegen ist eine Medizin mit Moral. Unser Bestreben ist der gut informierte Patient, der von der Behandlerseite als gleichberechtigter Partner in einem Arzt-Patientenverhältnis angesehen und beachtet wird.
    Der Patientenschutz e.V. mischt sich auch ein in den gesellschaftlichen Diskurs um eine Reform und Weiterentwicklung des Gesundheitssystems ein und ist ein erklärter Gegner der Zwei-Klassen-Entwicklung, mit der der soziale Anspruch unseres solidarischen Gesundheitssystems aufgegeben wird. Der Patientenschutz e.V. arbeitet zur Verbesserung der Patientenrechte eng mit der polnischen Partnerorganisation primum non nocere zusammen, mit der EU-politische Initiativen geplant werden. In vielen Features informieren wir den Patienten über seine Rechte, so z.B. im Bereich Patienteninformation und Anwaltsberatungsnetz. Wir bieten den Patienten aber auch Service an und haben dazu im Bereich Patientenservice einen numerus clausus von Serviceleistungen festgelegt, den sie als Mitglied oder Nichtmitglied in Anspruch nehmen können. In unserem Board Kritische Stimmen können Mitglieder des Vereins in Schrift und Bild (Videoclip) ihre ganz persönliche Krankengeschichte veröffentlichen. In der Rubrik Eigener Standpunkt setzt sich der Verein mit Missständen im Gesundheitswesen allgemein und anhand von exemplarischen Einzelfällen auseinander, nimmt Stellung zu aktuellen Themen der Gesundheitspolitik. Das Forum eröffnet dann die Möglichkeit zur unbegrenzten Kommunikation und gegenseitigen Information. (Eigendarstellung Patientenschutz e.V.)

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