Möglichkeiten der Verständigung über Medikamente

Möglichkeiten der Verständigung über Medikamente

Ist die Entscheidungsfindung geteilt?

Um gut zu kooperieren ist nicht nur Selbstbefähigung im Sinne von Empowerment der Betroffenen nötig, sondern auch die Profis müssen sich neu orientieren in Richtung Partizipation. Das bedarf seiner Zeit und auch eines passenden Rahmens.  Den Rahmen gestalten dabei in der Hauptsache die Fachleute, welche wiederum in den Rahmenbedingungen ihrer Institution zu handeln haben.

 Viele Untersuchungen darüber, wie Klienten an Entscheidungen beteiligt werden können, die sie selbst betreffen, fanden nicht auf dem psychiatrischen Feld statt. Es gibt inzwischen eine ganze Menge an Literatur, welche Folgen es hat, wenn die Benutzer umfassende Informationen über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten erhalten und wie sie auf Grundlage dieser Informationen selbst über die Möglichkeiten entscheiden können. 

In der Medizin ist ein kooperierender Benutzer einer, der genau das tut, was der Arzt ihm empfiehlt. Deshalb brauchen wir sattelfeste Kriterien, nach denen man beurteilen kann, ob man eher be-handeln sollte oder aber aber partnerschaftlich entscheiden. Partizipation bedeutet, die Ziele, Wertvorstellungen und das selbständige Handeln des Klienten ernst zu nehmen. 

Typen der Beziehung zwischen Arzt und Klient

Im paternalistischen Modell trifft der Profi die Entscheidung. Er berät sich eventuell mit Kollegen und informiert den Betroffenen darüber, was zu tun ist und begründet seine Entscheidung. Zusätzlich klärt er den Patienten so über die Risiken der Behandlung auf, wie es die minimalen rechtlichen Standards vorschreiben.
Im informativen Modell informiert der Profi den Betroffenen über alles Relevante einschließlich der unterschiedlichen Behandlungsmethoden. Der Klient kann sich dann mit anderen bearten und unabhängig vom Profi seine Entscheidung fällen.

Bei der geteilten Entscheidungsfindung haben wir einen wechselseitigen Dialog, der geführt wird. Der Profi vermittelt die Informationen, die nötig sind, damit sich der Betroffene entscheiden kann. Dabei bezieht sich der Profi jedoch auf die Ziele und die Situation des Betroffenen. Beide bringen dabei ihre Ziele und Wertvorstellungen ein.

Das Informationsmodell versieht den Betroffenen mit der höchsten Verfügungsmacht. Es ist dort ratsam, wo der Betroffene misstrauisch ist und erwägt, auch noch andere Ärzte zu konsultieren.

Voraussetzungen und Prozess der geteilten Entscheidungsfindung

Voraussetzungen

Das Modell ist insgesamt sehr theoretisch aufgebaut, doch lassen sich daran die Elemente kooperativen Handelns aufzeigen. Zunächst einmal ist festzustellen, ob es überhaupt etwas zu entscheiden gibt. Im Kapitel zur Medikation wurden hierzu unterschiedliche, vom jeweiligen Kontext abhängige Alternativen herausgearbeitet. Diese stehen im Widerspruch zur herrschenden Meinung, dass an großen Stichproben ermittelte Empfehlungen der Behandlungsstandard für den Einzelfall sein sollen. Die Definition und Kodifizierung solcher allgemeiner Regeln finden wir inzwischen auf allen Gebieten der Medizin. Diese Standards werden in Form von Leitlinien von den wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) herausgegeben. Die Leitlinien für Schizophrenie finden sich beispielsweise hier. Ziel dieser Leitlinien ist es, nachzuweisen, dass den Betroffenen nachprüfbar ein wirksames Behandlungsverfahren zuteil wird. Im Internet finden sich auch speziell für Betroffene herausgegebene Übersetzungen der Fachinformationen. Es besteht also inzwischen die Möglichkeit, sich ganz unabhängig vom Arzt oder der Krankenkasse über effektive Behandlungsmöglichkeiten zu informieren und damit ein kompetenter Mitentscheider werden.

Die Leitlinien sind jedoch nur so gut wie die Studien, auf denen sie aufbauen. Durch die Standardisierung fallen die Besonderheiten des Einzelfalls aus der Bewertung heraus. So werden die individuell verschiedenen Ziele der Behandlung nicht berücksichtigt.

Gegen das Modell der geteilten Entscheidungsfindung spricht auch die weit verbreitete Annahme, psychisch Kranke und besonders die Schizophrenen, seien nicht dazu in der Lage, selbst Entscheidungen zu treffen. Dagegen sprechen umfangreiche Studien (GRISSO / APPLEBAUM 1995; BERG /APPLEBAUM 1999). Demnach besitzen 75 Prozent der Schizophrenen sehr wohl die Fähigkeit, bezüglich der Behandlungsmaßnahmen Informationen aufzunehmen und Entscheidungen zu fällen wie die unbelastete Vergleichsgruppe. Beim Auswerten wurden recht restriktive Maßstäbe angelegt, da die Patienten schon dann als nicht zustimmungsfähig eingeordnet wurden, wenn sie keine Krankheitseinsicht zeigten.

Auch bei der Entscheidung für oder gegen die Behandlung mit Neuroleptika gibt es also etwas zu entscheiden und abzuwägen. Dieser Prozess ist bewusst und transparent zu gestalten. Eine psychiatrische Diagnose allein ist noch lange kein Grund, den Betroffenen ihre Entscheidungsfähigkeit abzusprechen.

Prozess der geteilten Entscheidungsfindung

Die geteilte Entscheidungsfindung gliedert sich in verschiedene Etappen:

  • Informationsaustausch bzw. gemeinsame Beratung
  • gemeinsame Entscheidung
  • Umsetzung

eventuell geht es weiter bei Punkt 1

Informationsaustausch bzw. gemeinsame Beratung

Der Patient schildert seine Beschwerden, wie es dazu kam und seine Interpretation. Er bezieht sie auf seine aktuelle Lebenssituation und schildert seine Befürchtungen. Er äußert seine Bendenken und Vorstellungen über die Behandlung. Diese entstammen eventuell anderen Quellen und Vorerfahrungen. Diese sind ernstzunehmen.

Der Profi informiert nun den Betroffenen über alles, was für den Betroffenen wichtig ist, um sich für oder gegen die Medikation zu entscheiden. Dazu gehört auch, die Alternativen in Bezug auf die Medikamente anzusprechen. Dieser Punkt wird in Deutschland durch die sogenannte Therapiefreiheit behindert. Nach diesem Grundsatz ist die Wahl der Behandlungsmethode Sache des Behandlers. Der Arzt muss den Patienten also nicht informieren über Wirksamkeit und Verträglichkeit eventueller Alternativen. Dazu ist er nur angehalten, wenn es um Heilungsversuche geht. Das ist der Fall, wenn er Arzneien verordnet, die für eine bestimmte Indikation nicht zugelassen sind. Dies träfe zu, wenn der Arzt einem Jugendlichen statt eines klassischen Neuroleptikums ein atypisches verschreibt. Bei der geteilten Entscheidungsfindung informiert der Behandler den Klienten über die Vorteile und Nachteile der jeweiligen Behandlungsarten, die erwünschten und unerwünschten Wirkungen der Arzneien und deren Konsequenzen für das psychische und soziale Wohlbefinden.
Der Profi erläutert seine Schlussfolgerungen, wenn er zum Beispiel einen Befund wie etwa Schizophrenie mit einer therapeutischen Maßnahme flankiert. Dabei nimmt er Rücksicht darauf, dass die Informationen für den Klienten eine brisante persönliche Bedeutung haben können. Diese nicht zu benennen ist genauso bedeutsam wie das Ausbleiben von Fragen bei bedrohlichen Inhalten. Dabei kann die fürsorgliche Zurückhaltung bedrohlicher Informationen viele Ursachen haben. H. J. Luderer hat 1994 die Vermittlung von Informationen in der Psychiatrie untersucht. Viele Ärzte treibt demnach nicht nur die Sorge um die Konsequenzen eines offenen Gesprächs sondern auch die Scheu davor, unangenehme Mitteilungen auszusprechen. Die Annahme, dass der Klient mit der dargebotenen Informationen nicht zurecht käme, ist nur schwer beweisbar. Es gibt laut G. Wienberg und B. Sibum keine eindeutigen Belege für eine solche Vermutung.

Aus den Reihen der amerikanischen Betroffenen kennen wir inzwischen eine ganze Menge an Vorschlägen, wie man sich auf die Verordnung von Medikamenten vom Psychiater vorbereiten kann und welche Fragen man ihm stellen sollte. (Deegan 2000, Fegert 1999)

Konzepte

Es gehört zur gegenseitigen Information und der daran anschließenden Beratung dazu, sich darauf zu einigen, was das behandlungsbedürftige Problem des Klienten ist. Diese Einigung kommt nicht immer zustande. Macht man die Krankheitseinsicht zur Voraussetzung der Behandlung mit Neuroleptika, dann darf man dabei nicht vergessen, dass viele Benutzer nur ungern hinnehmen, dass sie eine Erkrankung akzeptieren sollen, die die eigene Identität in Frage stellt. Dennoch gilt es, einen Kompromiss zu finden, der für alle Beteiligten akzeptabel ist und glaubwürdig das ermittelte Problem mit einer therapeutischen Behandlung verbindet. Letzteres ist gar nicht so einfach zu bewerkstelligen, so dass in der Praxis oft mit verdeckten Karten gespielt wird. Beispielhaft ist die Behauptung, der Betroffene brauche das Neuroleptikum so sehr wie der Diabetiker das Insulin.
Viele Behandler tun sich schwer damit, dem Betroffenen gegenüber die begrenzten Möglichkeiten und Risiken der Medikation mit Psychopharmaka offen zu legen. So gibt es beispielsweise kaum eine Rückfallprophylaxe sondern nur eine Rückfallverzögerung. Dies fällt den Ärzten so schwer, weil sie den Betroffenen ja überreden möchten, die Arznei einzunehmen.  P. E. Bebbington beschreibt das Problem des Psychiaters : "Ein gewisses Ausmaß an Asymmetrie in der Beziehung zwischen denen, die behandeln, und denen, die behandelt werden, ist unvermeidlich, und das Wissen über wirksame Behandlungen hat die Verpflichtung zur Folge, den Leidenden in aller Klarheit zu informieren und ihn energisch zu überreden, die Vorteile der Behandlung zu akzeptieren. Nichtsdestoweniger kommt man mit Sicherheit nur weiter, wenn man eine gebührende Wertschätzung der Legitimität und der Bedeutsamkeit der Überzeugungen des Patienten über Krankheit und Behandlung aufbringt. Abgesehen von der Gerechtigkeit (oder: »Redlichkeit«, im Original: »justice«; M. Z.) dieses Ansatzes ist er auch effektiver.[ .. ] Es ist nützlich, wenn Ärzte sich erst einmal selbst fragen, ob sie verschriebene Neuroleptika nehmen würden. Wenn nicht, was würde ihre Meinung ändern? Für mich ändert diese kleine Übung die Grundfrage der Compliance folgendermaßen: Es heißt nicht »Warum verweigern so viele Patienten ihre Medikation?*, sondern Warum nehmen so viele Patienten die Medikamente?* - nichtsdestoweniger verbleiben wir im Geschäft der Überredung."

Die Schlussfolgerungen und Argumente, die die Medikation im Einzelfall begründen, sind also auch für die Behandler nicht gar so zwingend, wie sie es den Betroffenen gegenüber glauben vertreten zu müssen.

Ziele, Werte, Präferenzen

Der Profi hilft dem Betroffenen, dessen Lebensziele zu erreichen. Die Ziele zu definieren ist Sache des Betroffenen. Insbesondere bei der Behandlung chronischer Erkrankungen bekommen die Vorlieben und Wertsetzungen des Betroffenen immer mehr an Bedeutung. Er muss sich darüber klar werden, welche Vor- und Nachteile die jeweilige Behandlung mit sich bringt. So steht der Rückfallverzögerung eine Einschränkung der Lebensqualität durch Nebenwirkungen entgegen. Der Professionelle kann dabei kein Heilungskriterium vorgeben. Doch delegiert ein Teil der Klienten die Entscheidung doch an den Behandler, obwohl sie viel Information einholen und an einer geteilten Entscheidungsfindung interessiert sind. Sie möchten dennoch, dass ihre Meinungen anerkannt werden und ihnen die Möglichkeit gegeben wird, mitzuentscheiden, wobei sie den Arzt als erfahrener einschätzen.

Der Behandler soll nicht nur Wissen, sondern auch Wertorientierungen einbringen. Diese kommen zum Ausdruck, wenn der Arzt Respekt, Achtung vor dem Anderen, Interesse an seiner Person zeigt und die individuelle Besonderheit des Anderen beachtet. Ohne einer solchen Haltung scheitert jede kooperative Beziehung. Diese Wertorientierungen nehmen einen wichtigen Platz ein bei Studien zu Wünschen und Erwartungen der Klienten an Beziehungen zum Arzt.

Die Erwartungen und Wertorientierungen ergänzen sich, wenn eine kooperative Beziehung aufgebaut wird.

Manchmal werden Neuroleptika verordnet, um den Interessen anderer wie der Angehörigen oder Mitpatienten zu dienen. Diese Interessen sind dem Patienten gegenüber zu benennen. Sie sollen ihm nicht so verkauft werden, als sei es für ihn das Beste, die Arzneien einzunehmen.

Problemlösen

Unter Problemlösung verstehen wir hier, dass wir bestimmen, welche therapeutische Behandlung bei der aktuellen Problemlage sinnvoll ist. Es ist Job des Profis, Problemlösungen anzubieten. Gerade in der somatischen Medizin fühlen dich die Klienten überfordert, fachlich kompetent zu handeln. Um gute Entscheidungen zu treffen, benötigen sie Informationen zu den verschiedenen Behandlungsalternativen. Deshalb trennte man das Problemlösen vom Entscheiden. Das liegt daran, dass viele Betroffene glauben, sie müssten an der Problemlösung teilhaben, um die gewünschte Teilnahme am Behandlungsprozess zu bekommen. Nach der Trennung stimmten viel mehr Patienten dafür, Entscheidungen selbst zu fällen.

Besonders in Bezug auf psychische Störungen ist das Problemlösen nicht mehr allein die Sache der Profis. Das liegt daran, dass in diesem Bereich die Gestaltung von Beziehungen und des sozialen Umfelds das Wohlergehen des Betroffenen sehr beeinflusst. Die Betroffenen entwickeln zudem bezüglich ihrer Krankheit eine eigene Expertenschaft, so dass sich besonders bei den chronischen Erkrankungen  im gesamten Gesundheitswesen ein partnerschaftlicher Stil entwickelt. Die Selbstbefähigung in selbst organisierten Zusammenschlüssen wird immer wichtiger, weil die Medizin kaum Konzepte anzubieten hat, was den praktischen alltäglichen Umgang mit langfristigen Behinderungen und Einschränkungen angeht. Dadurch entsteht eine Gegenbewegung zur Medikalisierung beim Problemlösen, welche im Gesundheitswesen immer mehr Fuß fasst.

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Es versteht sich von selbst, dass die gemeinsame Entscheidungsfähigkeit nur dort funktioniert, wo der Profi verschiedene Behandlungsstrategien zulassen kann und nicht schon grundsätzlich ausschließt. Entscheidend ist dabei, dass beide Parteien der Behandlungsstrategie zustimmen. Selbst wenn der Profi einer anderen Behandlungsart den Vorzug geben würde, muss er der Wahl des Patienten zustimmen können und dies als Teil einer ausgehandelten Vereinbarung ansehen, in der die Sicht des Patienten eine entscheidende Rolle spielt. Die beidseitige Zustimmung unterstreicht, dass beide Seiten die Verantwortung für die Entscheidung teilen. Der Profi überträgt also nicht die gesamte Verantwortung auf den Klienten, wenn sich dieser gegen seine Empfehlung entscheidet.

Nur 10 Prozent der Benutzer möchten im Bereich der somatischen Erkrankungen, dass sich der Behandler für sie entscheidet und 44 Prozent wollen, dass der Arzt sich zwar entscheidet, jedoch unter Berücksichtigung ihrer Wünsche. 30 Prozent verlangen eine gleichberechtigte Beteiligung am Entscheidungsprozess und 16 Prozent wollen ganz für sich alleine entscheiden. .

78 von 100 Schizophrenie-Erfahrenen nehmen eine eher passive Rolle gegenüber dem Behandler ein. 28 davon sehen dies kritisch und 36 sind mit diesem Zustand zufrieden. 23 Prozent wünschten sich eine aktive Mitgestaltung im Verhältnis zwischen Arzt und Patienten. Dabei ist zu beachten, dass die meisten der Befragten keine partizipative Handlung erlernen konnten oder gelernt haben, dass eine von ihnen kommende aktive Haltung nicht willkommen ist.

Umsetzung

Die Profis können die Umsetzung des Vereinbarten lediglich auf Station kontrollieren. In der psychosozialen Therapie ist der Profi angewiesen auf das aktive Engagement und Mittun der Patienten abhängig. Compliance ist weniger ein Problem der Kooperation als ein irrationales Verhalten, welches pathologisch bestimmt wird. Der Profi ist möglicherweise angehalten, zu intervenieren, um die Compliance zu verbessern.

 Informationsaustausch bzw. gemeinsame Beratung

Es beginnt die nächste Runde mit einem bewertenden Informationsaustausch. Nach der ersten Behandlung und einer gemeinsamen Beratschlagung bedarf eventuell das Beschlossene einer Korrektur. Die Haltungen und Umgangsweise ändern sich erst dann, wenn dieser Prozess mehrmals durchlaufen wurde.

Der Kontext der Entscheidungen

Die Anwendung der Pharmakotherapie ist nicht etwas, was privat zwischen Arzt und Betroffenem verhandelt wird. Vielmehr gibt es noch rechtliche, soziale, ökonomische, institutionelle und kulturelle Rahmenbedingungen.

Macht und Ökonomie

Die Selbständigkeit der Klienten kratzt an Macht und Ökonomie. Die Verfügungsmacht des Behandelnden verschiebt sich vom Profi zum Betroffenen im Zuge des Empowerments. Dies erzeugt natürlich auch Widerstände. Neben der Verfügungsmacht der Profis stehen noch Marktmacht und Marktinteresse der Pharmaindustrie. Dann mischen noch die mit, die versuchen, die Kosten des Gesundheitswesens zu senken. Dazu gehören die jeweilige Regierung und der Teil der Industrie, der nichts vom pharmazeutischen Kuchen abbekommt.

Beobachtenswert ist die aktuelle Konstellation bezüglich der teuren neuen atypischen Neuroleptika, deren Nebenwirkungen weniger schlimm ausfallen. Die Pharmaindustrie sitzt hier mit Angehörigen, Betroffenen, Profis und Forschern (mit ihren lukrativen pharmazeutischen Studienaufträgen) mit in einem Boot. Dagegen stellen sich die, die die Kosten senken möchten und die, welche die Vorteile der Medikamente eher skeptisch beurteilen. Gleichzeitig beeinflusst die Pharmaindustrie das Verschreibungsverhalten der Behandler weniger stark wie früher. Ihre neue Strategie lautet disease management und die Pharmaindustrie möchte sich nun vom Anbieter für Medikamente zum Dienstleister entwickeln, der das Behandlungssystem aktiv mitgestaltet. Um dies zu erreichen soll die Kommunikation mit allen Beteiligten verbessert werden. Dazu gehören auch die Klienten und deren Interessenvertretungen. Die Patienten werden nun als Kunden betrachtet.

27 Prozent der Klienten lassen sich vom Hausarzt ein bestimmtes Medikament verschreiben. Selbstverschreibungen scheinen also bei den Psychopharmaka häufig vorzukommen.
Das frei verkäufliche Jarsin wirkt antidepressiv und beruht auf Johanniskraut. Jarsin macht den höchsten Umsatz aller Psychopharmaka in Deutschland.

Institutionelle Bedingungen

Der praktische Umgang mit den Arzneien richtet sich auch nach den Umgangsformen und Routinen bei den verschiedenen Institutionen, wie etwa beim niedergelassenen Psychiater, in der Klinik oder in der PIA.

Rechtlicher Rahmen

Die Kooperation und die Entwicklung von Autonomie betreffen auch juristische Fragen. International und auch in Deutschland stehen die Patientenrechte zunehmend im Mittelpunkt von Diskussionen. Es gibt jedoch noch keine Beteiligungsmöglichkeiten und Elemente der Demokratisierung. Auch in Deutschland gibt es noch keine Patientencharta und kein Gesetz über die Stellung und Rechte der Patienten oder aber Patientenanwaltschaften. Das gültige Recht gibt zwar in diesem Sinne schon viel her, doch sind die Möglichkeiten kaum bekannt und nur schwer durchzusetzen, weil sie nicht in Form von Gesetzen vorliegen, sondern nur als Richterrecht in Form bereits gefällter Urteile.  Die wenigen Patientenstellen und auch Verbraucherzentralen informieren und unterstützen in diese Richtung, doch gilt dies weniger für die psychosoziale Versorgung. Betroffenen-Initiativen sind zwar am Kommen, doch kam dazu fähig, den Zugang zu den Informationen zu bewerkstelligen.

Trotzdem wird das Verhältnis von den grundrechtlichen Interessen der Patienten und der Berufsfreiheit des Arztes neu überdacht. Die haftungsrechtlichen Folgen von Behandlungsmaßnahmen und der Anspruch der Klienten auf eine informierte Zustimmung wird neu geregelt. Antizipierende Behandlungsvereinbarungen werden gegen die bisherige Praxis gestellt, die im Großen und Ganzen Einwilligungsunfähigkeit unterstellte.

Besonders in Deutschland ist die Prüfung der Einwilligungsfähigkeit kaum geregelt.

In Deutschland besteht -abgesehen vom informed consent- kein Schutz der Selbstbestimmungs- und Persönlichkeitsrechte vom einwilligungsunfähigen Klienten. Würde jemand diese Rechte stellvertretend wahrnehmen, dann wären diese Rechte ja sinnlos.

Die gegenwärtige Rechtsordnung deckt die Durchsetzung einer Medikationsstrategie nicht ab, die auf der Logik fremdgesetzter Indikatoren aufbaut wie etwa der durchschnittlichen "Reduzierung von Rückfallraten oder Symptomclustern".  Im Gegenteil ist ein informed consent seitens des Klienten nötig für die Verschreibung von Neuroleptika,  Willigt der Klient in die Medikation ein, dann ist dies ein Akt rechtlich garantierter Selbstbestimmung. Dazu gehört auch das Recht des Einwilligenden, anhand seiner eigenen Wertmaßstäbe zu bestimmen, was ihm gut tut und was nicht. Vorteil oder Nachteil der Medikation ist also das Ergebnis der subjektiven Bewertung des Klienten und nicht Ausdruck der objektiven Vernunft eines Dritten. Selbstredend ist eine solche Einwilligung nur möglich, wenn sie auf Informiertheit aufbaut. Eine Tatsachenkenntnis ist also nötig, derer der Klient bedarf, um sich vernünftig entscheiden zu können.

In den USA und auch teilweise in Deutschland treffen wir auf ein recht strenges Haftungsrecht. Deshalb versuchen die Behandler von vornherein, Haftungsansprüche auszuschließen. Daran muss das Modell des informed consent angepasst werden. Ein formalisiertes Unterschreiben von Dokumenten genügt da nicht. Beispielhaft ist dafür der von der Harvard Risk Management Foundation ausgedachte Bildungsprozess. Die Harvard Risk Management Foundation arbeitet für eine Haftpflichtversicherungsgesellschaft für medizinisch Tätige. In dem vorgeschlagenen Ablauf wird der Patient befähigt, dem Arzt ein kompetenter Partner in Sachen Entscheidungen zu werden. Bei der Erarbeitung des sogenannten Improved Informed Consent stellt der Arzt nicht nur Informationen zur verfügung, sondern ist in der Pflicht, aktiv den Dialog mit dem Patienten zu gestalten.

Kooperative Pharmakotherapie

In der Pharmakotherapie ist Handeln stets auch kommunikativ. In der psychiatrischen Pharmakotherapie  stellt sich weniger die Frage, wie kommunikatives Handeln zu verbessern ist als darum, wie man den Klienten zur Compliance erzieht. Hornung hat die Kooperation schizophrener Klienten in der Pharmakotherapie erforscht. Er beschreibt, dass die Verbesserung der Patientenmitbestimmung als Baustein der Psychoedukation verwendet wurde, um über eine bessere Compliance die Rezidivprophylaxe zu verbessern. Es geht also darum, eine möglichst effektive Beeinflussung des Verhaltens zu erzielen.
Diese Ansätze der Psychoedukation gehören aber längst zum alten Eisen. Gerade die Psychoedukation entwickelt sich derzeit in einem atemberaubenden Tempo. Vorstellungen über das Selbst und dessen Befähigung können nun  formuliert werden. Dies wiederum lässt eventuell Rückschlüsse zu auf Kooperation und Partizipation. Überall dort, wo die "Pharmakotherapie innerhalb eines umfassenderen psychosozialen Behandlungskontextes relativierbar wird" und sich die Behandlung daran orientiert, was die Patienten und ihr Umfeld für Bedürfnisse haben, kann sich das Handeln der Profis und Betroffenen miteinander entwickeln. Besonders Skandinavien ist in dieser Hinsicht schon sehr weit. Dort wird den Betroffenen schon sehr früh geholfen. Dabei werden Neuroleptika nur sparsam angewendet und weitgehend auf Klinikbetten verzichtet. ( f ü r F i n n l a n d : A L A N E N 1997; f ü r S c h w e d e n : CULLBERG 2000).

Besonders bei den kognitiv betonten Modellen - und das gilt auch für die geteilte Entscheidungsfindung - wird leicht die das rational kalkulierende und souverän entscheidende Subjekt zu sehr betont. Zu kurz kommt dann die Leid- und Abhängigkeitserfahrung sowie die soziale, auf den Kontext angewiesene Seite der Person.

Schluss

Die Erwartungen an die Profis ändern und modernisieren sich allmählich. Die wohlmeinende ärztliche Autorität und die mildtätige schwesterliche Fürsorge waren bislang die Leitbilder. Diese lösen sich derzeit auf. Die Ordination (Sprechstunde) war Kernstück des traditionellen ärztlichen Tuns. An deren Stelle tritt langsam die Idee des Aushandelns  gemeinsamer Entscheidungen. Dabei ändert sich das öffentliche Bewusstsein schneller als die institutionellen Strukturen, welche den Rahmen bilden für die Praktiken und die in diesen Institutionen arbeitenden Profis blockieren. Anstatt des Patienten agiert nun der aktive, informierte und handlungsmächtige Betroffene. Die chronische Behandlung wurde zur Aufgabe und die Selbstbehandlung zur Verpflichtung. Diesen Wechsel können jedoch nicht alle Klienten meistern.

Das Wort Aufgabe besagt zweierlei. Zum einen steht das Wort für Handlungsmächtigkeit, auf der anderen Seite bedeutet es Ohnmacht, Verzweiflung und Verstörung. Es fehlt an einer neuen Form von Respekt und Achtung, welche beides zusammenbringt: Den Menschen, der Anspruch auf aktive Selbstbestimmung fordert und das leidende Subjekt.

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