Selbstbefähigung in einer Facharztpraxis

Selbstbefähigung in einer Facharztpraxis

Das Empowerment nähert die therapeutische Praxis an die Grundlagen moderner pluraler und demokratischer Staaten an und legitimiert ärztliches Tun in gesetzlicher und ethischer Hinsicht. Es geht um selbstbestimmte Entscheidung, Teilhabe an Informationen, Partizipation an der Gesellschaft Validierung grundlegender Persönlichkeitsrechte und das Recht darauf, sich zu entwickeln und zu entfalten.

Die Bioethik beruht auf Überlegungen der postmodernen Philosophie. Es fehlt ein umfassendes Weltbild und man kann sich weder auf Gott berufen noch auf eine philosophisch legitimierte metaphysische Einrichtung oder eine kanonische Begrifflichkeit des Guten, um in der modernen Gesellschaft aufkommende grundlegende ethische Streitfragen befriedigend zu klären. Der Betroffene fühlt sich zurückgeworfen auf sich selbst und darf sich bewusst und frei entscheiden. Dieses Handeln ist eine Richtschnur ethischen Handelns.

Behandler und Behandelter treffen sich als gleichberechtigte und autonome Individuen und sie legen nach partnerschaftlicher Verhandlung den Zeitpunkt, die Art und den Umfang der Therapie fest. Dem Arzt ist die Rolle zugeschrieben, wegen seiner Fachkompetenz Lösungsstrategien für das Problem des Patienten zu entwickeln. Viele Patienten wären mit dieser Aufgabe überfordert. Die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung wird dann gemeinschaftlich gefällt. Also benötigt der Patient Zugang zu allen relevanten Informationen, um sich auch wirklich entscheiden zu können. Dies ist allgemeingültig in der Rechtssprechung. Diese sieht die Behandlung durch den Arzt als invasiven Akt, der die Integrität des Patienten beeinträchtigt und deshalb dessen Zustimmung bedarf. Dazu bedarf es der detailliierten Aufklärung des Klienten, welche alle nötigen Informationen umfasst und in einer Art vermittelt wird, die vom Patienten auch verstanden werden kann. Ärztliches Handeln beinhaltet zudem die Offenlegung der Behandlungsstrategien und Maßnahmen. Dann erst ist der Patient befähigt, bei Kunstfehlern rechtlich gegen das ärztliche Handeln vorzugehen.

Das aktuelle Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist durch ein Gefälle vom Arzt zum Patienten gekennzeichnet. Der Patient nimmt die Rolle des Kranken ein, die ihm bestimmte Rechte wie das auf Behandlung einräumt und auch Pflichten auferlegt. Zu den Pflichten gehört es, alles zu unternehmen, was einer Gesundung beiträgt - also auch den Arzt aufzusuchen. Das Kranksein kann aber auch bedeuten, dass man sich hilflos, resigniert fühlt und nach Hilfe sucht. Dieser Zustand schränkt Selbstbestimmung und Freiheit selbstredend ein. Auch heute noch ist das ärztliche Verhalten davon bestimmt, dass der Arzt das Wohl des Klienten weniger am dessen Vorstellungen von seinem Wohl festmacht sondern eher an seinen idealtypischen Vorstellungen. Dies ist wohl die Hauptquelle für das fremdbestimmende Handeln der Behandler.

Ganz besonders fatal zeigt sich das in der Behandlung psychisch kranker Menschen, wenn in ihrem vermeintlichen Interesse über deren Köpfe hinweg entschieden wird. Bei psychischen Störungen kann es ja vorkommen, dass die Störung die Autonomie von Entscheiden und Handeln behindern kann. Dies kann der Fall sein bei einer Desintegration der Persönlichkeit während einer akuten Episode einer Schizophrenie oder wenn wegen einer Depression Vitalität und Antrieb schwer gemindert sind und der Blick eingetrübt ist durch Hoffnungslosigkeit und Perspektivlosigkeit. Die Autonomie wird den Betroffenen dabei in weit größerem Maße abgesprochen, als dies nötig und für den Patienten hilfreich wäre.

Die beispielhafte Situation einer Praxis

"Ich bin seit anderthalb Jahren als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie in einer Stadt mit 40 000 Einwohnern in Gemeinschaftspraxis mit einem Kollegen niedergelassen. Davor war ich in einer psychiatrischen Abteilung in einem Allgemeinkrankenhaus tätig, in dem einerseits parallel stationär und ambulant gearbeitet wurde, andererseits die stationäre Behandlung nach Diagnosen gemischt erfolgte.Zur Versorgungsstruktur in dieser Region zählt neben der psychiatrischen Abteilung ein sozialpsychiatrischer Dienst, der Wohngemeinschaften unterhält und betreutes Einzelwohnen anbietet. Ferner gibt es eine psychosoziale Beratungsstelle sowie ein Arbeitsprojekt in Zusammenarbeit mit der Klinik und dem Kolping-Bildungswerk. Für alte Menschen existieren Altenheime, eine Tagesstätte und verschiedene Möglichkeiten der Kurzzeitpflege. Zudem gibt es im Landkreis ein Heim für psychisch und geistig Behinderte.

Neben unserer Praxis, die erst seit 1998 existiert, bestehen eine langjährige Gemeinschaftspraxis mit zwei Nervenärzten sowie eine weitere von einer Nervenärztin geführte Praxis. Die Zahl der Krankenscheine pro Quartal und Praxis beträgt bei uns ca. 450. Die größte Gruppe unserer Patientinnen und Patienten sind Menschen mit depressiven und Angstsyndromen. Nach ICD-10 überwiegen Menschen mit affektiven und neurotischen Störungen, den dritten Platz nehmen Menschen mit so genannten psychotischen Störungen, wie Schizophrenien, kurz dauernden akuten psychotischen Episoden, schizoaffektiven und anhaltend wahnhaften Störungen ein. Wie in einer allgemeinpsychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis nicht anders zu erwarten, suchen jedoch Menschen mit psychischen Störungen aus allen Diagnosebereichen unsere Hilfe auf."

Therapeutische Grundhaltung im Sinne des Empowerments

Den Beginn  jeder Behandlung macht das Herausfinden des Bedürfnisses des Patienten. Art und Umfang werden ermittelt und die Invasivität (Integritätsverletzung des Körpers durch Operationen) der Hilfe. Die erste Behandlungssitzung dauert etwa 30 Minuten und dient dazu, zuzuhören. Dabei sind Themenauswahl und Behandlungsauftrag des Klienten zu respektieren. Dem Betroffenen bleibt es also überlassen, worüber er sprechen möchte. Dabei gilt es auch, herauszufinden, ob der Betroffene lediglich symptomatisch behandelt werden möchte  (er möchte etwa bestimme Beschwerden loswerden) oder ob er seine Beschwerden in einen größeren Kontext eingliedert, den er ändern will. Die meisten Klienten wollen nicht nur eine symptomatische Behandlung.

Dem Klienten muss man dabei helfen, den Behandlungsauftrag zu präzisieren. Man kann durch die Therapie kein Lebensglück erlangen oder aber dem Behandler falsche Rollen zuweisen. Er ist Therapeut und kein Seelsorger, guter Freund oder Nachbar.  Es gehört dazu, behutsam vorzugehen, und es ist nicht ratsam, schon jetzt wild Anamnesedaten zu erheben.

Die Grundhaltung des Therapeuten könnte der sokratische Dialog sein. Über Fragen und Antworten soll der Klient neue Sichtweisen selbst entdecken. Der Behandler arbeitet also als Geburtshelfer oder Supervisor, der als jemand, der außen steht, Problemlösungen oder Entwicklungsmöglichkeiten aufdeckt, die dem Klienten wegen seiner eigenen Verstricktheit verschlossen sind.

Nicht nur mit dem Betroffenen selbst, sondern auch mit dessen Angehörigen ist zu besprechen, welche Freiheiten er hat für selbstbestimmtes Entscheiden, für die Auswahl der Behandlungsform und der Möglichkeiten, sich Informationen zu beschaffen. Psychotische Erlebnisse, schwere depressive oder manische Verstimmungen, Traumen und organische Veränderungen wie bei der Demenz können die Selbstbestimmtheit behindern. Dies alles positioniert den Behandler irgendwo zwischen dem Anwalt des Patienten und dessen Bevormundenden. Wie im rechtlichen Rahmen auch ist der Betreute in jeder Phase grundsätzlich verfahrensfähig. Entsprechend ist in jeder Phase der Krankheit und der Therapie mit dem Betroffenen neu zu definieren, wie es weitergehen soll. Dabei kann man ihm jedes Mal mehr Kompetenz zutrauen.

Selbst während psychotischer Etappen spürt und erfährt der Patient sehr wohl die Qualität der therapeutischen Erziehung und das Vertrauen, welches in ihr steckt. Der Betroffene erkennt dabei durchaus die Wichtigkeit mancher Entscheidungen.

Die Psychiatrie kehrt sich derzeit ab von der Defizitorientierung hin zur Ressourcenorientierung. Dabei verfolgt die Therapie das Ziel, eher Ressourcen als Defizite aufzudecken. Selbst massive Verhaltensstörungen wie die Selbstverletzung werden dabei als Lösungsversuch des Klienten verstanden, der aus der jeweiligen Vorgeschichte verständlich wird. Nach Verständnis des zugrundeliegenden Prinzips versucht der Behandelnde, in einer vertrauensvoll empathischen Beziehung Alternativen aufzuzeigen und so im Sinne des Empowerments die Handlungsspielräume zu erweitern. Ressourcenorientiiert ist auch der systemische lösungsorientierte Ansatz nach De Shazer und I.K.Berg.  Die Copingforschung trug ein weiteres wichtiges Element bei. Das Coping bezieht sich auf die Lösungsstrategien, die ein Mensch einsetzt, um mit einem belastenden Ereignis, das die alltäglichen Bewältigungsstrategien übersteigt, umzugehen. Nicht nur Stressoren sondern auch Symptome sind dabei Copingfaktoren. Dabei wird auf Erklärungsmodelle und Bewältigungsstrategien der Klienten zurückgegriffen, welche dann wenn sie unterstützend wirken, gefördert werden. Um diese subjektiven Konzepte und Strategien zu erweitern, geht man behutsam vor, legt dies explizit dar und diskutiert gemeinsam alles durch. Im Endeffekt wählt schließlich der Betroffene selbst die für ihn nützlichsten Konzepte und Strategien aus.

Empowerment hat die Rückgabe der Biografie an den Betroffenen zum Ziel. Die Krankengeschichte wird zum Teil der Lebensgeschichte. Psychiatrie und Psychotherapie greifen diesen Leitgedanken im sogenannten Narrativ auf. Der Betroffene erzählt Episoden aus seinem Leben, aus denen sein Leben in einem konsistenten Selbstbild  entsteht. Die verschiedenen Episoden werden geordnet und bewertet, um den Betroffenen zu befähigen, sich allgemein seiner Identität zu versichern. Dieses Verfahren verleiht Identität und Individualität und setzt Selbstbewusstsein frei, welches Weiterentwicklung ermöglicht. Dieses wesentliche Therapieziel passt keineswegs zur vielerorts praktizierten Fünf-Minuten-Medizin.

Schwierige Entscheidungen wie die Medikation oder die Einweisung in die Klinik können gemeinsam getroffen werden, wenn die folgenden Faktoren stimmen:

  • Authentizität des Kontaktes: wenn der Betroffene Empathie, echtes Interesse und das Ringen um die bestmögliche Lösung spürt.
  • Persönliche Verfassung des Behandlers und Umstände des Betriebs in der Praxis: Dies hängt beispielsweise davon ab, welcher Zeitdruck besteht, der wievielte Notfallpatient es ist, wie belastbar der Arzt ist.

Die Beziehung sollte haltend, authentisch und engagiert sein. Dies erleichtert gemeinsame Therapieabsprachen. Der Behandler sollte sich nicht als omnipotenter allwissender Arzt geben, sondern durchaus auch seine Schwächen eingestehen. Es ist erlaubt, sich Sorgen zu machen, Angst um den Klienten zu haben und mitzuteilen, wenn einen die Situation überfordert. Der Behandler sollte auch die Folgen der Maßnahmen benennen, welche diese für den Patienten und seine Umgebung mitbringen.

Ein junger Patient ist  manisch. Er hält sich nicht an die Absprachen mit der Familie und verlässt unvermittelt frühmorgens das Haus. Dann taucht er im Schlafzimmer von Bekannten auf und besucht die Eltern eines früheren Freundes, die ihn wieder vor die Tür setzen, weil er so rastlos und unberechenbar wirkt. Die Mutter gibt an, dass er viel zu schnell mit dem Auto fährt und zu riskante sportliche Aktivitäten plant. Er sieht nicht ein, dass er sich auffällig und gefährlich benimmt. In der Sprechstunde geht es auch um eine Einweisung in die Klinik. Diese wäre auf Grund seines Verhaltens auch möglich, ist aber nicht wünschenswert. Da der Zustand schon einige Tage anhält, sind die Eltern ausgelaugt und erschöpft. Im Gespräch werden Vor- und Nachteile der Klinikeinweisung und die Folgen einer Nichtaufnahme besprochen. Die Klinik schränkt die Freiheiten ein und verlangt, sich in einer fremden Umgebung aufzuhalten. Als Folgen der Nichtaufnahme werden benannt: Die weitere Erschöpfung der Angehörigen, dass sich der junge Mann weiter unmöglich macht in seiner Umgebung, gefährliche und unberechenbare Aktionen. Dafür spricht für ihn, dass er freier und selbstbestimmter leben könne. Im Endeffekt stimmt der Betroffene dann einem Aufenthalt in der Klinik zu.

Die Entscheidung ging mit großem Zeitdruck vonstatten. Der Arzt rief im Beisein des Klienten in der Klinik an und vereinbarte schon eine Aufnahme, bevor der Klient dazu sein Einverständnis gegeben hatte. Die Dauer des Aufenthalts war derzeit noch unklar. Zwar begleitete der Behandler den Betroffenen zum Aufnahmegespräch in der Klinik, doch versäumte er dabei, die voraussichtliche Dauer des Aufenthalts in der Klinik explizit zu erwähnen. Es wurde nicht klargestellt, was passieren sollte, wenn der Betroffene nun die Klinik wieder verlassen möchte - ob dann eine Unterbringung zu erwirken wäre oder aber die Entlassung angestrebt werden sollte im Zusammenspiel mit einem verstärkten ambulanten Angebot. Unter den Tisch fiel auch der Wunsch des Klienten, sich an einer Feier seiner Bekannten zu beteiligen, so dass auch in dieser Richtung keine gemeinsame Entscheidung getroffen werden konnte. In Folge dessen wollte der Klient in der Nacht die Klinik verlassen, um an der Feier teilzunehmen, was dann Zwangsmaßnahmen im Rahmen einer Unterbringung auf der Grundlage einer Betreuung zum Ergebnis hatte. Der Betroffene erlebte dies als traumatisierend und er hatte das Gefühl, mit der Einweisung überrannt worden zu sein. Folglich konnte er nur schwer die Behandlung in der Klinik als Ausdruck einer Lebenskrise psychisch integrieren. Der Arzt selbst hatte Schuldgefühle, Mitleid und Angst, einen Patienten zu verlieren.

Schwierig ist das Empowerment dann umzusetzen, wenn Grenzsituationen oder krisenhafte Zuspitzungen auftreten, wenn Zeitdruck vorherrscht oder ungünstige Konstellationen von Übertragung oder Gegenübertragung vorliegen. Ansonsten lässt sich das Empowerment mittels eines modernen partnerschaftlichen Verhältnisses zwischen Arzt und Patient gut bewerkstelligen. Dieses Verhältnis ist dann durch das Angebot mehrerer Behandlungsalternativen, die Partizipation an Entscheidungen und den Zugang zu den nötigen Informationen anzureichern. Die Klienten nutzen zudem auch die Möglichkeit, sich die Meinung Dritter einzuholen. Das Empowerment trägt diesen Wunsch nach einer Second Opinion ohne dass sich der Arzt dann gekränkt zeigen sollte.

Das Empowerment wird dann besonders schwer, wenn es dem Behandler ein Nichthandeln abfordert. Loslassen ist dann gefragt und die Fähigkeit, den Anderen auch anders sein zu lassen. Wünscht der Klient nun, sich - medikamentös oder in Form einer stationären Therapie - nicht behandeln zu lassen, dann hat der Behandler dies uneingeschränkt zu akzeptieren. Erst im zweiten Schritt erfolgt zusammen mit dem Patienten eine Abwägung möglicher Risiken, die die echte Möglichkeit einer Nichtbehandlung beinhalten soll. Das erfordert viel Mut seitens des Arztes. Dabei spielen viele Faktoren eine Rolle : Berufserfahrung, Beziehung zum Klienten, Wissen um dessen Biografie und Krankengeschichte, Haltungen und Einstellungen des Arztes, die aktuelle Arbeitsbelastung und prägende Ereignisse in der Vergangenheit. Es versteht sich etwa, dass ein zurückliegender Suizid eines Klienten die Bereitschaft des Arztes, ein Risiko einzugehen, drastisch reduziert.

Möglichkeiten und Grenzen selbstbefähigenden Arbeitens im Kontext einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis

Dass ein einziger Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie in sich vereint führt dazu, dass Chancen und Grenzen selbstbefähigenden Handelns im Sinne des Empowerments nahe beisammen liegen. Auf der einen Seite ist da die Verknüpfung von Psychiatrie und Psychotherapie in einer einzigen Person. Auf der anderen Seite ist da jedoch die von der kassenärztlichen Vereinigung vorgegebene starre Trennung in zwei Bereiche, die sich inhaltlich und abrechnungsbezogen voneinander unterscheiden.

Dabei werden vom Arzt für jeden Bereich verschiedene Ziffern abgerechnet. Die klassische Psychotherapie ist dabei nur auf Antrag möglich. Die Therapie hat dann ein genau definiertes Kontingent an Sitzungen und jede Sitzung hat eine feste Behandlungszeit. Der Bereich der klassischen Psychotherapie war früher vom Budget her frei und konnte mit einer festen Vergütung abgerechnet werden. Inzwischen ist auch hier der Budgetgedanke eingekehrt. Dieses Budget orientiert sich an den Gesamtmitteln. Es ist also jederzeit möglich, dass die Vergütung für eine Sitzung drastisch sinkt. Im Bereich der Psychiatrie wiederum finden Budgets schon länger ihre Anwendung. So ist es vorgesehen, dass ein Patient dreimal Kontakt zum Psychiater hat im Quartal.  Das ist ein Durchschnittswert, der leicht überschritten werden kann. Zudem macht sich der Kassenarzt von einer zufälligen Patientenstruktur abhängig, auf die er keinerlei Einfluss hat. Am günstigsten ist es für den Arzt folglich, wenn möglichst viele Patienten nur einmal in die Praxis kommen. In diesem Falle bleibt dann die Restzeit übrig für die Patienten, die mehr Sitzungen brauchen.

Der Formalismus mit Ziffern, Punkten und Punktwerten steht ganz klar im Widerstreit mit einer freien, bedürfnisgerechten und auf Selbstbefähigung ausgerichteten Behandlung. Im Grunde genommen müsste der Arzt Patienten ablehnen oder weniger häufig behandeln, als er es für nötig befindet. Die wissenschaftlichen Empfehlungen für bestimmte Therapien gehen da von ganz anderen Erfordernissen aus, als es durch das Regelwerk der kassenärztlichen Vereinigung zur Abrechnung nahegelegt wird.  So empfehlen Hegerl und Möller (2000) bei der Behandlung alter depressiver Menschen die Gabe von Antidepressiva und den Patienten einmal pro Woche zu sehen, um den Therapieverlauf und die Nebenwirkungen zu beobachten.

Die formale abrechnungsbezogene strikte Trennung von Psychiatrie und Psychotherapie ist völlig sinnlos, da die beiden Bereiche untereinander vernetzt sind. So kommen auch in der rein psychiatrischen Behandlung psychotherapeutische Elemente zum Tragen. So gehört die Modifikation depressiogener Kognitionen und der Aufbau positiver Aktivitäten zur Behandlung von depressiven Menschen, die psychopharmakologisch behandelt werden. Auch bei Wahnstörungen, schizophrenen Erkrankungen oder schizoaffektiven kommen zusätzlich psychoedukative Verfahren zum Tragen. So wird ein Krankheitskonzept und die Bewältigung der Erkrankung erarbeitet, bedarf es der detaillierten Aufklärung des Klienten über Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten,  das Erkennen von Frühsymptomen und einer Verbesserung der kommunikativen und allgemeinen sozialen Kompetenz. Die einzelnen Interventionen kosten jeweils sehr viel Zeit, so dass stets der Gedanke angestellt werden muss, ob nun doch eine Psychotherapie zu beantragen ist.

Nicht nur die Psychiatrie, auch die Psychotherapie hat ihre Grenzen in Sachen bedarfs- und bedürfnisgerechten Arbeitens. Zwar besteht nominell vielerorts eine Überversorgung, doch müssen die Patienten dennoch Monate auf einen Termin warten. Von einer zeitnahen oder bedürfnisgerechten Behandlung kann also nicht die Rede sein. Die anfänglich hohe Motivation und Empfänglichkeit für Wirkfaktoren von der Therapie können dann nicht mehr genutzt werden.

Problematisch ist die Pharmakotherapie für Kassenärzte - nicht jedoch für Institutsambulanzen -  wegen des Arzneimittelbudgets. Zwar ist dem Klienten die Behandlungsfreiheit zu gewähren. Dabei sollte die rasche Remission (das temporäre oder dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen körperlicher bzw. psychischer Natur) nicht zu kurz kommen. Auf der anderen Seite soll der Klient, wenn er es wünscht, auch neuere Medikamente verschrieben bekommen, die wirksamer sind oder weniger Nebenwirkungen haben. Das Arzneimittelbudget nimmt hier jedoch an Spielraum. Der Arzt muss teilweise auf die älteren und billigeren Antidepressiva und Neuroleptika zurückgreifen, anstatt die die neuen atypischen Neuroleptika zu verschreiben. Dies hat Auswirkungen auf die Praxis der Arzneimittelvergabe. So gibt es "atypische Neuroleptika bei verstärkten Nebenwirkungen unter klassischen Neuroleptika und/oder vermehrter Minussymptomatik, SSRI bei Angststörungen oder starker Angstkomponente im Rahmen der Depression, bei Nebenwirkungen unter den klassischen trizyklischen Antidepressiva. zyklischen Antidepressiva." Neue Antidepressiva erhalten dann vorzugsweise ältere Leute und speziellen Klienten. Das sind die Patienten, die Angst haben der Medikation und ihrer Nebenwirkungen wegen und bei denen die Gefahr besteht, dass sie bei einem komplizierten Dosierungsschema und den typischen Nebenwirkungen von Trizyklika sich einer sinnvollen Behandlung verweigern. Heutzutage sind trizyklische Antidepressiva nicht mehr Mittel der ersten Wahl zur Depressions-Behandlung, da sie gegenüber moderneren Antidepressiva deutlich stärkere Nebenwirkungen aufweisen. Ihre Wirkung auf die Neurotransmitter-Systeme ist nur wenig selektiv. Sie werden allerdings bei starken Depressionen eingesetzt, wenn Antidepressiva mit selektiverem Wirkmechanismus, wie die SSRIs, keine Wirkung zeigen.
All diese Überlegungen sind im Einzelnen zu dokumentieren und am Endes des Quartals zur Kassenärztlichen Vereinigung zu schicken, um im Falle einer Beanstandung bereits eine fachliche Begründung vorgelegt zu haben.

Fachärztliche Arbeit im Versorgungsnetz

Der niedergelassene Facharzt spielt keine große Rolle in der sozialpsychiatrischen Diskussion. Es ging in den letzten Jahren viel um Effektivität und Effizienz der ambulanten Versorgung psychisch Kranker im Gegensatz zur stationären Langzeitbehandlung. Dabei ging es in der Hauptsache nur um die Institutsambulanzen und die komplementären ambulanten Einrichtungen. Stein des Anstoßes waren ja die früheren Anstalten und die Reform der Sozialpsychiatrie hakte genau dort ein. Dann geht es auch um die sogenannte Verflüssigung des starren defizitorientierten Denkens, zweitens um die Stärkung der nichtmedizinischen Berufsgruppen in der psychosozialen Versorgung und drittens um die Autonomisierung der Betroffenen und ihrer Angehöriger. Der niedergelassene Psychiater wurde dabei total ignoriert und seine Arbeit gänzlich in Frage gestellt.

Es gibt inzwischen viele Angebote im stationären und ambulanten Bereich. Die ambulanten Angebote teilen sich die Institutsambulanzen, die niedergelassenen Ärzte und die komplementären Einrichtungen wie etwa der SPDi. Dabei arbeiten ganz verschiedene Berufsgruppen in der ambulanten Versorgung, so dass es zu Überschneidungen kommt. Die verschiedenen Anbieter können sich untereinander nicht sonderlich leiden und haben ihre Feindbilder. So betrachten die niedergelassenen Psychiater und Nervenärzte oft die Institutsambulanzen mit einem gewissen Argwohn. Und die "Träger der sozialpsychiatrischen Fackel" in den Kliniken haben zumeist das Gefühl, den niedergelassenen Psychiatern gegenüber moralisch erhaben zu sein. Die beschriebenen Gegensätze sind historisch gewachsen und es wäre schön, wenn sich daran etwas ändern würde, um die Zusammenarbeit zu verbessern.

Falls die Kooperation Früchte trägt, dann wird ein Synergieeffekt erzielt der einzelnen Ressourcen. Es ist unnötig, dass eine Einrichtung oder Person alle Angebote anbietet. Die Kooperation erhöht dann auch die Selbstbefähigung und damit die Zufriedenheit aller Beteiligten.

"Bei einer 27-jährigen Frau zeigte sich vor neun Jahren eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die ersten Symptome bestanden in einem allmählichen sozialen Rückzug. Es erfolgten verschiedene stationär-psychiatrische Behandlungen, nur einmal wurde sie stationär-psychotherapeutisch behandelt. Einmal schloss sich an eine stationär psychiatrische Behandlung ein Aufenthalt in einer Wohngemeinschaft an. Die Patientin zeigt, wie für ihre Erkrankung typisch, vielfältige Beziehungs- und Identitätsstörungen, depressive Verstimmungen und suizidales sowie parasuizidales Verhalten. Es kam zu mehreren schweren Selbstverletzungen und einem schweren Suizidversuch. Schließlich gelang es  nach einem langen stationären und teilstationären Aufenthalt, sie ambulant zu behandeln, sie wurde an das betreute Einzelwohnen des Sozialpsychiatrischen Dienstes angebunden. Die ambulante Behandlung wurde von verschiedenen  kürzeren sowie einem langen stationären Aufenthalt nach einer schweren Beziehungskrise unterbrochen."

Wir haben es also zu tun mit einem Betroffenen, der in Krisenzeiten dazu neigt, sich in wahllosem Suchen nach Hilfe zu verzetteln. Dennoch konnte eine tragfähige Zusammenarbeit aller Bezugspersonen aus den unterschiedlichen Bereichen erreicht werden. Die Kooperation war nötig, weil die Betroffene zum Einen Suizidäußerungen gegenüber dem Sozialpädagogen des Betreuten Wohnens machte, die die Betroffene nicht dem Arzt mitteilte. Zum Anderen kam es zu kurzfristigen Klinikaufenthalten, die nicht abgesprochen waren. Die wichtigsten Bezugspersonen waren der Sozialpädagoge vom Betreuten Wohnen, ein Krankenpfleger, ein Fachtherapeut von der Klinik und der behandelnde Arzt. Diese vereinbarten regelmäßige Gespräche alle sechs Wochen, um Rollen, Funktionen, Probleme und positive Entwicklungen durchzusprechen. An den Gesprächen nahm auch die Betroffene teil. Die gemeinsamen Gespräche führten dazu, dass die Betroffene weniger oft in die Klinik musste und die Zufriedenheit aller Beteiligten stieg. Dabei hätte keiner der Beteiligten alle Angebote vorhalten können. Erst die Zusammenarbeit erlaubte eine Nutzung aller vorhandenen Ressourcen. Der Klientin selbst war es auch wichtig, viel Unterstützung auch außerhalb der Klinik erfahren zu können.

Der kassenärztliche Bereich sieht solche multiprofessionellen Fallbesprechungen nicht vor. Der Arzt kann sie lediglich einmal im Quartal mit einer Ziffer für Fremdanamnese abrechnen.

Der niedergelassene Arzt als Koordinator

Der niedergelassene Arzt eignet sich als Koordinator für eine ambulante Soziotherapie, die die unterschiedlichen Berufsgruppen untereinander vernetzt.

Das ambulante kassenärztliche Versorgungsangebot erlaubt derzeit keine Behandlung, die als Komplexleistung sozialarbeiterische und soziotherapeutische Behandlungsmaßnahmen bündelt. Diese Angebote, die nicht ausreichend sind, halten derzeit in der Hauptsache Institutsambulanzen und der Sozialpsychiatrische Dienst vor. Die psychiatrischen Kliniken haben durch die Personalverordnung ein deutlich besseres Behandlungsangebot. Zusammen mit regionaler Unterversorgung im ambulanten Bereich führt dies dazu, dass die Betroffenen in die Klinik abwandern, die bei entsprechender ambulanter Versorgung auch außerstationär behandelt werden könnten. Das GSG (Gesundheitsstrukturgesetz) brachte eine Budgetierung der ambulanten Leistungen mit sich, die diesen Trend verstärkt. Kostenintensive Patienten werden nun vom ambulanten in den stationären Bereich überwiesen.

Die Soziotherapie wird derzeit in verschiedenen Modellprojekten ausprobiert. Soziotherapie beinhaltet Motivationsarbeit, Erkennen von Krankheitszeichen, Umgang mit der Krankheit, Einbeziehung der Angehörigen, psychosoziales Kompetenztraining wie etwa Sportgruppe und Kochgruppe und psychoedukative Gruppen. Solch ein Programm könnte beispielsweise 120 Stunden in drei Jahren umfassen. Dabei kann es auf dem Erftkreismodell aufbauen, das einen multiprofessionellen Ansatz der Therapie psychotisch Erkrankter liefert. Dabei vereinen sich die verschiedenen Einrichtungen und Initiativen zu einem Verbund von Fachkräften, Laienhelfern und Fachärzten, die miteinander zusammenarbeiten.

Inzwischen ist die Soziotherapie Bestandteil des Katalogs kassenärztlicher Leistungen geworden. Problematisch sind dabei die Finanzierung und die Tatsache, dass der Arzt im Verfahren dominiert.
 Die Finanzierung kann entweder als nicht ärztliche, zusätzliche medizinische Rehabilitationsleistung aus dem kassenärztlichen Bereich finanziert werden, was für die Vertragsärzte finanzielle Einbußen darstellen kann. Wird die Leistung jedoch als ergänzende Leistung der Rehabilitation (§43, SGB V) außerhalb des ärztlichen Budgets definiert, dann handelt es sich um eine Kann-Leistung. Ein weiteres Problem ist die von den Kostenträgern der besseren Kontrolle wegen bevorzugten Einzelabrechnung, die eine nicht bedarfsgerechte Starrheit mit sich bringt.

Prinzipiell schließt die ambulante Soziotherapie eine Versorgungslücke und verschafft den Betroffenen mehr Gerechtigkeit den körperlich Erkrankten und somatisch Behinderten gegenüber. Diese erhalten nämlich derzeit mehr Rehabilitationsleistungen von den Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern als die psychisch Kranken und Behinderten, die größtenteils über die Sozialhilfe finanziert werden.

Dann hebt die Soziotherapie die unvernünftige starre Trennung in Akut- und Rehabilitationsbehandlung auf.

Die ambulante Soziotherapie betrifft dabei alle, die an der ambulanten Versorgung beteiligt sind. Zum Einen interessieren sich Kassenärzte und Institutsambulanzen dafür und zum Anderen betrifft es auch die Sozialpsychiatrischen Dienste, die jedoch abseits der kassenärztlichen Leistungen operieren. Es entsteht eine vermehrte Konkurrenz um die immer knapper werdenden Mittel im gesundheitlichen und sozialen Bereich. Bietet der eine eine weiteres Versorgungsart an, dann brechen dem anderen Mittel weg. Damit konkurrieren die Anbieter in einem inhaltlichen Wettbewerb um die bestmögliche Versorgung. Die Betroffenen können daraus ihren Nutzen ziehen und neue Entwicklungen anstoßen, mitentscheiden und mitgestalten. Die Betroffenen sind jedoch nach wie vor in den Gremien des Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV) und den psychosozialen Arbeitsgemeinschaften (PSAG) zu wenig vertreten.

Die Verknappung der Mittel zwingt auch zu mehr Kooperation. Bei der Soziotherapie ist es denkbar, dass sich verschiedene Psychiater zusammenschließen und gemeinsam eine nichtpsychiatrische Kraft anstellen, um die Soziotherapie durchzuführen. Oder dass sich die Psychiater mit dem sozialpsychiatrischen Dienst zusammentun. Keiner der drei Hauptäste der ambulanten Versorgung (niedergelassene Fachärzte, Institutsambulanzen und SPDIs ) wird überflüssig, doch müssen ihre Rollen neu definiert werden. Dabei ist es wichtig, dass die Angebote im ambulanten Bereich nicht in exakt aufgeschlüsselte Einzelleistungen eingegossen werden, wie dies bei den Kassenärzten und bei den Institutsambulanzen geschehen ist. Dann dürften nämlich die niedrigschwelligen Bereiche zu kurz kommen und nur über diese sind die meisten psychisch kranken Menschen gut erreichbar.

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