Advert Retard® zur Immunisierung gegen die Manipulation

Advert Retard®

Um der mangelnden strukturierten Reflexion in der Ausbildung1 zu begegnen, bietet die Berliner Charité seit mehr als drei Jahren ein Seminar an mit dem anzüglichen Namen "Advert Retard®". Das ist eine englisch-lateinische Wortschöpfung und steht für eine gleichmäßige und über längere Zeit ihre Wirkung entfaltenden Werbung. Diese Werbung ist auch der Inhalt des Seminars, das im Bereich "Medizin der Geschichte" angesiedelt ist. Ziel der Schulung ist es, den durchschnittlich 20 teilnehmenden Medizinstudenten zu vermitteln, dass es sich hier nicht um eine zu vernachlässigende Erscheinung des Arzneimittelmarktes handelt, sondern um eine gezielte und gut funktionierende Beeinflussung des ärztlichen Verhaltens. Es handelt sich letzten Endes um korrumpierende Anreize zu Gunsten der Verkaufsförderung von Produkten mit einem bestimmten Markennamen. Die vielen verschiedenen Marketingstrategien und Werbemethoden der Pharmaindustrie werden aufgezeigt und der sogenannte Interessenkonflikt2 der Ärzte analysiert.
Die immer wieder aufkochende Debatte über Ärztekorruption beweist, dass viele praktizierenden Ärzte - bewusst oder unbewusst - genau diesen Tricks der Pharmaindustrie auf den Leim gehen. Folgerichtig bietet Peter Tinnemann das Seminar seit Januar 2013 über seinen Verein Certified Medical Independence auch fertig ausgebildeten Ärzten an.

Dr. med. Peter Tinnemann ist Leiter des Bereichs Internationale Gesundheitswissenschaften am Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie der Berliner Charité. Zugleich ist er Mitbegründer des pharmakritischen Seminars "Advert Retard" für Medizinstudenten. Obendrein ist er Mitbegründer des Vereins CMI für eine zertifizierte medizinische Unabhängigkeit.
Peter Tinnemann wurde 1967 in Herne geboren, besuchte dort die Schule. Er machte 1987 Abitur und studierte ab 1989 Humanmedizin. 1999 schloss er sein Studium in Hamburg mit der Promotion ab.
Danach zog es ihn ins Ausland - in 12 Jahren lebte er in 15 verschiedenen Ländern. So wirkte er beispielsweise 1996-2003 in Afrika bei Ärzte ohne Grenzen mit. 2003-2006 Aufenthalt in England und Arbeit beim NHS (National Health Service) und ab 2005 nebenher Studium in Cambridge, wo er 2007 seinen Master of Public Health entgegennahm. Seit 2007 arbeitet er bei der Berliner Charité. Nebenbei ist er seit 2012 tätig beim sozialpsychiatrischen Dienst beim Gesundheitsamt Berlin-Lichtenberg (im Rahmen einer Facharztausbildung). Peter Tinnemann ist geschieden und hat 2 Töchter ( von 2 Frauen), sein Vater war Elektrotechniker, die Mutter gelernte Schneiderin und lehrte Ikabena.

Dr. Tinnemann erzählt "Das Thema Pharmaindustrie beschäftigt mich schon lange, eigentlich seit der Zeit - den sieben Jahren - in denen ich für ,Ärzte ohne Grenzen' in Afrika tätig gewesen bin. Die Organisation hat sich sehr dafür eingesetzt, dass HIV/Aids infizierte Menschen in Süd-Sahara mit anti-retroviralen Medikamenten behandelt werden können. Ich habe unterernährte Kinder gesehen, Kinder, die vom schmutzigen Wasser Durchfallerkrankungen hatten, und vor allem Kinder und Erwachsene, die mit HIV/Aids infiziert waren. Ich habe noch so eine Fotoreihe von einem kleinen Mädchen, sie war sieben Jahre alt, und sie ist ganz elend zugrunde gegangen, vor unseren Augen. Wir hatten nichts, um ihr zu helfen. Wir hatten grade mal Paracetamol für ihre Schmerzen. Damals bin ich als Mediziner unentwegt darüber gestolpert, dass es sehr viele Menschen gibt, kranke Menschen, die einfach keinen Zugang haben zu Medikamenten, weil die Medikamente exorbitant teuer sind. Sie können sich die nicht kaufen.
Da fragt man sich dann, warum sind die eigentlich so teuer. Kann man was daran ändern? Geht es auch anders? Dann habe ich zu einer späteren Zeit im englischen Gesundheitsdienst mehrere Jahre gearbeitet. Das Gesundheitssystem ist anders organisiert, als wir es kennen. Und es ist gut, auch wenn gern anderes behauptet wird. Es ist staatlich, kostenlos für den Bürger und wird finanziert über die Steuern, was gerechter ist. Also das war damals, unter der Labour-Regierung, da hatten sie schon angefangen mit Privatisierung. Wie es heute genau aussieht, weiß ich nur von Kollegen. Aber ich muss ehrlich sagen, die Ärzte sind wesentlich besser ausgebildet."

"Wir, als Gesundheitsamt, waren u. a. auch verantwortlich dafür, dass die Patienten zuverlässig alle notwendigen Medikamente bekommen. Es gibt kein Krankenkassensystem. Die Regierung verhandelt direkt mit der Pharmaindustrie und entscheidet in der Konsequenz, was Medikamente eigentlich kosten dürfen. Ich habe sozusagen verstanden, wie es funktioniert. Da gibt es Preisfestlegungen, die anders getroffen werden als bei uns, wo sie dem freien Markt überlassen sind. Die Verhandlungsmacht des Nationalen Gesundheitssystems ist natürlich auch eine ganz andere, als wenn hier in Deutschland jede Krankenkasse mitverhandelt.
Und als ich dann an die Charité kam und hier an diesem Institut begonnen habe, Medizinstudenten zu unterrichten in Epidemiologie und Sozialmedizin, da fiel mir auf, dass man sich in Deutschland jahrzehntelang dagegen gewehrt hat, das Sozialmedizin zu nennen, wie das in anderen Ländern üblich war. Die Sozialhygiene bzw. Sozialmedizin entstand ja in Deutschland. Alfred Grotjahn* (1869-1931) war der Begründer der Sozialhygiene, er hatte 1920 hier an der Charité den ersten sozial-hygienischen Lehrstuhl. Von ihm ist auch die Forderung: "Übernahme des gesamten Heil- und Gesundheitswesens in den Gemeinbetrieb unter Beseitigung jeglicher privatkapitalistischer Wirtschaftsform". 3

Alfred Grotjahn war der Ansicht,4 dass bei Berücksichtigung geringfügiger „kleinerer Körperfehler“ wie Augenschwäche und Knochenverkrümmungen ein Drittel der Bevölkerung für minderwertig erklärt werden müsste. Deshalb zählt er heute zu den besonders radikalnr Eugenikern.5
Die Nazis missbrauchten dann die Sozialhygiene und machten sie über die Eugenik zur Rassenhygiene. Die nationalsozialistische Rassenhygiene diente zur Rechtfertigung von Massenmorden an als „lebensunwert“ definierten Menschen, etwa in der „Aktion T4“, und zu grausamen Menschenversuchen in verschiedenen Konzentrationslagern. In der Nachkriegszeit wurde der Begriff in der wissenschaftlichen Szene wie in der breiteren Öffentlichkeit mit diesen und weiteren Verbrechen im Nationalsozialismus in Verbindung gebracht. Insbesondere in Deutschland wurden die Begriffe Rassenhygiene und Eugenik fortan gemieden. Nach dem II. Weltkrieg traute sich dann auch niemand mehr zu sagen, dass er sich um die Gesundheit der Bevölkerung kümmert.

Die DDR handhabte es anders. Der Westen behauptete, dass der Staat das nicht mehr macht. Das marktwirtschaftlich kapitalistische System regelt alles von selbst. Die Infektionskrankheiten schwanden dann im Lauf der Zeit aus dem Fokus und Krebs und Diabetes dominierten die Forschung. In den 1980er Jahren stellte man dann fest, dass gar keine Experten mehr da waren. Also schickte man junge Leute ins Ausland wie etwa Karl Lauterbach, auf ein Regierungsstipendium zum Studium von ,Health Policy and Management' und der Epidemiologie an der Harvard School of Public Health, Boston. Die modernen Ideen von Public Health sollten nach Deutschland reimportiert werden. Relevanz erhielt das Thema durch HIV und Aids, in denen man wieder eine große Volksseuche befürchtete. Nachdem Behandlungsmöglichkeiten gefunden wurden, verlor sich dann aber das Interesse wieder.

Dr. Tinnemann beschäftigte sich näher mit dem Thema Pharmaindustrie. Sein Institut untersucht die Auswirkungen der Globalisierung auf die Gesundheit von Menschen. Zuerst waren da die armen Länder im Blick. Doch auch Deutschland beherbergt viele arme Menschen, so dass sich die Frage stellte, welche Verantwortung eigentlich die Ärzte für arme Menschen haben? Es fehlte eine klare Position seitens der deutschen Ärzte und auch die Rolle der Pharmaindustrie war eher undurchsichtig. Just in diesem Moment veröffentlichte die Organisation Health Action International - einer Dachorganisation vieler Organisationen, die sich kritisch auch mit der Pharmaindustrie auseinandersetzen - ein gemeinsam mit der WHO entwickeltes Handbuch6. zum Thema: verstehen und reagieren auf Werbung und Beeinflussungen der Pharmazeutischen Industrie.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) beobachtet nämlich die weltweit praktizierte Verquickung zwischen Lehre und Industrie mit großer Sorge und veröffentlichte schon 1991 eine Empfehlung für gute Verschreibungspraxis7.

Die Health-Action-Internationa l(HAI) trat dann mit Dr. Tinnemann in Verbindung.

Das Rezept des Seminars ist dasselbe wie bei der Manipulation: Wer die Strategien erst einmal erkennt und durchschaut, der kann ihnen auch widerstehen. Das medizinische Curriculum beinhaltet kein solches Themengebiet. Also musste man mit dem Thema endlich mal an den Universitäten anzufangen und die Medizinstudenten informieren.

Zusammen mit anderen, die sich in Deutschland generell mit dem Thema auseinandersetzten, entwarf Dr. Tinnemann ein Konzept für ein solches Seminar, um das Wissen auf deutsche Verhältnisse umzusetzen. Inzwischen ist das Seminar ein Wahlpflichtkurs. Der Kurs hat den Titel "Grundlagen des ärztlichen Denkens und Handelns" und zielt speziell darauf ab, dass die jungen Medizinerinnen und Mediziner sich Gedanken über ihr zukünftiges Handeln machen. Die jungen Studierenden haben sehr differenziert darauf reagiert. In Rollenspielen lernen die Studenten, was sie fragen, wenn sie Arzt wären und was ein Pharmavertreter sagen würde. Die Rollenspiele kamen bei den Studenten auch prima an. Doch gab es zwar viel Interaktion, aber wenig Input. Die Studenten monierten, dass klar gegen die Pharmaindustrie Meinung gemacht wurde , aber sie wollten auch keiner Gehirnwäsche unterzogen werden. Die vielen Hinweise der Studierenden flossen in das Konzept ein, welches dann zunehmend problemorientierter und interaktiver gestaltet wurde. Ein Vorschlag war, doch einen Pharmavertreter einzuladen, um auch die andere Seite zu hören. Bis heute hat sich jedoch kein Pharmavertreter gefunden, der bereit dazu gewesen wäre, offen über seinem Arbeitsalltag zu berichten.

Auch die Pharmaindustrie ist nicht untätig und schult fleißig ihre Vertreter. Es gibt sogar Lehrbücher der Meinungsmanipulation für Pharmavertreter.
Um die Tricks der leisen Lobbyisten besser zu durchschauen, arbeiten die angehenden Ärzte die Lehrbücher für Pharmavertreter durch. Zudem vergleichen sie medizinische Zeitschriften, die keine Anzeigen drucken, mit denen, die auch vom Geld der Pharmaindustrie leben. Dabei leisten die Studenten detektivische Arbeit und forschen in den Kliniken und Universitäten nach, welche Nebentätigkeiten die Dozenten ausüben, wer sie dafür bezahlt und wer davon im Klinikalltag weiß.
Den lehrenden und forschenden Ärzten passt die Schnüffelei selbstredend gar nicht. Schließlich informiere man sich ja bei Herstellern, bleibe dabei aber objektiv. Als gestandener Mediziner könne man sich sein Urteil schließlich selbst bilden. Viele Hochschulprofessoren behaupten dies recht selbstgefällig von sich. Dabei werden gerade sie von der Pharmaindustrie gezielt umworben. Die Honorare für Studien oder Vorträge sind dabei nur kleiner Peanuts. Der Industrie geht es dabei darum, einen langfristigen und engen Kontakt aufzubauen, im Zuge dessen der Professor die Distanz verlieren soll. Und es deutet vieles darauf hin, dass das oft genug gelingt.
Wissenschaftliche Untersuchungen in den USA haben gezeigt, dass häufige Besuche von Pharmareferenten sich zum Beispiel auf das Verschreibungsverhalten von Ärzten auswirken. Je mehr Produkte mit Geschenken und Gefälligkeiten beworben werden, desto schneller und öfter werden sie auch verordnet. Dennoch halten die Universitäten in Hannover, Leipzig, Aachen oder Heidelberg es bislang nicht nötig, den Wunsch ihrer Medizinstudenten zu erfüllen und ein pharmakritisches Seminar einzurichten.
Die Hochschulen denken, dass solche neuen Ansätze ihrem Ruf schaden. Sie wollen nicht als industriefeindlich bezeichnet werden und brauchen das Geld

Die Studenten der Medizin werden schon früh an der Uni von der Pharmaindustrie eingelullt, indem die Firmen ihnen kleine, harmlose Annehmlichkeiten im harten Klinikalltag bereiten; sie bezahlen Fortbildungen und gutes Essen, und anders als fordernde Patienten ist der Pharmavertreter stets höflich und zuvorkommend. So vermittelt Big Pharma den angehenden Ärzten ein positives Bild ihrer Tätigkeit.
So hat ein Drittel der amerikanischen Medizinstudenten schon im ersten Jahr des Studiums Geschenke von der Pharmaindustrie angenommen - von kostenlosen Arzneimittelproben bis hin zum Dinner im Restaurant. Die Studie8 zählte 56 Prozent unter den Studenten im vierten Jahr und unter den jungen Assistenzärzten 54 Prozent, die eine solche Unterstützung akzeptiert haben. Die Studenten waren sich sich zwar bewusst, dass Beziehungen zur Industrie das ärztliche und wissenschaftliche Urteil beeinflussen können. Mit steigender Zahl der Ausbildungsjahre nahm bei ihnen jedoch die Auffassung zu, dass für Ärzte eine solcherlei Kooperation mit einem wertvollen Wissenserwerb verbunden ist.

Thomas Lindner, ein niedergelassenen Arzt wurde von Dr. Tinnemann zusätzlich auf den Plan gerufen. Der Dialysearzt führt seit 1998 eine Praxis an einer Oberhavel-Klinik. Die Praxis ist eine Durchlaufstation im positiven Sinne. Jeder der rund 50 nierenkranken Dauerpatienten erscheint alle drei Tage und legt sich für mindestens vier Stunden auf die Liege neben dem Dialysegerät, um sich das Blut reinigen zu lassen. Drei Ärzte, zehn Schwestern und zwei Sprechstundenhilfen sind in der Praxis angestellt.

Lindner ist Mitbegründer und auch im Vorstand der ,Initiative unbestechlicher Ärztinnen und Ärzte', Sie nennen sich selbst die ,Mezis', eine Abkürzung für: ,Mein Essen zahl ich selbst'9. Die in den Mezis versammelten Ärzte verzichten auf große und kleinste Geschenke der Industrie und kommen für ihre Fortbildungen selbst auf. Sie möchten sich frei machen wollen von jedwedem Einfluss der Pharmabranche. Viele Kollegen belächeln sie dafür, feinden sie sogar an.
2007 wurde Mezis gegründet, unter anderem von Transparency International und der Buko Pharmakampagne. Die 330 Mitglieder der Mezis machen einen verschwindend geringen Anteil aus angesichts der 280.000 niedergelassenen Ärzte und ihren Kollegen, die an Kliniken arbeiten.

Eine ähnliche Organisation ist Healthy Scepticism aus den USA10.

Lindner erzählte den Studenten aus seinem Blickwinkel - aus seiner langjährigen Erfahrung mit Pharmavertretern und versuchte den Seminarteilnehmern darzulegen, warum er deren Besuche eines Tages einfach nicht mehr haben wollte. Er hat sich sehr intensiv mit diesem Thema beschäftigt.

Die 16 Veranstaltungstermine bieten nicht viel Zeit, um eine ganz spezifische Seite der Medaille oder des Arztseins darzustellen. Viele Studenten gehen ja noch mit ziemlich idealistischen Vorstellungen vom Arztberuf und von sich selbst ins Studium. Sie verstehen oft nicht die Frage "Also wenn Sie mein Patient sind, dann erwarten Sie von Ihrem Arzt doch, dass es ihm um Ihre Krankheit geht, und ausschließlich um deren Behandlung. Dass Sie das richtige Medikament bekommen, in der richtigen Dosis, zum richtigen Zeitpunkt, und dass dieses Medikament einen vernünftigen Preis hat.", weil sie das für eine Selbstverständlichkeit halten. Dass den Arzt auch andere Motive leiten könnten, dass es viele Verlockungen gibt und gutdotierte Nebentätigkeiten, käme ihnen zunächst gar nicht in den Sinn.

Die Desillusionierung des Idealismus der Teilnehmer ist zwar nicht das Ziel des Seminars, aber sie ist unvermeidlich. Schließlich leben wir inzwischen in einer Welt, in der diejenigen, die die Medikamente herstellen, das ja nicht deshalb tun, weil sie die Interessen der Patienten im Vordergrund haben oder die der Ärzte. Ihre Prioritäten liegen woanders - der Shareholder Value und die Aktionäre sind das Wichtigste, die Managergehälter und der Profit11.
Das Gesundheitssystem wird immer mehr geleitet von den Renditeerwartungen der Aktionäre und die Pharmaindustrie hat nur noch dieses Ziel vor Augen. Es geht also darum, die Gewinne zu maximieren, die Kosten zu senken und zu verkaufen! Das Marketing der Pharmafirmen ist deshalb so stark auf die Ärzte ausgerichtet, weil die Konzerne in Deutschland kaum Einfluss auf die Patienten selbst nehmen können. Gesetzliche Vorgabe ist, dass hierzulande Werbung - im Gegensatz etwa zu den USA - nur für nicht verschreibungspflichtige Präparate gemacht werden darf. Bei den Arzneiverschreibungen der Ärzte handelt es sich also um riesige Summen.
Dies hat natürlich für die Patienten wie auch die Ärzte Auswirkungen. Es ist nicht mehr sichergestellt, dass die Patienten genau die Therapie bekommen, die notwendig ist, das ,Rational medical Treatment' ist also nicht mehr gewährleistet. „Rationale Arzneitherapie bedeutet, dass jeder Patient eine Medikation erhält, die für seinen klinischen Bedarf angemessen ist, in Dosen, die den Anforderungen entsprechen, für einen angemessenen Zeitraum und zu den niedrigsten Kosten für ihn und die Gemeinschaft.“ 12

Diesen Argumentationsbogen zu vermitteln ist eine Knochenarbeit. Anfangs waren die Studierenden schon etwas älter, konnten schon viel mitreden und hatten auch teilweise eine kritische Haltung gegenüber der Pharmaindustrie. Inzwischen überwiegen die sehr jungen Studierenden. Sie sind oft unter 20, ganz frisch und ohne jede Idee - naiv gegenüber der Pharmaindustrie. Sie lernen aber schnell, worum es in dem Seminar geht.

Linus Grabenhenrich ist Kinderarzt und Allergieforscher. Er klärt die Studenten über Geheimstudien der Arzneihersteller auf. Die breite Fachöffentlichkeit weiß gar nichts über diese Daten, die in irgendwelchen Pharma-Datenarchiven vor sich hinschlummern. Verschwundene Forschungsarbeiten, dubiose Studiendesigns und aufgebauschte Statistiken - Die Pharmaindustrie arbeitet mit vielen unseriösen Praktiken und es gibt viele Ärzte, die sich für das Medikamenten-Marketing vor deren Karren spannen lassen. Die von der Industrie finanzierten Studien sind wohl auch das größte Problem. So ist es üblich, dass Forscher im Verbund mit dem pharmazeutischen Geldgeber nicht alle Daten offenlegen - publiziert wird nur der Teil, der allen Beteiligten ins Konzept passt. Dabei haben etliche Untersuchungen in den USA und in Deutschland ergeben, dass gesponserte Studien regelmäßig zugunsten der Hersteller ausfallen.
Die immense Autorität der Weißkittel, die in den Praxen und gerade in den strengen Hierarchien der Klinik zu selten in Frage gestellt wird, verschärft die Problematik weiter. In der Hektik des Alltags fehlt auch die nötige Zeit zur kritischen Reflexion. Und wer meist ungefragt tun darf, was er will, bringt selbst wohl nur sehr wenig Willen zur Veränderung auf. Der gemeine Arzt ist schließlich nicht ursprünglich zum Revolutionär geboren.

Das Mousepad, auf dem der Name des Pharmaherstellers prangt - Kugelschreiber, Kalender, dann die vielen Hochglanz-Broschüren in fröhlichen Farben, von denen uns Kinder mit rosigen Wangen zulächeln. Dies alles übt natürlich einen verheerenden Einfluss aus auf die Verschreibungspraxis des den Werbebotschaften permanent ausgesetzten Mediziners. Täglich schaut der der Arzt auf das Mousepad - etwa dann, wenn er Medikamente am Computer auswählt. Dies hat dann durchaus seinen von der Pharmaindustrie gewollten Effekt.
Die Geschenke der Pharmaindustrie beeinflussen das Verschreibungsverhalten der Ärzte also ganz enorm 1314.
Zur Promotionsstrategie gehört eine fein abgestufte Palette an Geschenken - Kugelschreiber, Füllfederhalter, Einladungen zum Essen, kostenfreie Proben, Kongressreisen, Broschüren, Präsentationen und selbst die Bereitstellung von Ghost Writern für Publikationen. 15. Dies führt unweigerlich zu einer irrational gesteuerten Verschreibungspraxis 1617 Die beworbenen Medikamente sind jedoch keinesfalls besser oder sicherer als andere therapeutische Optionen18
Die medizinischen Urteile werden durch die entstehenden Interessenkonflikte verzerrt. Vorgänge, die als Korruption einzustufen sind, und Zuwendungen, die „subtil innerhalb legaler Grenzen wirken“, sind dabei klar zu unterscheiden. Die Betroffenen haben zwar das Gefühl, unabhängig zu sein, und glauben, nicht beeinflusst zu werden. Doch hat jeder Mensch eine starke Tendenz, Gefälligkeiten oder kleine Geschenke wieder zurückzugeben - sich zu revanchieren. Ein Mediziner, der einen Vortrag hält und dabei ein Medikament besonders lobt, von dessen Hersteller er unterstützt wurde, der er hat dennoch das Gefühl, objektiv zu sein. Dieses Phänomen nennt man dann eine „motivierte Evaluation“1920 - man prüft dann die Informationen weniger streng, die zur gewünschten vorteilhaften Interpretation passen.
Die von den Vertretern dargebotenen Informationen sind zudem nur selten vollständig, kritisch evaluiert und die Informationen verleiten dazu, Entscheidungen auf schnellem Wege (shortcuts) zu treffen. Dazu gehört etwa, den Empfehlungen der Experten zu vertrauen, bestimmte Medikamente zu verwenden, weil viele Kollegen es halt so machen oder weil eben gerade kostenfreie Proben zur Hand sind.21

Zum Teil bieten die Lobbyisten den Ärzten auch bares Geld als lohnende Investition an. Die Mediziner sollen dafür - angeblich - Daten über die Wirksamkeit von Präparaten erheben. Oder sie erhalten gut dotierte Beraterverträge. 2011 versuchte eine Arzneifirma, den Leiter der kritischen Seminarreihe, Peter Tinnemann, zu ködern - dem Gesundheitswissenschaftler wurden 400 Euro geboten, damit er eine Stunde lang ein "Experten-Interview" gibt. 400 Euro, die man nebenbei mal eben so verdienen kann, ohne dass irgendjemand etwas davon mit bekommt. Bezahlte Beraterverträge, bezahlte Kongresse - die Ärzte lassen sich sogar die eigenen Fortbildungen von der Industrie finanzieren.

Die Dozenten an der Hochschule müssen ihre meistens gutdotierten Nebentätigkeiten erst gar nicht offenlegen. Projektleiter Tinnemann ermuntert seine Medizin-Studenten, auch den eigenen Fachbereich genauer unter die Lupe zu nehmen. Vor allem dann, wenn die Professoren - indirekt - Werbung für Arzneimittel machen. Dozenten, die im Seminar oder bei der Vorlesung den Handels-Namen verwenden und nicht den Namen des Wirkstoffs, stehen in der Regel in einem Interessenkonflikt. Den Studenten sind dabei die Hände gebunden, weil der Professor ja eindeutig in einer Machtposition ist.

Transparency International/Deutschland schickt auch regelmäßig einen Vertreter ins Seminar - den Mediziner Wolfgang Wodarg. Sein Credo ist es, es sei immens wichtig, das Gesundheitssystem transparenter auszugestalten.

Ein Arzt ist den Zudringlichkeiten und Manipulationen der Pharmaindustrie jedoch keineswegs hilflos ausgeliefert. Die ,Mezis' verweigern sich etwa ganz bewusst diesem ausgefeilten Bestechungssystem.
Da stellt sich natürlich die Frage nach der Herkunft dieses Systems. Es ist ja nicht gestern vom Himmel gefallen. Die Antwort ist, dass wir diesem System erlaubt haben, sich in unserem Gesundheitssystem auszubreiten. Ärzte, Politiker, Krankenkassen haben dem System Tür und Tor geöffnet.
Zwar verlangt der Gesetzgeber seit 2004, dass ärztliche Weiterbildung frei von wirtschaftlichen Interessen sein muss. Doch sieht die Praxis anders aus. Die Landesärztekammern sind oft überfordert. Die Behörden schaffen es laut Lindner von den Mezis zeitlich gar nicht jedes einzelne Seminar genau zu prüfen. Er ist der Meinung, Ärzte müssten ihre Fortbildung selbst zahlen oder aber der Staat müsste dafür aufkommen. Beides ist jedoch nicht durchsetzbar. Der Regierung mangelt es am nötigen Geld und den meisten Ärzten fehlt der nötige Idealismus.
Das Gesundheitssystem in Deutschland lädt also geradezu zur Kungelei zwischen Medizinern und Pharmaindustrie ein. Die Ärzte stehen in der Pflicht, sich regelmäßig neue Kenntnisse anzueignen. Neben dem Besuch von Kongressen und Wochenendseminaren nutzen viele die Besuche der Pharmavertreter, um sich zu informieren. Das ist letzten Endes so, als ob ich Miele frage, warum meine Waschmaschine die Beste ist. Die Hersteller machen in der Regel die Forschung und erklärten dann, warum ihr Produkt innovativ sei. Die Ärzte hinken in den heutigen Zeiten von Stiftung Warentest und dem gestiegenen Ansehen der Verbraucherzentralen in der Bevölkerung deutlich hinter den Trends her.
Der Mediziner ist die leichteste Beute, denn er muss sein Geld verdienen, seine Patienten behandeln und er ihm obliegt die Verpflichtung, sich noch regelmäßig weiterzubilden. Die Flut an Medikamenten, die den Markt überspülte, ist vollkommen unübersichtlich geworden. Der Pharmavertreter bietet sich dabei gerne als hilfreicher Lotse durch den Dschungel an und ist gerne dazu bereit, dem Arzt die neuesten Studien zu zeigen, die Ergebnisse brillant zusammenzufassen und bringt eventuell noch einen Auszug aus einer renommierten Fachzeitschrift mit. Und schon hat eine kostenneutrale personalisierte Weiterbildung stattgefunden. Der Mediziner gewinnt dabei den Eindruck, dass er in kürzester Zeit auf den neuesten Stand gebracht wurde.
Der Vertreter bündelt in sich selbstredend einen ganzen Rattenschwanz an Interessen. Die Studien sind mit hoher Wahrscheinlichkeit mitfinanziert worden von seinem Konzern, der großes Interesse daran hat, dieses Medikament gut auf dem Markt zu positionieren. Studien eignen sich hervorragend für die Manipulation. So liegt es beispielsweise allein an der Auswahl der Art der Berechnungen, ob ein Medikament ein absolutes Risiko oder ein relatives Risiko birgt.
Das Seminar ist darauf ausgelegt, zu zeigen, dass im Hintergrund viele Mechanismen wirken. Die Unternehmen präsentieren ihre Studien als ,wissenschaftlich', setzen hochkarätige Autoren ein, um die Propaganda zu verfassen und platzieren die Ergebnisse dann in wissenschaftlich hochkarätigen Zeitschriften, obwohl es sich in Wahrheit nur um Mauscheleien handelt.
Diesem Vorgehen muss unbedingt Einhalt geboten werden durch die Schaffung von Transparenz. Wahrscheinlich müssen die Mediziner auch lernen, sich nicht mehr alles vormachen und alles bezahlen zu lassen.
Darunter fällt auch die ärztliche Fortbildung. Ärzte müssen eine kontinuierlichen Fortbildung nachweisen in Form von Punkten. Die Fortbildungspflicht gilt als erfüllt, wenn innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte erworben wurden. Die Zertifizierung der Fortbildungsveranstaltungen mit dem Recht zur Punktevergabe liegt in der Hand der Ärztekammern. Natürlich lässt auch die Pharmaindustrie ihre Fortbildungsveranstaltungen zertifizieren und viele Mediziner können dem Angebot nicht widerstehen, sich ihre Fortbildung von der Pharmaindustrie finanzieren zu lassen.

Und genau hier ist der Haken an der Geschichte: Den Unterschied zu machen zwischen Pharmaveranstaltungen und Fortbildung. Schließlich gibt es ja auch noch die Möglichkeit, dass Ärzte anderen Ärzten eine Fortbildung anbieten. Das ist der Schritt, den die Charité gegangen ist - indem das Seminar auch für die Kollegen angeboten wurde.

So hielt Tinnemann im Januar 2013 das erste Wochenendseminar mit dem Titel: ,Advert Retard® - Industrielle Interessen, ärztliche Berufspraxis & rationale Arzneimitteltherapie', für Ärztinnen und Ärzte ab, an dem knapp 40 Kollegen teilnahmen. Das Motto war "Alle Ärztinnen und Ärzte sind durch die Pharmaindustrie beeinflusst - nur ich nicht!" Der Satz entstammt einer Studie, in der Ärzte befragt wurden, wer der Meinung sei, dass Ärzte durch die Pharmaindustrie beeinflusst sind. Alle Befragten stimmten dem zu, doch behaupteten auch alle Befragten von sich, nicht beeinflussbar und immun zu sein. Sie erkennen zwar, dass die Interaktion mit Pharmafirmen beeinflussend ist, sehen sich selbst jedoch als am wenigsten gefährdet an. Das entspricht ganz den Ergebnissen von wissenschaftlichen Untersuchungen in den USA und in Kanada 2223. Darin wurde nachgewiesen, wie sehr sich häufige Besuche inklusive Geschenk darauf auswirken, welche Arzneimittel ein Arzt verschreibt. Die Befragungen zeigten auch, dass viele Mediziner glauben, selbst urteilen zu können, welches das beste Medikament ist – trotz der Vorträge durch die Industrie. Müssen sie jedoch eine Einschätzung der Kollegen abgeben, sind sie allerdings schon weniger optimistisch.

Im Seminar finden Vorträge zum Thema von verschiedenen sehr guten Experten statt. So kommt beispielsweise der Pharmakologe Prof. Bruno Müller-Oerlinghausen zu Wort. Er war zwölf Jahre lang Vorstand der Arzneimittel-Kommission - dem Gremium, das Pillen und Therapien bewertet. Seit 2011 ist er Expertenbeirat für Arzneimittel von der Stiftung Warentest. Zudem wirkt er in der Redaktion von Gute Pillen Schlechte Pillen, der unabhängigen Zeitschrift für medizinische Laien, mit. Er sagt: ,Die Naivität der Mediziner gegenüber der Industrie ist erschreckend.' Das Seminar versuchte nun, ein geballtes Expertenwissen vorzuhalten und effiziente Strategien vorzustellen, um schnell und zuverlässig unabhängige Informationen über rationale Arzneimitteltherapie zu vermitteln. Dabei fanden heftige Diskussionen statt über die zu geringe Transparenz und darüber, wie man immun wird gegen die Einflüsse der Pharmaindustrie. Dafür gab es dann auch echte Fortbildungspunkte.

Um die Organisation der Seminare kümmert sich inzwischen der extra dafür gegründete Verein Certified Medical Independence (CMI, zertifizierte medizinische Unabhängigkeit). Die Ärztekammer akzeptierte problemlos den entsprechenden Antrag. Die Teilnehmer des Seminars erhielten dann auch ein Zertifikat, das sie ausweist als unabhängiger Arzt oder Ärztin. Die Patienten können daran ersehen, dass sich ihr Arzt mit dem heiklen Thema ernsthaft auseinandersetzt. Es besteht auch schon die Idee für ein weiteres Zertifikat, welches bescheinigen soll, dass der jeweilige Arzt die Arzneiverordnung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft für seine Therapie zur Grundlage verwendet. Denn inzwischen ist es ja so, dass viele Ärzte ohne vielen Federlesens das verwenden, was ihnen ihr Computerprogramm vorschlägt, welches gesponsert wurde von Hoechst, Ratiopharm, Bayer oder Roche.

Die angegangene Problematik ist sehr vielschichtig. Die meisten Ärzte unterschätzen sie und viele nutzen die verlockenden Angebote der Industrie. Aber die Saat ist gesät und es sind schon mehr Ärzte kritischer eingestellt als früher. Manches schleicht sich unbemerkt ein wie bei einem Initiationsritual.

Wenn die Studenten ihre ersten Praktika auf Station machen, dann sehen sie überall die Rote Liste stehen - die Bibel der auf dem deutschen Markt befindlichen Medikamente. Diese gibt es inzwischen als App für das Smartphone und der Hausarzt kann die Liste bequem in die Praxissoftware einbinden. Die in der Liste aufgeführten Präparate sind auch nach Indikations- und Wirkstoffgruppen angeordnet und gelten als unverzichtbar für die Verordnungstätigkeit des Arztes. Dass die Pharmaindustrie dieses Kompendium sponsert, ist jedoch kaum jemanden bekannt. Schließlich sind alle dankbar für dieses nützliche Hilfsmittel.

Die Studenten erleben auch im Studium, dass auf jedem Kugelschreiber, jedem Block, jedem Kalender und jeder Computermaus ein Firmenname steht. Es gehört also zur Normalität des klinischen Alltags. Sie wachsen immer mehr rein in das System, werden auch mal in die Vereinigten Staaten eingeladen, um etwas zu präsentieren, und erhalten das Angebot, zusammen ein Projekt durchzuführen. Eine Fortbildung, die nicht bezahlt wird von der Industrie, ist kaum mehr zu finden. Dazu kommt auch das Sponsoring der Abschlusspartys seitens großer Versicherungsunternehmen für die Studenten. Was normal ist, wird auch nicht hinterfragt..24 25
Kugelschreiber, Tassen, Lehrbücher oder ein Mittagessen – die Pharmaindustrie bietet ihre kleinen Zuwendungen an die herangehenden Mediziner in vielfältiger Form an. Eine Studie der Harvard-Universität fand 2011 heraus, dass mehr als 80 Prozent aller weltweit befragten Medizinstudenten bereits Snacks oder ein Essen gratis erhalten haben. Die Kontakte werden schon sehr früh angebahnt 26. Sie fühlen sich alleingelassen und vermissen Informationen über den richtigen Umgang mit der pharmazeutischen Industrie 27. Das berichten auch die niedergelassenen Ärzte von sich 28.
Mehr als 90 Prozent der Medizinstudenten erhielt schon eine Einladung von Mitarbeitern der eigenen Fakultät, an einem gesponserten Mittagessen teilzunehmen. 29

Die Pharmaindustrie finanziert und kontrolliert inzwischen über 80 Prozent der klinischen Studien. Die Literatur über einseitige Interpretation, selektives Publizieren, Unterdrückung negativer Studienergebnissen, Manipulation von Studiendesigns und –ergebnissen ist unüberschaubar geworden. Viele Ärzte wissen angesichts dieser Ergebnisse nicht mehr, worauf sie sich verlassen können und renommierte Wissenschaftler machen keinen Hehl aus ihrer grundlegenden Skepsis in die Vertrauenswürdigkeit vieler von der Industrie gesponserten Studien. 30

Das Projekt ,Positivliste' wird wieder en vogue - darin sollen nur Arzneimittel erscheinen, die von nachweislich hohem therapeutischen Nutzen sind, kostengünstig und von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden. "15 bis 20 Prozent der in Deutschland erzielten Medikamentenumsätze entfallen auf Scheininnovationen", schätzt Professor Gerd Glaeske von der Universität Bremen. Dabei sind 30 bis 40 Prozent der Ärzteschaft der Überzeugung, dass neue Produkte auch eine verbesserte Wirkung aufweise. Das liegt einfach daran, dass die Fortbildung praktisch nur in den Händen der Industrie liegt 31:

Epocrates ist der all-in-one Guide für Ärzte. Unter der Firmierung haben sich die Top 10 der wichtigsten Pharmaunternehmen der USA und über 180.000 Ärzte zusammengeschlossen, um in das Informationstool zu investieren. Die Software erlaubt es den Ärzten auf umfangreiche Informationen bezüglich Medikamente, Versicherungsbedingungen der Patienten, markenwerbewirksame Nachrichten oder auch Weiterbildungen zuzugreifen. Die Informationsweitergabe erfolgt auf dem Palm Pilot, Pocket PC oder auch dem Smartphone des Arztes. Zusätzlich werden so genannte „Doc Alerts“ geliefert, zum Teil aus dem eigenen Redaktionstool oder aus Zentren für Krankheitskontrolle, aber auch von Medikamentenherstellern selbst. 32

Die Firma Dorsch und MADAUS starteten in Deutschland den ersten sponsored Weblog zum Thema Gesundheit - das Gesundheitsblog unter www.dasgesundheitsblog.de. "Das Gesundheitsblog" ist ein Weblog zu einem der Top-Themen im Internet – Gesundheit. Es wird exklusiv unterstützt von "MADAUS be well - Bausteine für's Leben". „Ein Blog bietet sich gerade im Gesundheitsbereich an, denn so kann schnell, aktuell und direkt auf Themen eingegangen und zu interessanten Seiten im Netz weitergeleitet werden. Die Leser können die Beiträge unkompliziert abonnieren und vor allen Dingen direkt kommentieren. 33

Das deutsche Gesundheitssystem begünstigt den Klüngel zwischen Medizinern und Pharmaherstellern. Ohne die Politik würde das pharmazeutische Manipulationssystem in sich zusammenbrechen wie ein Kartenhaus. Schließlich könnte die Politik ja unabhängige Wissenschaftler finanzieren, also Experten, auf die wir uns verlassen können. Diese Fachleute sollten nirgendwo mitgewirkt und sich ihre kritische Unabhängigkeit erhalten haben. Früher wurden Hochschulprofessoren deshalb verbeamtet, um sich ihrer Loyalität zu versichern und um unabhängige Wissenschaft voranzutreiben. Heutzutage leiden Universitäten an Unterfinanzierung und greifen häufig zur ,Drittmitteleinwerbung'. Dadurch macht sich die Forschung von privaten Geldgebern abhängig und die vielgepriesene Freiheit der Lehre wird zur Farce.

Das Seminar sensibilisiert die Studenten für diesen schleichenden Prozess. Das zeigt sich beispielsweise bei der Frage, von welchem Medikament die Teilnehmer zuletzt gehört haben. Oft kennen sie dann nur den Handelsnamen. Auch in der Charité ist es nicht unüblich, bei Ausbildungsveranstaltungen nicht den Namen des Wirkstoffs, sondern den Handelsnamen zu gebrauchen.
Eine weitere Gretchenfrage ist die "Eure herzkranke Tante möchte eine Auskunft über ein Präparat, ihr seid ja im 3. Semester, und sie will wissen, ob das, was sie nimmt, gut und richtig ist. Was macht ihr jetzt? Als Erstes kommt … nein, nicht Rote Liste, es kommt Wikipedia oder googeln! Das machen nicht nur die Studenten so. Aber sind die Einträge da frei vom Einfluss der Pharmaindustrie? Und ich sage, schaut euch mal die ersten 10 Webseiten genauer an, wieso steht diese Webseite an 3. Stelle? Wer finanziert die Seite, kann man das überhaupt erkennen und herausfinden? So in etwa kann man das mit den Studenten durchdiskutieren. Und was dann noch … unter den Top Ten ist, ich sag's mal so, ist die Bravo für Omas, die Apothekenrundschau."

Kaum bekannt ist, dass es Alternativen gibt, die ohne Pharmawerbung auskommen. So werden die Studenten darauf aufmerksam gemacht, dass etwa eine Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft existiert, dass sie eine Zeitschrift Arzneiverordnung in der Praxis herausgibt und dass man auch ein Behandlungskompendium bestellen kann mit eigenen Informationen zu den verwendeten Wirkstoffen. Auch wird darauf hingewiesen, dass es in Deutschland drei selbständige pharmakritische Zeitschriften für evidenzbasierte Medizin gibt: Arzneimittel-Telegramm, Arzneimittelbrief und den Pharmabrief der BUKO-Pharmakampagne. Die Patientenzeitschrift Gute Pillen Schlechte Pillen publizieren die drei Verlage als Gemeinschaftsprojekt. Gute Pillen - Schlechte Pillen entsteht ohne Einfluss der Pharmaindustrie und erscheint ohne Werbung.
Es fehlt also keineswegs an zuverlässigen, unabhängigen Informationsquellen. Zudem existieren viele Initiativen und sehr gute internationale Vernetzungen mit unabhängigen Organisationen. Um dafür zu sorgen, dass es in diesem Sinn weitergeht, müssen wir schon bei den Studierenden die Widerstandskraft stärken

Viele Unikliniken zeigen sich, nicht zuletzt wegen der Debatte um die Korruption von Ärzten, prinzipiell dazu bereit, kritische Kurse in den Lehrplan aufzunehmen. Das ist jedoch ein schwerfälliger Prozess. Zudem ist manch ein pharmafinanzierter Wissenschaftler skeptisch gegenüber kritischem Unterricht an seiner Klinik.

Quellen ohne spezielle Angabe der Verwendung im Text

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    professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, welches sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst werden.
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