Strukturelle Etablierung von Empowerment-Projekten

Strukturelle Etablierung von Empowerment-Projekten

Chancen und Grenzen am Beispiel der USA

Zur Besetzung von Schnittstellen

Ohne Unterstützung geht gar nichts. So lief das erste Selbsthilfeprojekt "Share Your Bounty" - eine Nahrungsmittelbank für Obdachlose in New York - mit der Unterstützung des National Institute Of Mental Health an und entwickelte sich zu einer eigenständigen Firma mit einem Jahresbudget von 80.000 €. Ähnlich verhielt es sich mit dem Projekt "Peer Specialist", welches herausfand, dass eigenes geschulte Betreuer mit Betroffenenerfahrung spezifische Beiträge zur Besserung der Lebensqualität anderer Betroffenen leisten können.
Bei sozialen Projekten sind gerade die Anfangsphasen entscheidend. Die meisten Versuche, etwas zu ändern scheitern am falschen Start. Der Alltag in einer konventionellen psychiatrischen Klinik ist ein schlechtes Übungsfeld für Experimente, die mit Selbsthilfe oder Empowerment zu tun haben. Die Strukturen der Anstalt und ihr oft peinlicher Hintergrund lassen einen solchen Versuch eher misslingen. In der italienischen »Psychiatric Democrática« agierten die Anstalten zwar als Vorläufer der Befreiungsbewegung, doch büßten sie gleichzeitig ihre Funktion ein und standen dann als "ruinöse Relikte einer vergangenen Zeit" da.

Auf der anderen Seite kommen aus der USA Versuche, in den Anstalten selbstverwaltete Projekte zu etablieren. Herausragend war das Modell des "Fairweather Lodge" aus den frühen Sechzigern. Dabei lernten stationäre Langzeitpatienten in der Gruppe, ein Leben unabhängig von der Anstalt zu leben. Das Experiment erwies, dass die Strukturen einer therapeutischen Gemeinschaft nur dann Aussicht auf Erfolg haben, wenn sich die erlernten Erfahrungen direkt im realen Leben in der Gemeinschaft außerhalb der Anstalt anwenden lassen. Viele der Langzeitpatienten sind durch die Teilnahme an den immer anspruchsvoller werdenden Lerngruppen ziemlich unabhängig geworden.

"Share Your Bounty" - von der Anstalt zur eigenständigen Firma

Einen jungen Mann aus Jamaika im Bronx Psychiatric Center störte es, dass in Flugzeugen und in Krankenhäusern Essen weggeworfen wurde. Er schlug vor, die überschüssigen Lebensmittel zu sammeln und an die Obdachlosen zu verteilen. So kam es zu "Share Your Bounty". In dieser Zeit wurden freundschaftliche Beziehungen unter den Nutzern aktiv unterstützt. Daraus resultierte wiederum "Living With Friends". In diesem Programm wurden Gruppen von anstaltsabhängigen Patienten in gestützte Wohngemeinschaften ausgelagert. Selbsthilfe und autonome Patientenorganisationen wurden derzeit kaum ernstgenommen. Da existierten drei wesentliche Ansätze: Die radikale anti-institutionelle Kritik von Basaglia, die schizophile Variante von Laing und Cooper und den banalen gemeindepsychiatrischen Entwurf der Sektor-Bewegung. Es gab zwar autonome Patientengruppen, doch waren diese nicht präsent in den theoretischen oder gar praktischen Denkmodellen der Profis. Die einzige Ausnahme bildete das Sozialistische Patientenkollektiv Heidelberg.

Der Jamaikaner war der erste Leuchtturm in dem psychosozialen Netz, welches die Gemeindepsychiatrie Ende der 70er säuberlich geschnürt hatte. Knapp fünf Jahre lang wurde das Projekt klein gehalten. Einige Mitarbeiter hatten Bedenken, dass eine zu frühe Aufmerksamkeit, besonders von Außenstehenden, dem Projekt schaden würde. Das Projekt lief gut an und täglich holte ein Vertreter der Patienten den Schlüssel zum Projektraum ab. Dort bereiteten sechs bis acht Leute eine Stunde lang die Päckchen vor. Danach begab sich eine kleine Gruppe mit Rucksäcken oder Einkaufswägen nach Manhattan, um dort die Brötchen, Säfte und Milch an die bereits wartenden Obdachlosen auszugeben. Nach einigen Jahren gewann "Share Your Bounty" den Zuschlag in einer Ausschreibung des National Institute of Mental Health, als es darum ging, Selbsthilfeprojekte zu fördern. Das Projekt war das einzige, das von einer psychiatrischen Station ausging.

Die Organisation spielte eine große Rolle für die weitere Entwicklung der Nutzer und sogar ein wenig für die Mitarbeiter. Kaum etwas ist eindrucksvoller, als die Äußerungen und das Handeln von Menschen, denen man bis dahin ein sicheres Dasein außerhalb der Anstalt abgesprochen hatte. Der Rollenwechsel vom Hilfesuchenden zum Hilfeleistenden fiel dramatisch aus. Die Profis hatten keinen Grund mehr, das Projekt in seiner Entwicklung abzubremsen. Sie stützten das Projekt, welches ein Selbstläufer wurde, nur noch pragmatisch und ließen die Hände davon, wobei das Angebot stand, bei Schwierigkeiten diese gemeinsam zu lösen.
Die Regelungen psychiatrischer Anstalten laufen meistens autonomen Patientenprojekten zuwider. So brauchte das Projekt bald ein Fahrzeug, um einen größeren Radius zu bekommen und um effizienter arbeiten zu können. Anstaltseigene Fahrzeuge durften damals nur von Angestellten der Anstalt benutzt werden. Prinzipiell sprach jedoch nichts dagegen, dass auch qualifizierte Patienten die Fahrzeuge fuhren. Dies wurde dann auch nach einigen Jahren so durchgeboxt. In der Zeit bemerkte ein Mitarbeiter, der auf der Gegenfahrbahn kam, dass der SYB-Wagen eine Panne hatte. Zunächst wollte er umkehren, um zu helfen. Doch ließ er das dann sein, weil er zu der Überzeugung gekommen war, dass die SYB-Leute auch dieses Problem alleine lösen könnten.

Das Projekt lief zehn Jahre, bis die MIMH-Unterstützung auslief und weder die Stadt noch der Bundesstaat New York die nötigen Fördergelder zur Verfügung stellten. Die SYB-Leute weigerten sich auch, ihren Arbeitsbereich nach den Vorgaben der örtlichen Behörden umzugestalten. Alles lief auseinander und acht Jahre später waren nur noch zwei der SYB-Leute im Selbsthilfebereich tätig.

Peer Specialists - Von der Firma zurück zur Anstalt

Zeitgleich mit SYB entwickelten sich zwei andere Initiativen. Zum einen waren da Betroffene, die in der Betreuung anderer Betroffenen eingesetzt wurden und die Entwicklung autonomer Selbsthilfeprojekte außerhalb der Anstalt. Die Betreuung Gleichgestellter (peers) war Ende der 80er schon salonfähig. Im Gegensatz zu anderen Ansätzen wollte man nicht beweisen, dass ehemalige Patienten die Arbeit von Betreuern übernehmen können, indem sie als Case Manager arbeiten. Es ging mehr darum zu beweisen, dass sie einen spezifischen Beitrag zur Gesundung (recovery) und Qualität des Lebens der Klienten erbringen können. Das Spezifische entstammt ihren speziellen Erfahrungen aus den Patientenkarrieren und ist deshalb von Menschen ohne Psychiatrieerfahrung nicht nachzuvollziehen. Deshalb spricht man auch vom "Peer Specialist", um Gleichstellung und Expertise zum Ausdruck zu bringen.

Im Gegensatz zu SYB war das Peer-Specialist-Projekt kollaborativ konzipiert. Bai SYB trafen sich die Kliniker und die Betroffenen getrennt miteinander, wobei einige Kliniker Boten waren, die zwischen den beiden Gruppen vermittelten. Bei Peer Specialists waren im Planungsteam zwei Drittel Profis und der Rest Betroffene. Im Alltag gab es keine Treffen und die mittlere Verwaltung des Projekts blieb den erfahrenen Betroffenen vorbehalten.

Es fanden sich zwanzig Bewerber auf die drei ausgeschriebenen Stellen. Dann war da noch ein Facilitator, dem die Supervision der Peer Specialists zuteil wurde. Auf die Anstellung erfolgte eine sechswöchige Ausbildung, um den Peer Specialists die Arbeitsmethodik der Anstalt, das Intensive Case Management (ICM), die Grundlafgen der Selbsthilfe und das Peer Counseling beizubringen. Dabei betreut ein Peer Specialist direkt sechs bis acht Patienten des ICM und hatte kaum Kontakt zu den meisten der restlichen 100 Klienten, die vom jeweiligen Team betreut wurden. Im ICM-Programm waren Betroffene, die einen besonders hohen Bedarf an Dienstleistungen hatten. Die Hauptaufgabe der Peer Specialists war es, Peer Counseling zu betreiben. Dabei stehen während der Beratung die gemeinsamen Erfahrungen als Betroffene im MIttelpunkt. Dann ging es noch um Freizeitgestaltung, soziale Fürsprache und darum, zwischen Profis und Nutzern zu vermitteln. Später kam es zur Gründung eines gemeinsamen selbstverwalteten Clubs seitens der Peer Specialists und ihrer Klienten. In der Vergleichsgruppe waren drei paraprofessionelle Helfer ohne Patientenerfahrung oder fachlicher Ausbildung. Die Paraprofessionals waren dazu da, Hilfsdienste für die ICMs  zu verrichten.  So begleiteten sie beispielsweise die Klienten zu Terminen und bei Erledigungen.

Heraus kam dann, dass Peer Specialists im Vergleich zu den Paraprofessionals einen zusätzlichen und spezifischen Beitrag zur Lebensqualität ihrer Klienten leisteten. Nach einem Jahr gaben die Klienten an, dass sie zufriedener waren mit den finanziellen, rechtlichen und medizinischen Gesichtspunkten ihres Lebens und weniger Lebensprobleme hätten als vorher. Und das, obwohl es beachtliche Probleme am Anfang des Projekts gab. So fiel einer der Peer Specialists aus wegen Überlastung und ein Zweiter, weil er eine besser bezahlte Stelle gefunden hatte. Zusätzlich entfiel der erste Facilitator, weil er an Krebs erkrankte und durch einen Peer Specialist ersetzt werden musste.

Meanche der Case-Manager verhielten sich ganz offen feindselig gegenüber den Peer Specialists, welche den ICMs willkürlich zugeteilt worden sind. Die anderen Case-Manager gaben sich positiv oder neutral. Der Selbsthilfeclub war nichts besonderes und bestand aus zweiwöchentlichen Treffen, um die Freizeit miteinander zu verbringen. Der herausragende Erfolg kam eher zustande durch das persönliche Engagement der Peer Specialists und durch die bessere Lebensqualität ihrer Klienten.

Dieses Resultat führte dazu, dass der Titel Peer Specialist im öffentlichen Dienst des Bundesstaates New York eingeführt wurde. Schon nach fünf Jahren sind viele Personen - ein Bruchteil nur der Beschäftigten im psychosozialen Bereich - als Peer Specialists beim Bundesstaat New York angestellt. Sie arbeiten mehr auf eine Systemveränderung hin und weniger auf die Lage der Einzelnen in der Hoffnung, dass trotz der kleinen Stellenzahl eine möglichst breite Wirkung erzielt werden kann. Die Arbeit mit den Peer Specialists gestaltet sich wesentlich einfacher als die von endlosen Machtkämpfen geprägte Arbeit mit Klinikern und Forschern.

Selbsthilfe als Dienstleistung im ambulanten Bereich

Das Hin und Her zwischen intra- und extramuralen (dabei sind nicht nur die sichtbaren Mauern gemeint sondern auch die weniger deutlich sichtbaren institutionellen Seiten der gemeindenahen Einrichtungen) Interventionen hat seine Ursache in der Dialektik zwischen systeminternen Änderungsversuchen und autonomen antiinstitutionellen Ansätzen.  SYB waren von vornherein schon Grenzen auferlegt, weil es innerhalb des traditionellen Versorgungssystems gewachsen ist. Es ist nun mal so, dass nur Graswurzel-Projekte die Chance haben, autonom und nicht institutionell zu wachsen. Zwar gibt es viele solcher Institutionen in Amerika, doch können diese inzwischen auch nicht mehr hundertprozentig ihre Unabhängigkeit wahren. Die Annahme öffentlicher Gelder ist nämlich verknüpft mit Konditionen, die einem unabhängigen Projekt schaden in dem Sinne, dass die Werte und Vorstellungen der Geldgeber mit eine Rolle spielen. So kommt es, dass lediglich völlig eigenständige Selbsthilfegruppen, die sich privat treffen und nicht viel Geld und Infrastruktur benötigen, die Möglichkeit haben, wirklich eigene Wege zu gehen.

Das Bureau of Recipient Affairs (Büro für Betroffenenangelegenheiten) des New York State Office of Mental Health zielt darauf ab, innerhalb des Netzes staatlich geleiteter ambulanter Versorgungseinrichtungen den Selbsthilfe- und Empowermentansatz zu etablieren. Die angebotenen Dienstleistungen im ambulanten Bereich sollten auch mit den Entwicklungen im Selbsthilfebereich mithalten. Dabei war es nötig, in 75 Einrichtungen mit etwa 30.000 Klienten die Initiativen zu unterstützen, in denen die Betroffenen eine leitende und ausführende Rolle übernommen haben.

Offiziell verfolgte der Staat dabei die konsumentengerechtere Verpackung von Dienstleistungen. Doch spielten auch finanzielle Faktoren eine gewichtige Rolle. Managed Care hat nämlich zu tun mit Einsparungen durch Senkung der Betriebskosten und mit Marktkonkurrenz, die durch ein Erfolg versprechendes Angebot und damit verbundener vermehrter Konsumentenzusprache aufgebaut wird. Selbsthilfe und Empowerment verbessern dabei auf der einen Seite die Lebensqualität der Konsumenten, sind jedoch auch auf der anderen Seite die kostensparende Marketingstrategie einer minderwertigen Einrichtung.
Den Anfang machte das Einholen ortsspezifischer Pläne von den Ambulanzen, wie dort Selbsthilfe und Empowerment für eine möglichst breite Masse eingeführt werden sollte. Jeder Nutzer sollte also über Selbsthilfe und Empowerment informiert werden und die Möglichkeit haben, aus einem entsprechenden Angebotsspektrum seine Favoriten auszuwählen.

Nach dem Einholen der Selbsthilfe-Pläne besuchte das Team alle Ambulanzen, um Informationen über Selbsthilfe und Empowerment anzubieten und die örtlichen Strukturen zu besichtigen. Zugleich wurden zentrale Zusammenkünfte der Betroffenen arrangiert, die sich aktiv in der Verbreitung von Selbsthilfe in den Ambulanzen einbringen wollte. So konnte mit relativ kleinem Aufwand eine möglichst großer Interessentenkreis mobilisiert werden. Ein Jahr später wurden die Ambulanzen wieder besucht, um die Ergebnisse zu evaluieren.

Das monatlich abgehaltene "Self-Help and Empowerment Seminar" bringt die 20 bis 40 Selbsthelfer in der Stadt New York aus etwa 20 ambulanten Einrichtungen zusammen. Es gab noch zwei andere Seminare an entlegeneren Orten.

Die Struktur der dreistündigen Treffen bestand aus

  •   Rückblick über den letzten Monat in Form von Berichten
  •   Präsentation des Teams oder von eingeladenen Experten
  •   Diskussion von Möglichkeiten und Hindernissen in der Verbreitung von Selbsthilfetätigkeiten

  
Die Hälfte der Betroffenen kam regelmäßig zu den Treffen. Viele der Betroffenen entwickelten sich zu zuverlässigen Selbsthelfern. Nach drei Jahren bekam die Hälfte der Betroffenen Geld für ihre Tätigkeiten. Einzelne wurden sogar als Peer Specialists vollbeschäftigt.

In den verschiedenen Ambulanzen entwickelten sich verschiedene Selbsthilfestrukturen. Manche Kliniken ließen den Selbsthilfegedanken völlig vermissen, während sich teilweise sogar recht komplexe Organisationsformen entwickelten. Im Stadtteil Queens entstand ein pyramidenförmige organisiertes Netz von Selbsthelfern. Es gab da die ehrenamtlichen Betroffenen, die die Gruppen koordinierten. Und es gab die Senior Peer Counselors, die die Arbeit der anderen kontrollierten und mit den Profi-Betreuern in Kontakt standen. Die insgesamt vierstufige Struktur entsprach ähnlichen hauptamtlichen Organisationsformen im professionellen und paraprofessionellen Bereich. Eigentlich war zu erwarten, dass die Betroffenen sich kooperativ und nicht hierarchisch organisierten.

Die Selbsthelfer der vier Ambulanzen von Queens trafen sich monatlich, um sich gegenseitig zu unterstützen und um Informationen auszutauschen. Die Möglichkeit ohne großen Verpflichtungen einzusteigen erlaubte es den Betroffenen, die Arbeit als Selbsthelfer auszuprobieren und erleichterte damit die Entscheidung, sich mit mehr Zeitaufwand und mehr Verantwortung einzubringen. Die anderen Stadtteile legten mehr Wert auf Kundenvertretung als auf Selbsthilfegruppen.

Die Selbsthile- und Empowerment-Initiativen in den New Yorker Ambulanzen sind in der Hauptsache unbetreute Gruppen, die von Freiwilligen geleitet werden. Den höchsten Stellenwert nehmen dabei Selbsthilfegruppen ein, die ohne vorgegebenem Thema arbeiten, um sich gegenseitig zu stützen und Probleme zu lösen. Es gibt auch spezielle Gruppen wie Stimmenhörer und Depression und 12-Stufen-Gruppen wie etwa die Anonymen Alkoholiker. In einigen Ambulanzen traf man auf kompliziertere Selbsthilfestrukturen wie Drop-In-Centers, diverse Kleinfirmen, soziale Dienste, Warm-Lines (Telefonbereitschaft), Ferienklubs usw.
Die basisnahen Initiativen sind für alle offen. Dann gibt es noch Komitees und Ausbildungen, die nur für speziell angemeldete Klienten zugänglich sind. Hier werden etwa Klienten zu Betreuern (Peer Counselors) ausgebildet Nach Beendigung der achtwöchigen Ausbildung sind sie dazu befähigt, Anrufe von krisenbedrohten Klienten zu bearbeiten oder Selbsthilfegruppen zu leiten. Peer Advocates (Fürsprecher) und Customer Representatives (Kundenvertreter) leisten ähnliche Dienste. Die meisten Ambulanzen stellen den Betroffenen ein mehr oder weniger ausgestattetes Selbsthilfebüro zur Verfügung.
Insgesamt bestehen die Selbsthilfeprogramme aus einem Mix von Selbsthilfegruppen und phantasievolleren Initiativen. Oft konnten die Profis für die Tätigkeiten der Selbsthelfer bescheidene Mittel locker machen.
Im Projektverlauf wurde auf Makroebene ein Versuch gestartet, um die Mikroebene zu beeinflussen. Eine explizite Direktive, Selbsthilfe und Empowerment anzubieten und ein kleines Team an erfahrenen Ausbildern genügte dazu völlig.  Im Laufe der Zeit mussten die Selbsthilfeaktivitäten an örtliche Strukturen und an Mitarbeiter gebunden werden, was mehr Geld kostete. Der Titel Peer Specialist entwickelte sich zum Renner, wobei dieser mehr auf Systemveränderung abzielte. Die Peer Specialists übernehmen dabei die Leitung von Selbsthilfegruppen, Ausbildungsveranstaltungen und andere gruppenorientierte Tätigkeiten. Dabei übernehmen sie keine Verantwortung für die Probleme der einzelnen Klienten. Falls sie sich mit Einzelsituationen auseinandersetzen müssen, dann vermitteln sie an den verantwortlichen Betreuer und versuchen sie, diesen im Sinne des Nutzers zu beeinflussen.

Die Arbeit des Teams wurde im Laufe der Zeit immer verwaltungslastiger und es bestanden kaum Kontakte zur Basis. Schwierigkeiten bereitete auch die mangelhafte Einbeziehung der Profis im Projekt. Es gab zwar eine Person, die als Schnittstelle zur jeweiligen Anstalt fungierte, doch war es nicht möglich, auf das übrige Personal Einfluss zu nehmen. Oft erschienen die Kliniken zweigeteilt - den mehr oder weniger autonomen Nutzerbereich auf der einen Seite und das klinische Personal auf der anderen Seite.

Das klinische Personal zeigte sich sehr ambivalent bezüglich der Entwicklung der Selbsthilfe. Viele begrüßten zwar die Selbsthilfegruppen, doch konnten nur wenige einem breiteren Empowerment etwas abgewinnen. Das medizinische Personal vertrat meistens eine stigmatisierende Haltung. Die Psychiater vertraten zum Teil die Ansicht, dass die Diagnose Schizophrenie nicht mit der Teilnahme an oder gar Leitung von Selbsthilfegruppen zu vereinbaren sei. Ob sich die professionelle Meinung ändern wird, wird sich im Laufe der Zeit zeigen müssen.

Beteiligung von Betroffenen im Planungsbereich

Es gibt verschiedene Arten, eng umschriebene oder auch größere Bereiche der Versorgung mit Beteiligung der Betroffenen umzugestalten. Im Bundesstaat Oregon an der Westküste Amerikas wurden Anfang der 90er Jahre eine Betroffenenorganisation damit beauftragt, knapp 100 Langzeitpatienten vom Landeskrankenhaus zu versorgen. In Kalifornien existieren mehrere selbstverwaltete Krisenhäuser. Washington unterstützte fast alle Bundesstaaten dabei, die Versorgungssysteme unter Beteiligung von Betroffenen besser zu machen (State Service System Improvement Grants).  In Michigan entstand mit diesen Geldern ein feinmaschiges Netz an autonomen Selbsthilfegruppen. Etwa 20 Bundesstaaten errichteten Betroffenenbüros nach dem oben beschriebenen Beispiel von New York. Es gibt zwei Organisationen in den USA, die die Selbsthilfe und autonome Projekte verbreiten sollen.

Diese Interventionen führten zu einer Verzehnfachung der an Selbsthilfe und Empowerment beteiligten Betroffenen. Allein in New York ist jeder zehnte Nutzer der ambulanten Programme aktiv an der Selbsthilfe beteiligt. Das wären 3.000 Personen von den staatlichen Kliniken und etwa 10.000 Personen im Rahmen der Gesamtversorgung.

Wenn noch 30 bis 40 Prozent der Nutzer aktiviert werden können in Sachen Selbsthilfe-Verbreitung, dann müssten die verschiedenen Infrastrukturen mit dieser Entwicklung Schritt halten. Dem ist noch lange nicht so. In New York gibt es lediglich 40 Stellen für Peer Specialists, die vielleicht 1.000 bis 2.000 Menschen der Selbsthilfe zuführen können. Es wären wohl 300 solcher Positionen nötig. Dies ergibt sich aus der Zahl der im psychosozialen Dienst arbeitenden Profis. Dann stellt sich auch noch die Frage, ob die vorherrschende Betreuungsordnung nicht irgendwann umkippen muss?
Der ärztliche Leiter von Miami plant in diesem Sinne die Betroffenen auf allen Ebenen mit einzubeziehen.  Dabei steht nicht fest, in welche Richtung die geplante Umgestaltung voranschreiten soll. Es ist möglich, dass das althergebrachte medizinische Modell ersetzt werden kann durch ein Empowerment-Modell, für das es noch keinen Prototypen gibt. Deshalb kann es sein, dass trotz der Einbindung der Nutzer keine echten Veränderungen stattfinden werden.

So pilgern zwar Hunderte von Menschen hoffnungsvoll in die Selbsthilfegruppen, doch ändert sich kaum etwas an der Praxis der psychiatrischen Versorgung. Besonders die stationäre Behandlung ist abgeschottet gegen jegliche Reformanstrengung. Die Gesetzeslage unterstützt immer weniger Freiheit und gibt der Klinik immer mehr Raum für Interventionen, Medikamente sind das Non Plus Ultra und kaum ein Mensch mit schweren psychischen Krisen kommt in den Genuss von Soteria, Windhorse oder ähnlichen Alternativbehandlungen. Zudem findet kein Dialog statt zwischen Betroffenen und Klinikern über die Inhalte der psychiatrischen Arbeit, weil die Konflikte nicht offen ausgetragen werden und keiner auf seine Machtposition verzichten möchte.

Das Übertragen aller Versorgungsfunktionen auf Betroffenenorganisationen wie in Oregon war auch nicht das Gelbe vom Ei, weil auch die Betroffenen noch keine erprobten Ansätze aus dem Hut zaubern können, wie man etwa gewaltfrei mir schweren Krisen umgehen könne.

Und Deutschland?

International ist derzeit viel in Bewegung, da überall die Vorstellungen der Betroffenen aus der Selbsthilfebewegung mit den professionellen Interessen zusammentreffen. In Deutschland und Italien entstehen organisatorische und arbeitsorientierte Ansätze in Form von Selbsthilfefirmen.  In England und Holland entstehen holistisch-gesundheitliche (ganzheitliche) Projekte wie die Stimmenhörerprojekte. Und an einigen Plätzen sind stark antipsychiatrische Modelle entstanden (Weglaufhaus in Berlin, Holland, Australien usw.)

Die Intervention des Staates im Selbsthilfebereich in den USA ist recht problembehaftet. Zwar erlaubt sie durch das Geld im Hintergrund die rasche Umsetzung in Arbeitsplätzen und selbstverwalteten Projekten. Doch blockiert der Staat damit auch das Heranwachsen von echt autonomen Organisationen. Es wäre inzwischen sinnvoll, das Hauptaugenmerk mehr auf die Ziele und Inhalte der Selbsthilfe zu legen als auf die taktischen und finanziellen Notwendigkeiten ihrer Durchführung. So würde es Sinn machen, die psychosozialen Grundsätze neu zu überdenken und dabei zu klären, ob progressive Modelle wie Soteria, Windhorse, Weglaufhaus, Stimmenhörer usw. im Mittelpunkt des Gesundheitssystems stehen sollen, anstatt eine marginale Luxusrolle einzunehmen. Erst nach dieser Klärung sollten Kontrolle und Finanzierung dieser Elemente stehen.
Weder in den USA noch in den deutschsprachigen Ländern besteht Bereitschaft zur Teilung von Macht mit den Betroffenen in den psychiatrischen Strukturen. Wir werden also auch in Zukunft ein zweigeteiltes Gesundheitssystem haben. Auf der einen Seite die ärztlich verschriebene Ordnung und auf der anderen die von den Betroffenen propagierte Unordnung der persönlichen Genesung.

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