Selbstbefähigung bei der Medikation

Selbstbefähigung bei der Medikation

 Die Behandlung mit Psychopharmaka gehört zu den am hitzigsten diskutierten Bereichen der psychiatrischen Arbeit. Das nötige naturwissenschaftliche Fachwissen zur Beurteilung von Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente übersteigt regelmäßig das Wissen der Betroffenen. Die subjektiven Erfahrungen, die sie gemacht haben mit den Arzneien bleiben meist unberücksichtigt. Zur Beurteilung werden eher die breit angelegten Studien der Pharmaindustrie herangezogen. Eine Zusammenarbeit zwischen Profis und Betroffenen auf diesem Feld ist noch nicht in Aussicht.

Die Betroffenen haben dabei keinen wissenschaftlich und praktisch handhabbaren Spielraum für Selbstbestimmung bei der Wahl der Behandlungsoptionen. Die Diskussion scheint eher festgefahren zu sein. In diesem Kapitel geht es darum, zu demonstrieren, was auf diesem Gebiet alles strittig ist. Zugleich wird die Kluft aufgezeigt, die sich auftut zwischen der Praxis und den Bedingungen und der Logik der Studien. Genau danach soll sich ja leitliniengerechtes praktisches Handeln auch richten. Es wird aufgezeigt, dass die individuellen Bedingungen des Einzelfalls und der Qualität des therapeutischen Gesamtkontextes darüber entscheiden, ob und in welcher Dosierung Medikamente erforderlich sind.

Plädoyer für eine Revision pharmakotherapeutischer Grundvorstellungen

Psychopharmaka wirken über den Körper auf den seelischen Zustand des Einnehmenden. Die zugehörigen Nebenwirkungen bekommt der Betroffene nicht nur körperlich, sondern eventuell in der Hauptsache seelisch ab. Wichtig ist in diesem Zusammenhang nicht nur die Dosis des Wirkstoffes sondern die Art und Weise der Medikation. Die Art der Kooperation zwischen Arzt und Patient entscheidet nicht nur über das Krankheitsverständnis und die Bewältigungsstrategien, sondern auch über das allgemeine Selbstverständnis und das Verantwortungsgefühl des Betroffenen.

Patienten fordern Dialogfähigkeit

Das Krankheitsverständnis, welches über die Medikamente vermittelt wird, ist zumeist erschreckend einfach gestrickt und widerspricht damit völlig den neuen wissenschaftlichen Ergebnissen. Ausgehend von der Wirksamkeit einer Arznei erfolgt der Rückschluss auf die biologische Ursache einer Krankheit, was völlig unzulässig ist. Das Behandlungsmuster, welches Anwendung findet, ist eher traditionell zu bezeichnen. So erleben die Betroffenen die Beziehung zum Behandler oft als patriarchalisch und Krankheitseinsicht und Compliance werden einseitig und pathologisch angegangen. Die Medikation sollte eigentlich eine weitergehende Psychotherapie ermöglichen. Das vermittelte Krankheitsverständnis und das zu Grunde liegende Muster der Beziehung widersprechen grundlegend dem, was alle psychotherapeutischen Schulen als Grundlage jeder Psychotherapie ansehen. Dies ist nicht nötig und widerspricht der Pharmakotherapie selbst.

Die Sozialpsychiater und Psychotherapeuten unterwarfen sich bislang im weitesten Sinne dem Urteil der sogenannten Experten. Aspekte der Beziehung finden kaum statt. Die Szene bewegt sich zwischen den Fronten zwischen Befürwortung und Ablehnung der Medikamente. Man setzt sich auch nicht kritisch auseinander mit der aktuellen Vergabepraxis. Zwar hat die Pharmaforschung inzwischen den sogenannten subjektiven Faktor entdeckt, doch interessiert sie sich mehr für die subjektive Bewertung der Nebenwirkungen und dafür, die Compliance zu verbessern. Der Patient wird weder in der Behandlung noch in der Forschung zum Partner. Das Verständnis der Erkrankung seitens des Betroffenen wird nicht wertgeschätzt und im besten Falle Gegenstand von Belehrung in Form der Psychoedukation.

Eine kritische Auseinandersetzung mit der Art der Kooperation bezüglich der Medikation ist wichtig geworden. Patienten und Angehörige haben inzwischen ein gewachsenes Selbstbewusstsein und bedürfen des Dialogs und nicht des patriarchalischen Gebahrens, wenn es um die gleichberechtigte Bewertung und Verhandlung der Medikation geht.  Psychoseseminare, Dialogforen von Psychoseerfahrenen, Angehörigen und  Profis und die ganze Selbsthilfebewegung schufen im Laufe der Zeit in einem größtenteils herrschaftsfreien Diskurs eine gemeinsame Sprache und eine gewisse Streitfähigkeit, die man benötigt, um eine partnerschaftliche Beziehung zu pflegen. Die Rollen als Behandler und Bestimmer machen es dabei besonders den Ärzten schwer, daran teilzunehmen. In Folge wirkt sich die in Gang kommende Modernisierung der Beziehungen in der Psychiatrie in Richtung Dialog und Trialog auf die Kooperation in Sachen Medikation kaum aus. Eigentlich wurde ja der Typus des einheitlichen Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie geschaffen, um psychische Erkrankung nicht nur zu pathologisieren, sondern um diese auch zu verstehen und die therapeutischen Beziehungen insgesamt neu zu ordnen.

Kooperation

Alte Kooperationsstrukturen blockieren die Entwicklung

Die bisher geltenden Kooperationsstrukturen sind selbst für die Pharmaindustrie untragbar geworden, da sie den Einsatz neuer Produkte behindern. Es kam zwar zur Einführung neuer Produkte, die im Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkung wahrscheinlich besser sind als die alten, doch blieb die Noncompliance der Patienten auf dem alten Stand. Das dürfte an dem tradierten Menschenbild und den traditionellen Beziehungsmustern liegen.

Überall setzen Diskussionen ein über den Austausch von mehr oder weniger guten Substanzen und um die Entwicklung einer gleichberechtigten Partnerschaft. Diese Beziehung soll das Selbstverständnis und die Selbstverantwortung der Klienten nicht tangieren und die Medikation verständlich machen.

Kooperationsstrukturen bei der Medikation

Thema Traditionelles Modell Partnerschaftliches Modell
Dosis Viel hilft viel
je früher, desto besser
So wenig wie möglich, nur wenn nötig unter Abwägung der Alternativen
autonomiefördernde Dosierung und Art der Medikation mit Selbst und Bedarfsmedikation. Orale Einnahme vor Depot.
 
Dauer Je länger, desto besser
Zwei Jahre nach erster und fünf Jahre nach  zweiter Psychose
 
So kurz wie nur möglich
Vorsichtige Reduktion erlauben
 
Verständnis Ausgleichung einer Stoffwechselstörung
genetisch bedingte Vulnerabilität
Missachtung von Psychoseinhalten und Lebensgeschichte
Keine Unterscheidung individueller Psychoseerfahrung
 
Offenes Krankheitsverständnis und Ernstnehmen des subjektiven Selbstverständnisses
Wertschätzung von Bedeutung , Funktion, Sinn und biografischem Zusammenhang
Unterscheidung zwischen verschiednen Psychosen
 
Zielsetzung Symptomfreiheit um jeden Preis
Rückfälle um jeden Preis vermeiden (Vita minima = Scheintod)
Vorgabe der fremdbestimmten Ziele
 
Gemeinsame Ausarbeitung von Zielen
Erweiterung von Entscheidungsspielräumen und von Handlungskompetenz
Angstreduktion
 
Information Unzureichende Information, weil diese nur verwirrt
Verniedlichung von Nebenwirkungen
Ausführliche Information über kurz- und langfristige Nebenwirkungen
ausreichend Ruhe und Zeit
Beziehung Bestimmung statt Verhandlung
Abnahme von Verantwortung
Kein Verständnis für psychische Nebenwirkung; Abspaltung von den Inhalten der Erlebnisse; Enteignung der eigenen Erfahrung
Ideologiefreie Behandlung ohne Zuschreibung vom Konzept der Erkrankung
Teilen von Verantwortung und Einbetten der Medikation in eine tragfähige psychotherapeutische Beziehung

  
Traditionelle versus partnerschaftliche Kooperation

In der Tabelle sind die nötigen Schritte kurz angerissen.

Individuelle statt standardisierte Behandlung

Was die Statistik für eine große Gruppe herausgefunden hat, gilt nicht immer auch im Einzelfall. Bei der schizophrenen Psychose handelt es sich um eine einzigartige und höchst individuell vonstatten gehende Krankheit. Diese Erkenntnis soll sich auch in der Medikation niederschlagen. Ohne Alternative bleibt das individuelle Aushandeln einer auch subjektiv passenden Medikation.

Respektvoller Umgang auch mit Symptomen

Die Patienten fordern inzwischen Respekt der eigenen Person gegenüber einschließlich der jeweiligen psychotischen Erfahrung. Der hoffnungsvoll zupackende Arzt, dem es darum geht, schnellstmöglichst die Symptome zum Abklingen zu bringen, hat ausgedient. Es bleibt ansonsten der schale Beigeschmack, dass da etwas nicht sein darf, was zwar quält und doch Bedeutung hat. Etwas, was verunsichernd, aber auch herausfordernd rätselhaft ist. Die allein symptomorientierte Behandlung  muss sich paaren mit einer verständnisvollen Haltung und die Psychopharmakatherapie muss gleichzeitig Teil einer umfassenden psychotherapeutischen Begleitung sein. Selbst die Zielsetzung ist davon betroffen. Es sollte auch darüber verhandelt werden, ob die Symptome überhaupt völlig zum Verschwinden zu bringen sind und ab wann der Preis an Nebenwirkungen dafür zu hoch erscheint. Klienten, die das Gefühl haben, in Sachen Medikamente fremdbestimmt zu sein, neigen zur Noncompliance.

Einige Stimmenhörer unterscheiden ihre Stimmen ganz nach deren Charakter. Die einen fürchten sie, die anderen schätzen sie. Die einen Stimmen wirken störend und die anderen anregend. Die Stimmen können dabei auf die Situation oder die Biografie bezogen bedeutsame Botschaften vermitteln, die mehr oder weniger verschlüsselt sind. Je nachdem erlebt der Betroffene die Wirkung der Arzneien auf die Stimmen ganz unterschiedlich. Die einen freuen sich, wenn die Stimmen gänzlich verschwinden und die anderen bekommen die Stimmen auch mit hoher Dosierung nicht los. Es kann sogar vorkommen, dass die Neuroleptika neben anderen Nebenwirkungen dafür sorgen, dass die Stimmen noch lauter klingen als ohne Einsatz von Medikamenten. Dann gibt es noch Stimmenhörer, welche die Medikamente so einsetzen, dass die Lautstärke und der Charakter der Stimmen, die jedoch hörbar bleiben, verändert werden. Auch gibt es Stimmenhörer, die ihre Medikamente gezielt gegen bestimmte Einzelstimmen einsetzen.

Es gilt, den Patienten in seiner jeweiligen Herangehensweise vorsichtig kritisch zu begleiten. Beim Aushandeln der Bedingungen erfährt  der Behandler viele psychotherapeutisch wichtige Dinge über seinen Patienten. Zum Beispiel über dessen Leben, dessen aktuelle Situation und die Hintergründe, die eine Rolle gespielt haben, als die Stimmen entstanden sind.

Menschenbild und Kooperationsbereitschaft

Die derzeit laufenden Veränderungen in der Psychopharmakotherapie haben zu tun mit dem Menschenbild d, welches inkompatibel ist mit den Erlebnissen der Klienten und ihrer Angehörigen. Das Menschenbild kann patriarchalisch oder partizipativ aufgebaut sein

patriarchalisches Menschenbild

Der Patient hat schon vieles erlebt. Nach langen und widersprüchlichen Erfahrungen mit sich selbst und seiner Umwelt, mit Krisen bei der Loslösung von den Eltern, nach innerem Rückzug und Konflikten mit den Eltern kommt der Klient endlich zum Arzt. Dieser sagt ihm, er habe eine Schizophrenie. Dabei handele es sich um eine Stoffwechselstörung und das verschriebene Präparat gleiche diesen Mangel im Stoffwechsel wieder aus. Dann käme alles wieder in Ordnung. Zum einen wird der Klient zwar erleichtert sein, auf der anderen Seite wird er sich als Person mit seiner bisherigen Entwicklung unverstanden fühlen. Falls die versprochene Wirkung der Neuroleptika nicht eintritt, wird der Patient enttäuscht sein.

partizipatives Menschenbild

Der Arzt nimmt sich mehr Zeit, um den Patienten näher kennen zu lernen. Er bringt einiges in Erfahrung über die besondere Verletzlichkeit des Klienten und über frühere wie aktuelle Kränkungen. Er spricht mit dem Betroffenen über dessen Abneigung gegenüber chemische Eingriffe und signalisiert Interesse an dessen Lebensgeschichte. Dabei geht der Arzt davon aus, dass die sich in der Psychose ausdrückenden und zuspitzenden Konflikte auch ihre allgemein menschliche Bedeutung haben. Bei diesen Konflikten bedarf der Klient schon wegen seiner besonderen Verletzbarkeit auch besonderer Unterstützung. Er fragt auch nach den Stimmen, die der Patient hört und wie dieser versucht, sie zu beeinflussen. Dabei bringt der Arzt in Erfahrung, dass es sich bei den Stimmen um einen faulen Kompromiss handelt. Zum einen ist der Klient mit ihnen nicht mehr allein, zum anderen muss er damit keine Beziehung riskieren. Dann versucht der Arzt, andere therapeutische Angebote zu vermitteln. Dabei geht es um Das Netzwerk Stimmenhören, eine Arbeitstherapie und eine Gruppentherapie. Die beiden kommen ins Gespräch darüber, in einer längerfristigen therapeutischen Begleitung die Stimmen mittels Neuroleptika zu beeinflussen.  Zusammen verhandeln sie eine Strategie, wann welche Arzneien einzusetzen sind und welche Dosierung wohl den bestmöglichen Schutz im Sinne einer ausgeglichen Balance zwischen angemessener Wirkung und möglichst geringer Nebenwirkung bietet.
Die beiden Modelle stehen sich polarisiert gegenüber und es gibt viele Zwischenstufen zwischen dem patriarchalischen und dem partizipativen Weltbild. Auch viele Betroffene dürften den beiden Strategien ambivalent gegenüberstehen. Insgesamt lässt sich sagen, dass es an der Zeit ist, Abschied zu nehmen von zu vereinfachten Erklärungsmodellen und allzu autoritären Herangehensweisen.
Veränderungen im Stoffwechsel des Gehirns ziehen eben nicht ursächlich schizophrene oder affektive Psychosen nach sich. Sie sind eher Teil einer komplizierten Wechselwirkung zwischen psychischem Erleben, angeborener oder früh erworbener Vulnerabilität und somatischer Eigendynamik. Die Transmitter verändern sich im Laufe einer psychischen Entwicklung wie im Verlauf einer traumatischen Erfahrung und lang andauernden Enttäuschungen. Die Transmitter sind dabei nicht nur chemisch sondern auch psychotherapeutische beeinflussbar. Die Wirkung der Neuroleptika ist dabei prinzipiell unabhängig von der vereinfachenden Vorstellung, welche sich der Behandler oder der Behandelte von ihrer Wirkung macht. Da die Wechselwirkungen zwischen Körper und Seele so kompliziert und vielfältig sind, dann sollte die Beziehung zwischen Arzt und Patient mindestens ebenso kompliziert und vielseitig sein.

Spielräume und praktische Möglichkeiten eines partizipativen Umgangs mit Neuroleptika

Viele klinische Studien zur Psychopharmakatherapie und die daraus abgeleiteten Behandlungsregeln besagen dass es umso besser sei, je früher und je länger Neuroleptika zur Anwendung kommen. Dennoch ist Folgendes zu berücksichtigen:

  •   Die Schizophrenie bildet ein heterogenes Sammelbecken und die meisten Studien unterscheiden nicht nach den unterschiedlichen Formen und Arten des Kontextes. Deshalb sind verallgemeinernde Empfehlungen als höchst problematisch anzusehen.
  •   Die Ergebnisse randomisierter klinischer Studien  vergleichen meistens eine neue Interventionsform mit einer Standardbehandlung und können nicht unmittelbar in den therapeutischen Alltag umgesetzt werden. Zeitigt die neue Interventionsform bessere Ergebnisse als die Standardbehandlung oder die Placebogruppe, dann heißt das noch lange nicht, dass es sich um die bestmögliche Behandlungsform handelt. Für den klinischen Einzelfall eignen sich zumeist individuell auzuwählende Kombinationen unterschiedlicher Behandlungsformen.
  •   Die Outcome-Kriterien der Studien stimmen nicht immer überein mit den individuellen Bedürfnissen und Lebenszielen der Klienten. Sie können sich auch widersprechen.
  •   Jeder Fünfte der ersterkrankten schizophrenen Menschen erkranken nie wieder im Leben
  •   Jeder Fünfte der Klienten reagiert nicht auf ide Gabe der Neuroleptika
  •   Jeder Fünfte der schizophrenen Patienten wird innerhalb eines Jahres wieder psychotisch, auch wenn dei Medikation über Depots erfolgt.
  •   Jeder zweite Patient hält sich nicht an die Verordnungen des Arztes bezüglich der Medikamenteneinnahme.
  •   40 Prozent der Patienten dekompensieren ein Jahr nach der Krankenhausbehandlung wieder psychotisch, auch wenn Medikamente verordnet wurden.
  •   Vielen Klienten werden zusätzliche psychosoziale Behandlungsformen nicht zuteil, obwohl diese die Rückfallraten auf die Hälfte senken.
  •   Bei ersterkrankten schizophrenen Patienten wird nach zwei Jahren ein Absetzversuch unternommen. Damit wird bei 80 Prozent der Behandelten ein Rückfall riskiert.

  
Die Bedeutung des Behandlungskontextes

Die jeweilige Strategie der Medikation hat zu tun mit dem Gesamtbehandlungskontext. Die neuroleptischen und psychosozialen Behandlungsmethoden wirken nicht nur additiv, sondern komplementär. Studien belegen, dass 40 Prozent der ersterkrankten akut psychotischen Klienten, denen ein angemessener Behandlungskontext mittels Soteria, Familie oder in der Klinik zugute kommt, ohne Neuroleptika die akute Psychose überstehen können, wenn ausreichend qualifiziertes Personal bereit steht. ( A L A N E N u . a . 1990; C A R P E N T E R u . a . 1977; C I O M P I u . a . 1993; FALLOON 1992; G O L D S T E I N 1970; M A R D E R 1979; M O S H E R / M E N N 1978; R A P P A -P O R T u. a. 1978; SILVERMAN 1 9 7 5 / 7 6 ) .

Diese 40 Prozent zeichnen sich dadurch aus:

  •   Die Psychose begann im letzten halben Jahr
  •   der akute Beginn der Psychose war plötzlich
  •   in der Anamnese gab es, auch unter Neuroleptika, psychotische Episoden von kurzer Dauer
  •   durch intensive familiäre Unterstützung konnte Hospitalisierung vermieden werden
  •   deutliche Auslösefaktoren
  •   psychotische Konfusion.
  •   Beschäftigung mit einer Todesthematik im psychotischen Erleben
  •   Begleitsymptome einer affektiven Erkrankung
  •   gutes psychosoziales Klima vor Beginn der Krankheit
  •   sexuelle Beziehung bis kurz vor der Psychose
  •   Fehlen schizoider Persönlichkeitsmerkmale (Die schizoiden Betroffenen verfügen nur über ein begrenztes Vermögen, Gefühle auszudrücken und Freude zu zeigen.)

  
Dabei handelt es sich nicht um sichere Prognosekriterien, sondern um einzelne Merkmale. Wahrscheinlich sind die wichtigsten Merkmale der plötzliche Beginn, die deutliche Auslösesituation und der möglichst gute psychosoziale Level vor Beginn der Psychose.

Passt ein Patient zu obigen Prognosekriterien und ist es möglich, eine mehrwöchige Behandlung ohne Neuroleptika zu versuchen, dann bringt das für den Patienten Wahl- und Erfahrungsmöglichkeiten mit sich und Patient und Arzt können kooperativ die Medikation bestimmen.

Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass die abwartende Medikation für maximal drei bis vier Wochen sich langfristig als schädlich (neurotoxisch) herausstellt. Die Ergebnisse bei allen Soteria-Studien waren mindestens so gut wie bei der sofortigen Gabe von Neuroleptika. Dabei ist zu beachten, dass man die Zahlen nicht einfach herunterrechnen darf aus Verlaufsstudien über akut psychotische Menschen, die Monate und Jahre unbehandelt blieben, um diese Medikationsstrategien zu beurteilen. Die Niedrigschwelligkeit des Zugangs erlaubt auch einen früheren Behandlungsbeginn als bei der obligaten (üblichen) Gabe von Neuroleptika.
Ein haltendes und vor Reizen geschütztes therapeutisches Angebot erlaubt eine Niedrigdosierung der übrigen 60 Prozent der Patienten. Die neuroleptischen Dosierungen fallen sehr individuell aus. Die niedrigmöglichste Dosierung lässt sich nur ermitteln, wenn ein therapeutisches Milieu besteht, in dem sich behutsame Dosierungsmethoden ausführen lassen. Falls dies gelingt, dann liegt die mittlere Akutbehandlungsdosis bei 1,5 bis 2 mg Haldol oder dessen Äquivalenten.

Es gibt noch keine Studien, die die niedrig dosierten atypischen Neuroleptika in der Akutbehandlung unter Bereitstellung guter psychosozialer Begleitung untersuchen. Die Atypika haben vergleichsweise wenig Nebenwirkungen. Solche Studien wären sinnvoll, weil es zum Beispiel bei Olanzapin Hinweise gibt, dass die langfristige Gewichtszunahme bei anfänglicher Niedrigdosierung geringer ausfällt als bei initialer Hochdosierung. Eventuell besteht ein ähnlicher dosisabhängiger Zusammenhang für die häufige Erhöhung des Prolaktinspiegels, der sexuelle Funktionsstörungen bewirkt.

Voraussetzungen kooperativer Medikationsstrategien

Der Weg aus der Psychose sollte kein Weg in die affektive Leere sein. Schon deshalb ist es gut, die Medikamente behutsam zu dosieren, damit psychotische Affekte (heftige Gemütsbewegung) nicht pharmakologisch aus dem Bewusstsein genommen werden. Affekte sind grundsätzlich immer strukturbildend und diese Funktion haben sie auch in psychotischen Bewusstseinszuständen. Aus diesem Grunde sollten Neuroleptika immer so dosiert werden, dass die Affekte zwar erträglicher und weniger wahnbildend  werden aber nicht ausgelöscht. Sie auszulöschen könnte postpsychotische Depressionen oder ein Residuum (ein sich verschlechternder Verlauf) zur Folge haben. Während der Symptomremission ist eine gute Beziehung nötig, die auf Lebendigkeit, Halten und Verständnis aufbaut. Die behutsame Dosierung und die gute Beziehung verhindern die affektive Desintegration durch das gemeinsame Verstehen und Verarbeiten der Affekte. Je besser Arzt und Patient zusammenpassen, desto erfolgreicher wird diese gemeinsame Arbeit ausfallen. Diskutiert wird diese Passung vor allem in der Langzeitbehandlung. In der Akutbehandlung spielt sie keine Rolle, was wohl an der Not der Versorgung liegt. Betrachtet man jedoch die langfristigen Folgen und das einzusparende Ausmaß an Chronifizierung, dann erscheint ein Wandel dringend notwendig.

Behandlungssysteme, die nur wenig psychosozialen Behandlungselemente beinhalten, erzeugen einen starken Druck auf den Behandler, so schnell als möglich die Medikation einzuleiten und dabei nach hohen Dosen zu greifen. Wurde jedoch eine haltende Beziehung aufgebaut in einem sichernden therapeutischen Rahmen, dann kann man die Medikation gelassener angehen. Besteht eine Beziehung des Vertrauens, dann kann der Patient möglicherweise die Erfahrung machen, dass er die Symptomatik selbst und aus eigener Kraft durchstehen kann. Es liegt dann an ihm, ob er nun doch ein Neuroleptikum benutzt, um die Symptomatik einzugrenzen oder zu beendigen. Meistens hilft es den paranoiden Klienten, das subjektive Erleben zu erarbeiten und eine Problemdefinition zu finden. Ist die spezifische eigene Zielsymptomatik einmal gefunden und benannt, die für den Patienten den Einsatz von Neuroleptika rechtfertigt, dann ist auch ihre Wirkung subjektiv erfahrbar und kontrollierbar.

Rechtsunsicherheit besteht, wenn eine bedrängende Medikation stattfindet. Es stellen sich mehrere Fragen. "Wie entscheidungsfähig sind akut psychotische Patienten? Wie viel Selbstverfügungsrecht ist ihnen zuzuerkennen? Braucht es ihre aktive Einwilligung nach Aufklärung (informed consent) oder nur ihre eher passive Duldung? Gibt es Krankheitseinsichtigkeit trotz Verweigerung von Medikation? Handeln Therapeuten nur gemäß ihres durch Studien abgesicherten Wissens oder sind sie auch Berater der Patienten, damit sie herausfinden können, was sie für sich wollen?"

Von einer eigenverantwortlichen Entscheidungsfähigkeit des Patienten ist auch im Umgang mit akut psychotischen Patienten auszugehen. Nur in wenigen Fällen ist der Klient hierzu nicht mehr fähig. Meistens besteht ein guter Zugang zu der Beziehung, die er auch als Therapie erlebt. Daher wird er auf einen respektvollen Umgang mit seiner Person auch mit besonderem Vertrauen antworten. Verläuft die Begleitung der Psychose anfänglich ohne Medikation, dann erlaubt dies dem Patienten die teilweise Rückkehr in eine gemeinsame Realität, Er ist also dazu in der Lage, sich selbstverantwortlich für oder gegen die Medikation zu entscheiden. Selbst in einer geschlossenen Station kann man dem Patienten getrost Erkenntnisfähigkeit unterstellen. In den USA und in Deutschland entschieden mehrere Gerichte, dass Patienten auch im Rahmen einer gerichtlichen Unterbringung das Recht haben, die Medikation zu verweigern, soweit keine ausgeprägte Störung der Beurteilungsfähigkeit besteht. Die von vielen Profis prophezeite Katastrophe blieb dann jedoch aus. Die Profis sahen sich nun aufgefordert, den Patienten zu überzeugen und zu verhandeln. Dies führte auf beiden Seiten zu Lerneffekten.

Die Einnahme von Medikamenten bei psychischen Problemen ist alles andere als selbstverständlich. Dies sollte der Behandler beachten, wenn er mit einem akut psychotischen Patienten eine eigene Einstellung den Neuroleptika gegenüber erarbeitet. Bei somatischen Krankheiten setzen die Patienten noch häufiger eigenmächtig die verordneten Arzneien ab als bei psychischen Störungen. Stammt der Patient aus einer medizinfeindlichen Familie, dann ist die Einnahme von Medikamenten verpönt oder sogar verboten. Jeder dritte Profi lehnt die Einnahme von Neuroleptika ab, wenn er selbst von einer akuten Psychose betroffen wäre. Erzeugt der Behandler zu viel Druck, dann kann dies dazu führen, dass sich der Betroffene verweigert. Normalerweise spüren die Klienten ganz genau, ob der Behandler sie nur so schnell wie möglich zu einer Medikation überreden möchte, um ein therapeutisches Problem zu erleichtern, oder ob trotz eines umfassenden therapeutischen Instrumentariums nur die Medikation als Ausweg bleibt.
Wenn der Klient ein Interesse des Behandlers an seiner Person erlebt, dann erhöht sich auch seine Bereitschaft zur Compliance. Er wird also eher einer Medikation zustimmen. Erachtet er die Medikation als nötig, dann wird er weit weniger Nebenwirkungen zeigen und die initiale dysphorische (bedrückt, traurig, missmutig) Episode ausbleiben. Der Klient wird also auch eher bereit sein, später die verschriebenen Arzneien weiter einzunehmen.

Der Behandler sollte sich fragen, welche Behandlung er seinem besten Freund zukommen lassen wollte. Dann kann er sich in die Enttäuschungen und Widerstände des Patienten besser einfühlen.
Ist der Patient im Besitz seiner kognitiven Möglichkeiten, dann kann er sich auch über die Wirkung der Arzneien informieren. Diese Information sollte ihm dann auch zur Verfügung gestellt werden. Es widerspricht der Ethik, den Patienten zu täuschen, indem ihm gesagt wird, die Medikation könne die psychotische Störung kausal heilen. Neuroleptika wirken nur auf die Symptome. Auf diese Wahrheit werden die Patienten mit mehr Vertrauen in Behandler und Behandlung reagieren. Informationen über Nebenwirkungen sind auch sinnvoll, soweit der Patient aufnahmefähig und nicht gefährdend aggressiv ist.

Die Praxis

Der Prozess kooperativer Medikation in der Akutbehandlung

Wenn die Patienten die Wirkung der Medikamente als positiv empfinden, dann tun sie sich leichter damit, die Vorteile einer Medikation zu beurteilen und zu akzeptieren. Es sollte also stets versucht werden, gemeinsam eine Zielsymptomatik zu bestimmen, an der der Klient die positive Wirkung der Arznei auch erleben kann. Die Gabe des Neuroleptikums ist als Versuch zu verstehen, bei dem der Patient durch Selbstbeobachtung genau nachvollziehen kann, ob die Arznei hilfreich ist oder nicht. Es bietet sich an, wenn der Patient Gedankenabläufe, Emotionalität, Körpererleben, Energieniveau und grundlegendes Selbstgefühl beobachtet.
Patienten bekommen dann eine positive Einstellung zur Medikation, wenn sie eine positive Wirkung verspüren und sich wohler fühlen mit der Arznei. Es hat sich als hilfreich erwiesen, den Patienten ein schriftliches Beobachtungsprotokoll anfertigen zu lassen, in dem er seinen Zustand schon vor der Behandlung schriftlich niederschreibt, um für eine Bezugsgröße für die spätere Beurteilung zu haben. Dieses Protokoll kann auch gemeinsam erstellt werden. Der Klient kann das Beobachtungsprotokoll auch während der Behandlung fortsetzen, wenn es ihm dabei hilft, sich selbst zu beobachten.

Ambulante Patienten, denen Medikamente verschrieben werden, sollten genau über die Nebenwirkungen informiert werden und was sie bei Auftreten tun können. Am besten ist es wohl, der Behandler bietet für diesen Fall einen schnellen Kontakt an.

Der Arzt sollte dem Patienten nicht die Medikation gegen viele innere Widerstände aufzwingen wollen. Eine gute therapeutische Beziehung ist der beste Grundpflock für die Kooperationsbereitschaft bezüglich der Medikation. "Therapeut sollte deshalb beratender Begleiter auf einem schwierigen Weg des Patienten durch die verwirrende Vielfalt und Widersprüchlichkeit von Informationen und Emotionen sein: Ängsten, das Falsche zu tun, Ängsten, sich mit einer fremden Substanz im Körper grundlegend zu verändern, Ängsten, von dieser Substanz abhängig zu werden." Da nimmt es nicht wunder, wenn die Patienten oft die Medikation in Frage stellen oder schon früh Absetzversuche machen. Ist dies alles erlaubt und möglich innerhalb einer Beziehung, die durch gemeinsames Vertrauen getragen wird, dann verstärkt das die Kooperationsbereitschaft seitens des Klienten. Es schafft auch noch mehr Vertrauen, mehr subjektive Zufriedenheit, Selbstwert und Selbstvertrauen.  Wird verstanden, was zu einem Rückfall geführt hat, dann ist dieser weniger schädlich. Zudem lernen einige Klienten erst, nachdem  sie mehrere Krisen durchlaufen haben.

Wir haben es also bei der aktiven Auseinandersetzung des Betroffenen mit der Medikation mit einem prozesshaften Modell zu tun, welches aus vielen kleinen Schritten besteht.

Die angemessene Erhaltungsdosis ist die kleinste Dosis, die man braucht, um die Symptome in befriedigender Weise zu kontrollieren. Neuroleptika können die innere Selbstkontrolle wiederherstellen, indem sie es dem Betroffenen erlaubt, sich von dem psychotischen Geschehen zu distanzieren und die Ich-Funktion zu stabilisieren. Die Neuroleptika haben dabei keine spezifisch kurative Funktion auf die Psychose. Das verspüren die Patienten, wenn es ihnen wieder besser geht an den fortbestehenden Nebenwirkungen und Beeinträchtigungen. Falls der Patient wieder leichte psychotische Erlebnisse hat, wenn die Dosis reduziert wird, dann spricht dies nicht unbedingt für eine erneute Erhöhung der Dosis. Falls die Inhalte des psychotischen Erlebens den Patienten nicht zu sehr beeinträchtigen, dann können die Erlebnisse in ihrer psychischen Dynamik viel besser verstanden werden. Der Betroffene kann sich nun unmittelbar mit seinen psychotischen Erleben auseinandersetzen und dies verschafft ihm mehr Selbstverfügung im Sinne des Empowerments.
Es geht dann also nicht um die vollständige Beseitigung psychotischen Erlebens, sondern um einen ausreichenden Schutz, um sich mit den Erlebnissen konstruktiv und integrierend auseinandersetzen zu können und sie dann im besten Falle zu überwinden. Es gibt Klienten, die sich mit kurzen, seltenen und nicht zunehmenden psychotischen Symptomen wie etwa Halluzinationen und flüchtige Beziehungsideen besser auseinandersetzen können mit der Dynamik ihrer Störung. So finden sie etwa versteckte äußere Belastungssituationen heraus, die eine hohe emotionale Relevanz haben. So können sie auch die noch steuerbaren Symptome als Barometer des inneren Gleichgewichts benutzen und ihnen durch wirksame Veränderungen ihres Alltags begegnen. Reduzieren sich die Symptome, dann spricht das für eine bessere Differenzierung zwischen Selbst und Objekt und für eine gestärkte Autonomie. Dies gelingt natürlich nur mit Patienten, die sich aktiv mit ihrer Erkrankung auseinandersetzen möchten und auch können und einen angemessenen Lebensstil suchen. Die niedrigdosierte Langzeitbehandlung wirkt ebenso gut wie die Standarddosierung bezüglich der Prophylaxe eines Rückfalls, zeitigt jedoch weniger Nebenwirkungen.

Werden in der Akutbehandlung niedrige Dosen eingesetzt, dann kann auch die präventive Dosierung reduziert werden. HOGARTY gibt Dosisbereiche von 5 bis 12,5 mg Fluphenazin dec. zweiwöchentlich an. Das entspricht 0,2 bis 0,5 mg Dapotum D. Kündigt sich eine psychotische Dekompensation an, dann genügt regelmäßig eine vorübergehende Erhöhung der Dosis. Voraussetzung ist, dass Patienten, Angehörige oder Therapeuten diese Frühsymptome (Prodromalzeichen) auch kennen.

Besonders nach der ersten psychotischen Krise sollte ein Absetzversuch unternommen werden. Die Einmaligkeit einer psychotischen Episode betrifft ja immerhin jeden Fünften von Schizophrenie Betroffenen. In einer Studie von 1983 brachen drei von vier der ersterkrankten Schizophrenie-Erfahrenen die medikamentöse Behandlung ab. Zugleich wurde festgestellt, dass die Prognosen der Behandler nicht eintrafen und auch zu pessimistisch ausfielen. Eine andere Studie kam zu dem Ergebnis, dass bei Klienten mit kurzer Krankheitsdauer vor Behandlungsbeginn die berufliche Widereingliederung am besten klappte, wenn nach der Akutbehandlung Placebos verabreicht wurden.

Eine längere Medikation erhöht das Rückfallrisiko wegen der damit verbundenen anhaltenden Rezeptorvermehrung und Rezeptorhypersensibilisierung. Dies spricht wiederum für einen initialen neuroleptikafreien Behandlungsversuch bei entsprechender Indikation. Die Rezeptorvermehrung erfordert dann auch die langsame Senkung der Dosis von länger eingenommenen Neuroleptika. Bei abruptem Absetzen besteht ein 50-prozentiges Risiko, in den nächsten sechs Monaten einen Rückfall zu erleiden. Deshalb empfiehlt es sich, innerhalb von sechs bis neun Monaten die Medikation behutsam zu reduzieren.

Kooperative Medikationsstrategien in der Nachbehandlung

Nach der Akutbehandlung stellt sich für die Betroffenen ganz automatisch die Frage, ob es noch Sinn macht, in die Phase der prophylaktischen Medikation einzusteigen. Diese ist nur dann angesagt, wenn die vorbeugende Wirkung auch wirklich erzielt und der Rückfall verhindert werden kann. Meistens kommt es jedoch nur zur Verzögerung des Rückfalls. Die diesbezüglichen Empfehlungen haben verschiedene Langzeituntersuchungen als Grundlage. Diese Studien wurden an heterogenen Gruppen angetestet, für die eine einheitliche Erkrankung angenommen wurde. Die an der Gruppe ermittelten Ergebnisse werden dann direkt auf den Patienten umgesetzt.

Dies zeigt sich beispielsweise an einer 1991 durchgeführten Untersuchung von Hogarty. Es ging dabei um ersterkrankte schizophrene Herkunftsfamilien mit expressed emotions. Die initiale Akutbehandlung fand mit Neuroleptika statt. In zwei zwei Jahren erlitten 90 Prozent der Noncompliance-Klienten ohne Dauermedikation einen Rückfall. Mit Medikation waren es 50 Prozent. Bei Klienten mit Medikation und edukativer Familientherapie fanden sich nur 30 Prozent. Bei Patienten aus dieser Gruppe, bei denen die Compliance sichergestellt war, fanden sich nur gar 17 Prozent Rückfällt. Nach sieben Jahren waren die Rückfallquoten der unterschiedlichen Gruppen gleich, sie lagen bei 81 Prozent.

Die üblichen therapeutischen Maßnahmen, zu denen auch die Neuroleptika zählen, verzögern den Rückfall lediglich. Jeder Fünfte der Betroffenen hält so länger als drei Jahre durch, wie die exponentielle Verlaufskurve der Rückfallraten aufzeigt. Rezidive können also nicht durch Symptomsuppression verhindert werden. In einer optimalen Behandlungssituation beträgt die Zeitverzögerung für 50 Prozent der Klienten weniger als ein Jahr und für die andere Hälfte der Betroffenen mehr als ein Jahr. Verglichen werden diese Patienten meistens mit einer Kontrollgruppe, die akut mit Neuroleptika behandelt wurde und der dann als Placebo-Gruppe recht abrupt die Neuroleptika abgesetzt wurde, so dass ein deutlich höheres Rückfallrisiko entsteht. Etwa jeder Fünfte der Klienten erleidet keinen Rückfall innerhalb von sieben Jahren - dies gilt auch für die Placebo-Gruppe. 
50 Prozent der Patienten mit Medikation als einziger Rückfallprophylaxe erleiden einen Rückfall. Demzufolge brauchen 70 Prozent der Klienten gar keine Prophylaxe oder verzögern durch die Medikation ihren Rückfall um einige Monate. Demzufolge hat die neuroleptische Prophylaxe lediglich bei 30 Prozent der Betroffenen einen wesentlichen rückfallverzögernden Effekt. Eine weitere Verzögerung ergibt sich durch intensive psychosoziale Behandlungsformen wie Familientherapie, Training sozialer Kompetenz und Einzeltherapie. Dieser Effekt hält jedoch nur so lange an, wie das jeweilige Angebot läuft. Es ergibt sich also kein Lerneffekt für die Patienten. Diese sind dabei von dem geliehenen problemlösenden Hilfs-Ich des Therapeuten abhängig. Als realistisches Behandlungsziel kommt also lediglich in Frage, die Zeitspannen zwischen den unvermeidbaren Rückfällen zu verlängern. Mehr kann man auch bei konsequenter medikamentöser Dauerprophylaxe so gut wie nie erreichen.

 20 Prozent der Patienten benötigen also gar keine Prophylaxe und weitere 15 Prozent haben fast gar kein Rückfallrisiko. 30 Prozent der Patienten werden trotz Medikation einen Rückfall erleiden. Also hilft die Medikation lediglich 40 Prozent der Patienten dabei, den Rückfall länger als ein Jahr zu verzögern. Prophylaktische neuroleptische Medikation ist also höchstwahrscheinlich immer nur rückfallverzögernd. Nach wie vor ist zudem unklar, ob und in welchem Ausmaß sich die Langzeitprognose durch die langjährige Anwendung von Neuroleptika wirklich verbessert. Es lässt sich auch nicht vorhersagen, bei welchem Patienten das Mittel anschlägt und bei welchem nicht. 

Die Neuroleptika bleiben also ein begrenztes Instrument, um die akute Symptomatik zu kontrollieren, einzugrenzen und zu verzögern. Der experimentelle Umgang vieler Patienten mit den den Arzneien ist also gar nicht als mangelnde Krankheitseinsicht zu bewerten, sondern als experimentelles Verhalten bei einer individuell unklaren Prognose. 
Die atypischen Neuroleptika zeitigen bei 40 Prozent der oft jungen psychotischen Patienten schwer wiegende Nebenwirkungen. Es kommt zu Übergewicht und sexuellen Funktionsstörungen. Und das in einem Alter, in dem die Entwicklung sozialer Beziehungen biografisch nötig ist und sozial erartet wird. Auch hängt die Langzeitprognose psychotischer Erkrankungen eben von der Fähigkeit zur Entwicklung solcher Beziehungen ab. Man kann also im Einzelfall sehr wohl eine Entwicklungsbehinderung durch die Neuroleptika sehen.

Absetzversuche

Viele der ersterkrankten schizophrenen Patienten, nämlich mehr als 60 Prozent, machen sich daran, die Neuroleptika innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Krise wieder abzusetzen. Dem begegnet man als Behandler am Besten damit, dass man versucht, eine Atmosphäre zu schaffen, welche diese Absetzversuche in einem geschützten Rahmen ermöglicht. Damit können die negativen Folgen begrenzt werden. Die meisten Patienten benötigen das Erlebnis einer zweiten Psychose, um ihre Verletzbarkeit zu erfahren und in ihre biografischen und therapeutischen Überlegungen mit einzukalkulieren. Falls nötig, dann ist ein Absetztermin abzustimmen unter dem Hinweis darauf, dass es notwendig ist, die Dosis über Monate auszuschleichen, um eine Absetzpsychose zu vermeiden. 
Die meisten Psychose-Erfahrenen können sich in ihrer Identität nicht abgrenzen von den Bezugspersonen. Entweder sie fusionieren mit der Bezugsperson oder sie flüchten vor ihr. Diese Störung spielt auch bei der Medikation eine Rolle und die Arzneien werden zum Objekt ambivalenter Gefühle. Die Widersprüchlichkeit zeigt sich auch in der Beziehung zwischen Behandler und Behandeltem - so unterwerfen sich die Klienten zunächst dem Arzt, um sich diesem dann später zu verweigern. Auch die umgekehrte Spielart ist möglich. Dagegen kann man ein gemeinsames Beraten und Verhandeln über die Medikation stellen, um den Druck zur Non-Compliance abzumildern. Der Patient gewinnt dabei Kontingenzerfahrungen. Er erfährt also, dass er auch unabhängig von anderen einflussreich und wirksam sein kann. Das gemeinsame Verhandeln wird also zum Therapeutikum. Systemisch betrachtet entwickelt sich eine Koevolution von Klient und Behandler als Teilen eines gemeinsamen Problemsystems.

Klienten, die unter Medikation stehen, erfahren weniger Aufmerksamkeit, Zuwendung und Auseinandersetzung. Möglicherweise setzen einige Patienten sogar die Arzneien ab, um mehr Sorge, Fürsorge und Zuwendung zu erhalten. Die Psychose dient also der indirekten Suche nach Zuwendung. Dies lässt sich auch auf einen Aufenthalt im Krankenhaus nach der Entwicklung psychotischer Symptome übertragen.
Das Absetzen kann in vielen Fällen der Versuch sein, eine festgefahrene soziale oder psychische Situation wieder ins Rollen zu  bringen. So kann man dadurch ins Krankenhaus kommen, um mehr Kontakte zu anderen Klienten zu haben. 

Ab der Entlassung aus der Klinik übernehmen die Klienten völlig die Verantwortung für die Medikation. Die Medikationsvergabe auf Station sollte dieser Tatsache Rechnung tragen, indem die Medikation weitgehend . in die Selbstverantwortung des Klienten gestellt wird. Sollte ein Patient schon im Rahmen der stationären Behandlung einen Absetzversuch machen, dann ist das besser, als wenn er dien Versuch unbeaufsichtigt unternähme. 

Die Medikation ist ein Regulativ gegen psychotische Symptome und eine gegen Rückfälle wirksame Substanz für den Klienten. Doch wird Medikation auch oft zum Symbol der Kranken-Identität, die alle Dimensionen menschlicher Identität durchdringt. Die Medikation zwingt dazu, sich an den Gedanken zu gewöhnen, ein Schizophrener zu sein.

Zur Entwicklung einer neuen Identität wird dem Schizophrenen lediglich eine Diagnose feilgeboten, die seine gesamte Persönlichkeit in Frage stellt. Die meisten Klienten verweigern sich dieser Identifizierung und möchten, dass man sie als möglichst normal erlebt. Sie normalisieren jede erlebte Abweichung, um sozial dazuzugehören. Die Selbstentfremdung ist derart groß, dass das Ringen um eine neue Identität im Verborgenen stattfindet. Alles das, was der Diagnose Schizophrenie sozial zugeschrieben ist, behindert eher diese Suche nach einer neuen Identität.

Die Krankheitseinsicht, also der Prozess, in dem der Kranke die neue Identität annimmt, hat soziale und interpersonelle Dimensionen. Der Verlust einer als gesund erlebten Identität ist der Kern einer Chronifizierung. Die Umerziehung zum Schizophrenen ist somit ein schädlicher professioneller Beitrag zur Chronifizierung. Denn das Erleben eines individuellen Selbst, welches nicht abhängt von einer Identität als Kranker, ist die nötige Voraussetzung für eine positive Langzeitperspektive. Die Einnahme der Medikamente konkretisiert dabei die Identität als Kranker. Es ist also dringend nötig, mit dem Patienten in den therapeutischen Dialog zu treten, um ihn bei der Suche nach einer Identität zu unterstützen. Am Besten ist es, wenn er in einen normalisierenden sozialen Kontext zurückkehren kann, am Besten in den Arbeitsprozess. Dies nimmt der Medikation ihren sozialtoxischen Charakter und vermeidet Chronifizierung und hilfloses Absetzen der Arzneien.

Natürlich setzen Klienten die Medikation auch wegen der Nebenwirkungen ab. Sie wollen sich ohne Medikation erleben und spüren, wer sozusagen "da drunter" ist. Dies sind tiefe verständliche Bedürfnisse, die sich den logischen Erklärungen zur Krankheitseinsicht und zu Rückfallquoten stets zu widersetzen wissen. Lediglich die Angst ist stärker als diese Sehnsucht, sich selbst zu spüren. Dann geht es darum, Absetzversuche sichernd zu begleiten um einen glaubwürdigen eigenständigen Weg aus diesem Dilemma zu finden.

Ablehnung neuroleptischer Medikation

Einige Patienten werden auf jeden Fall ihre ablehnende Haltung gegenüber einer Medikation beibehalten. Der Prozentsatz dieser Klienten entspricht dem in der somatischen Medizin. Nach Fenton ist zu unterscheiden zwischen einer Verweigerung aus Gründen der vorliegenden Erkrankung und einer Verweigerung aus anderen Gründen heraus. Die Verweigerung der Medikation kann verschiedene Ursachen haben

  •   mangelnde Krankheitseinsicht
  •   eine als negativ erlebte Vormedikation
  •   ein grundlegendes Misstrauen dem Arzt gegenüber, dem man sich nicht auf Gedeih und Verderb unterwerfen möchte. Man würde sich vom Behandler abhängig machen, möchte ihm aber nicht die vollständige Kontrolle über die eigene Person und Psyche anvertrauen, auch wenn diese Autonomie einem sehr teuer zu stehen bekommt.
  •   ein medizinfeindlcihes Familiensystem
  •   eine subjektive Krankheitstheorie, die mit fatalistischen Gefühle oder Schuldgefühlen kompensiert wird

  
Die Gegenübertragung, welche durch diese Patienten aktiviert wird, bedarf der aufmerksamen Supervision, da der Behandler die Reaktion der Klienten eventuell bestrafen möchte mit Zwang und Ablehnung.  Dabei bedürfen gerade diese Klienten einer behutsam kontinuierlichen Annäherung auf längere Zeit hin.

Depot-Neuroleptika

Depot-Neuroleptika kommen üblicherweise dann zum Einsatz, wenn die therapeutische Beziehung am Boden liegt und der Patient samt seiner Symptomatik kontrolliert werden soll. Meistens sieht der Behandler dabei Probleme, die der Klient nicht sieht. Die Depot-Medikation kann dem Therapeuten dann die Zeit verschaffen, mit dem Klienten eine tragfähige Beziehung zu schaffen. So kann man sich auf eine therapeutische Beziehung mit der Vereinbarung einlassen, dass der Klient mindestens zwei Jahre auf Depot lebt, um dann zu einer eigenen Entscheidung zu kommen. Dieses Zwangsmittel kann jedoch nur dann zum Einsatz kommen, wenn es zuvor zu einer wesentlichen Gefahr oder Destruktivität im akut psychotischen Erleben gekommen ist.
Kontrolle tritt an die Stelle von Beziehung. Die Depot-Neuroleptika scheinen nur die erforderliche Beziehungsarbeit auf Zeit zu ersetzen. Fast alle Klienten finden jedoch früher oder später einen Weg, sich dieser Zwangssituation zu entziehen. Es gibt keine Depots für atypische Neuroleptika.

Resümee

Empowerment bei der Medikation entwickelt die Selbstbefähigung und Autonomie des Klienten, wobei dessen größtmögliche Selbstbestimmung und Respekt vor seiner Individualität gewahrt bleiben. Dies sind große Ziele sowohl für den Arzt als auch den Klienten. Nötig sind dazu Bereitschaft, Ausdauer, eine kooperative Grundhaltung und ein förderndes Entwicklungssetting. Ein solches Behandlungssystem muss sein flexibel, bedürfnisorientiert, niedrigschwellig, möglichst frühzeitig, schnell verfügbar. Es darf nicht stigmatisierend wirken und muss lebensfeldbezogen sein. Die Menschen aus dem Umfeld des Betroffenen sollten möglichst früh mit einbezogen sein. Man sollte mit einer Beziehung zwischen Arzt und Patienten rechnen, die mindestens auf fünf Jahre angelegt ist und die stationäre Versorgung durch intensive ambulante bzw. teilstationäre Versorgung so weit als möglich ersetzen.

Einige Gebiete in Skandinavien wenden diese Prinzipien längst an. So wurde in Turku in Finnland schon 1981 die erste Modellregion dieser Art errichtet, welche Alananen 1990 beschrieben und evaluiert hat.

Kommende Termine

Benutzeranmeldung