Empowerment und Zwang

Empowerment und Zwang : Alternative Wege in der Krise

Krisen sind im psychiatrischen Zusammenhang Verhaltensweisen, die kurzfristig auftreten, aus dem üblichen Rahmen herausfallen und der Intervention bedürfen. Im folgenden Text geht es um Krisen, die Eingriffe von außen brauchen, ohne dass der Betroffene diese Hilfe wünscht. Normalerweise sucht die von der Krise gebeutelte Person selbst Lösungen und Auswege. Die hier besprochenen Krisen sind jedoch für das Umfeld des Betroffenen und die involvierten Fachleute mit großen Problemen verbunden.

Die Hilfe wider Willen (Finzen) mindert die Selbstbestimmung des Klienten. Zwangsmaßnahmen, unerwünschte gesetzliche Betreuungen und Polizeieinsätze setzen Grundrechte außer Kraft und verletzen oft die Würde des Betroffenen. Es kommt zu einem angespannten Verhältnis zwischen Betroffenen und Profis. Dies kann bis zur generellen Ablehnung stationärer Behandlungen führen.
Krisor und Wienberg haben sich recht kontrovers der Frage angenommen, ob eine Psychiatrie ganz ohne Gewalt funktionieren kann. Siehe hierzu KRISOR, M. (1993): Auf dem Weg zur gewaltfreien Psychiatrie. Das Herner Modell im Gespräch. Bonn. KRISOR, M.; PFANNKUCH, H. (1998): Aspekte zur Theorie und Praxis einer gewaltfreien Psychiatrie. In: KEBBEL, J. u.a. (Hg.): a.a.O. KRISOR, M.; PFANNKUCH, H. (Hg.) (1999): Psychiatrie auf dem Weg. Lengerich. a.a.O. WIENBERG, G. (1997): Gewaltfreie Psychiatrie - eine Fiktion. In: EINK, M. (Hg.). Dabei geht es in der Hauptsache darum, Verständnis zu entwickeln für Krisensituationen und Möglichkeiten aufzuzeigen, wie Krisen und ihre Eskalation zu vermeiden sind und ohne Gewalt überwunden werden können. Zwar ist manchmal die Anwendung von Gewalt nicht vermeidbar, doch geht es auch um die Achtung der Würde des Menschen und der verfassungsgemäß garantierten Grundrechte. Dann geht es auch um die Folgen früher durchlittener Traumatisierungen durch psychiatrische Gewalt. Die Frage der Gewalt in der Psychiatrie wurde in den letzten Jahren mehrfach aufgegriffen International gesehen hat dazu die Selbsthilfeorganisation der Psychiatrie-Erfahrenen wesentlich beigetragen, die sich als Überlebende bezeichnete und generell die Abschaffung der Psychiatrie verlangte, weil momentan eine gewaltfreie Psychiatrie ohnehin nicht möglich sei. Inzwischen wurde diese antipsychiatrische Haltung aufgegeben und das Ziel einer alternativen Psychiatrie aufgegriffen.

Problemfelder zwischen Selbstbestimmung und psychiatrischem Handeln

Zwangsunterbringungen

Auch heute noch gibt es sehr viele Zwangsunterbringungen in Kliniken. Allein unter Inanspruchnahme des Unterbringungsgesetzes (UBG) wurden an einer Uniklinik jährlich 44 Personen aufgenommen. 829 Einweisungen nach UBG ergaben sich 1996 in Essen. 1128 Einweisungen durch Betreuer und 78 mit Hilfe der Betreuungsstelle. In 49 Fällen war die Polizei beteiligt. Oft werden Klienten, die sich selbst eingewiesen haben, nach wenigen Tagen zwangsuntergebracht. Natürlich konterkariert diese Praxis die Bemühungen von ambulanten Diensten, Angehörigen und niedergelassenen Ärzten zur freiwilligen stationären Behandlung. Schließlich kann ich niemandem guten Gewissens zur Behandlung in einer Klinik raten, wenn ich damit rechnen muss, dass dieser nachträglich zwangsuntergebracht wird.

Ganz besonders entwürdigend sind die Unterbringungen, die mit Anwendung unmittelbarer Gewalt einhergehen. Die gewaltsame Öffnung der Wohnungstür, das Anlegen von Handschellen und die Polizei in der Wohnung sind ein schwerer Schock für Menschen, die keine Kriminalitätserfahrung haben. Dieser Schock kann nur schwer wieder verarbeitet werden. Solche Erfahrungen beeinträchtigen das Verhältnis zur als gewaltbereit erlebten Psychiatrie besonders bei Ersterkrankten nachhaltig. An Stelle von Hoffnung und Vertrauen auf eine gute Behandlung und Hilfe treten Angst und Misstrauen.

Gesetzliche Betreuungen

Betreuungen nach BGB sollen eine Hilfe für die Betreuten sein, - so sieht es das Gesetz vor. Deshalb wandelte die Vormundschaft auch in die Betreuung. Betreuungen sollen auf Wunsch der Betreuten eingesetzt werden. Absolut gesehen haben sich die Betreuungen nach BGB häufig zu ordnungsrechtlichen Maßnahmen gewandelt, welche sich keineswegs an den Wünschen der Betreuten orientieren. So werden Zwangsunterbringungen über die Anordnung einer Betreuung umgesetzt. Wenn keine Gefahr der Selbst- oder Fremdgefährdung besteht, dann lässt sich eine stationäre Zwangsbehandlung nach Unterbringungsrecht nur schwer begründen. Ist ein Betreuer eingeschaltet, dann kann die Zwangsbehandlung auch ohne Selbst- und Fremdgefährdung durchgesetzt werden.

Um die Betreuung wieder loszuwerden, bedarf es eines neuen psychiatrischen Gutachtens. Wo findet der Betroffene jedoch seinen Gutachter?

Falls der Betroffene keine Sozialhilfe bezieht, entsteht für ihn eine schwere Einbuße an Autonomie. So muss er jede Aktion des Betreuers und die Verfahrenskosten aus eigener Tasche bezahlen, auch wenn er die Betreuung gar nicht haben möchte.

Besonders entwürdigend werden die Betreuungen empfunden, die zur Sperrung des Bankkontos führen, den Entzug des Führerscheins nach sich ziehen oder in Form eines Einwilligungsvorbehalts jegliche Vertragsfähigkeit aufheben. Diese Einschränkungen wirken sich beträchtlich aus in den alltäglichen sozialen Beziehungen.

Zwangsmedikation

Bei somatischen Erkrankungen steht die Selbstbestimmung gänzlich außer Frage. Es gibt keine Diskussion darüber, ob der Erkrankte einen Arzt aufsucht, keine oder nur bestimmte Medikamente einnimmt oder auf eine Operation verzichtet. Behandlungen gegen den Willen des Kranken gelten sogar als Körperverletzung und können für den Behandler straf- und zivilrechtliche Konsequenzen haben. Bei psychischen Krankheiten gilt das Grundgesetz auf körperliche Unversehrtheit jedoch nicht.
Der Betroffene wird faktisch entmündigt, wenn seine ablehnende Haltung den Behandlungen gegenüber als Folge der Erkrankung angesehen wird und er wegen Einsichtsunfähigkeit auch gegen seinen Willen behandelt werden kann. Kompromisse sind nicht möglich, wenn jede Gegenargumentation seitens des Kranken als krankhafte Uneinsichtigkeit bewertet wird.

Fixierungen

Der deutsche Strafvollzug hat Fesselungen abgeschafft und die Arrestzelle als Strafmaßnahme vorgesehen. Man kann nur dann in Arrestzellen untergebracht werden, wenn vorher ein formales Verfahren stattgefunden hat. Das Verfahren ist für den Betroffenen durchschaubar.  Die Durchführung des gesamten Strafvollzugs ist im Einzelnen gesetzlichen Regelungen unterworfen. In der Psychiatrie ist der Betroffene jedoch der Fesselung rechtlos ausgeliefert. Die Fesselung ist grundsätzlich erlaubt und dies ohne gesetzliche Regelung mit  Ausnahme der formellen Genehmigung seitens des Vormundschaftsrichters. Ganz besonders gravierend ist es, fixierte Personen allein zu lassen und sie etwa nicht auf die Toilette gehen zu lassen.

Gutachten

Die von Psychiatern aufgegebenen Gutachten, um Betreuungen und Zwangsmaßnahmen zu ermöglichen, erleben die Betroffenen als schwere Beeinträchtigung ihrer Autonomie und ihrer Handlungsfähigkeit. Der Gutachter übt in der Krisensituation die größte Macht aus. Werden die Behandler gleichzeitig als Gutachter eingesetzt, so findet eine Konzentration von Macht statt, gegen die sich der Patient so gut wie gar nicht wehren kann.

Ein Betroffener begibt sich freiwillig in die Klinik und fühlt sich nach einigen Tagen wieder wohl und möchte wieder nach Hause gehen. Schätzt ihn nun die Klinik nicht als stabil sondern als weiter behandlungsbedürftig ein, dann wird seinem Wunsch nach Entlassung nicht entsprochen, sondern als krankhafte Uneinsichtigkeit gedeutet. Der Behandler schickt dann ein entsprechendes Gutachten an den Vormundschaftsrichter, der dann die empfohlene Zwangsunterbringung anordnet bzw. genehmigt. Der Betroffene ist in dieser Situation den Entscheidungen der Fachleute gänzlich ausgeliefert.

Vormundschaftsrichter

Der Vormundschaftsrichter hat im Vergleich zu den psychiatrischen Gutachtern kaum Gewicht im Verfahren. Woher sollte er auch die Kompetenz nehmen, sich gegen das Gutachten zu entscheiden. Zudem achten die Verfahrenspfleger, die bei der Bestellung eines Betreuers die Interessen der Betroffenen zu vertreten hätten, nur darauf, dass das Verfahren legal abläuft. Das Honorar für den Verfahrenspfleger muss der Betroffene selbst bezahlen, wenn er nicht gerade Sozialhilfe bezieht. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass es Richter gibt, die sich ihren eigenen Eindruck machen während der Anhörung des Betroffenen und diesen Eindruck auch gegen die Meinung der Gutachter durchsetzen.

Psychiatrischer Zwang aus professioneller Sicht

Das Bemühen um Empowerment zugunsten des Betroffenen beißt sich enorm mit dem professionell ausgeübten Zwang.

Gesellschaftliche Erwartungen an die Psychiatrie

Die psychiatrische Arbeit unterscheidet sich in einem weitern Punkt von der übrigen Medizin. So handelt sie zwar im klaren Auftrag des Patienten, doch steht der Fachmann während des psychischen Ausnahmezustands des Betroffenen vor der Frage, was das wirkliche Interesse des Betroffenen ist.

Leidet ein Betroffener unter Verfolgungswahn, dann ist es sein Anliegen, sich vor dieser womöglich vermeintlichen Verfolgung zu schützen. Das Schlucken von Arzneien hilft ihm da in seiner eigenen Einschätzung kaum weiter. Im Gegensatz zum Betroffenen sieht der Behandler sehr wohl die Möglichkeit gegeben, dem Betroffenen seine Angst mit Medikamenten zu nehmen. Der Fachmann weiß also in diesem Moment besser als der Betroffene, was dem Klienten in dieser spezifischen Situation nützt. Der Fachmann handelt dann im vermeintlichen Interesse des Klienten, ohne einen entsprechenden Auftrag dafür zu haben. An Stelle des sonst üblichen Auftrags vom Klienten tritt also der Gedanke von Fürsorge und Hilfe.

Erst im Nachhinein kann ermittelt werden, ob die Behandlung, vielleicht unter Anwendung von direktem oder indirekten Zwang, wirklich eine Unterstützung im Sinne des Klienten war oder nicht.

Nur mittels Rückmeldungen des Klienten kann dann im Nachhinein beurteilt werden, ob die Behandlung oder Maßnahme nun in seinem Sinne war oder nicht. Es steht also fest, dass jede Behandlung und jede Entscheidung ohne ausdrücklichem Wunsch des Klienten zu einer Unsicherheit beim Profi führt. Trotz dieser Unsicherheit muss sich der Fachmann für eine Richtung entscheiden. Er riskiert Ablehnung und spätere Vorwürfe seitens des Betroffenen, wenn er Zwangsmaßnahmen oder eine hohe Dosierung von Medikamenten  anordnet. Beschränkt sich der Behandler jedoch auf die mit dem Klienten vereinbarten Arzneien, Behandlungsformen und Behandlungszeiten (speziell das Ende der Behandlung), dann riskiert er die Vorwürfe der Angehörigen. Begeht der Klient gar einen Freitod, dann ist mit Vorwürfen seitens der Leitung und des Anstellungsträgers zu rechnen. Eventuell droht dann sogar eine rechtliche Verantwortung. Möglicherweise kann der Klient später vorwerfen, der Behandler habe die Erkrankung nicht ernst genug genommen und man hätte ihn nachdrücklicher zur Einnahme der Arzneien drängen sollen.

Somit sitzt der Profi oft in der Klemme. Das Ernstnehmen von Empowerment und Patienten-Autonomie verzichtet schließlich auf manche medizinische, soziale mögliche und fachlich wünschenswerte Maßnahme. Die Folge wären Vorwürfe von außen und innere Schuldgefühle. Es besteht also ein doppelter Rechtfertigungszwang.

Zum einen ist da die juristische Seite abzudecken. Man muss sich so weit absichern, dass keine Vorwürfe erhoben werden können wegen einer unterlassenen Hilfeleistung. Die Symptome sind also so weit zu behandeln, dass der Betroffene sich möglichst unauffällig verhält und pflegeleicht wird. Prozesse wegen Freiheitsberaubung, Körperverletzung und auf Schadensersatz kommen in der Psychiatrie im übrigen sehr selten vor. Das Bedürfnis der rechtlichen Absicherung seitens der Fachleute ist folglich gering in Deutschland.

Zum anderen ist da die Rechtfertigung gegenüber dem Betroffenen während der Behandlung. Dies wäre ein Beweis für eine Haltung, die Empowerment und Autonomie unterstützt. Erfolg hieße dabei nicht unbedingt, Symptome zu beseitigen oder zu heilen. Erfolg wäre eine positive Rückmeldung, wie etwa, dass der Klient seinen Lebensmut und sein Selbstbewusstsein wieder gefunden hat. Positiv für die Selbstbefähigung kann auch die Vermittlung an eine Selbsthilfegruppe sein oder die Verbesserung der sozialen Kontakte.

Falls nun etwas schief läuft, der Klient also wieder auffällig geworden ist oder einen Suizidversuch vorgenommen hat, dann kann der Behandler dies als eigenes Versagen bewerten. Dies hängt ganz ab von der Vorstellung des Therapeuten über seine eigenen Möglichkeiten. Falls das Helfer-Bewusstsein verknüpft ist mit einer Vorstellung der Omnipotenz, dann sind die Ziele sehr hoch gesteckt. Der Behandler übernimmt ganz selbstverständlich die Verantwortung für Gesundheit, Leben und Wohlverhalten des Patienten. Erfüllt der Klient diese Ziele nicht, dann entsteht das Gefühl des Versagens. Dieses Gefühl zeitigt viele Folgen, die bis in die Beziehung mit dem Patienten hineinwirken.

Diese Einstellung ist unter den Fachleuten weitverbreitet. Als Alternative wäre Bescheidenheit möglich - die eigenen und begrenzten Möglichkeiten richtig einzuschätzen und sich nicht zum Case-Manager des Patienten zu machen. Die Verantwortung zu übernehmen für einen möglichen Suizid des Patienten hieße, Schicksal spielen zu wollen. Wenn etwas im Sinne des Klienten zu tun ist, dann tut man dies. Falls man das nicht tun kann oder das Richtige nicht findet und deshalb das Falsche getan hat, dann war dies offensichtlich unvermeidbar. Man handelt schließlich nach bestem Wissen und Gewissen und nach den jeweiligen Möglichkeiten, die einem zur Verfügung stehen.

Der Freitod ist eine der häufigsten Todesursachen in unserer Gesellschaft. Aber der in der Psychiatrie Tätige ist nicht der Herr über Leben und Tod seiner Klienten. Der Gedanke, es handele sich um unterlassene Hilfeleistung im Sinne des § 323 c des Strafgesetzbuches, wenn man einen Suizid nicht mit Gewalt und verschiedenen Zwangsmaßnahmen verhindert hat, ist blanker Zynismus.
Dann klaffen meistens das, was Fachleute als Erfolg ansehen und das, was Betroffene als Unterstützung erachten, weit auseinander. Ein echter Erfolg wäre es beispielsweise, jemanden vor dem Tod bewahrt zu haben. Oder aber die Freiheit von Symptomen oder der Erhalt des Arbeitsplatzes oder der Ehe. Handelt es sich jedoch bei der professionellen Arbeit eher um eine langfristige Betreuung mit ihren immer wider auftretenden Krisen und Zeiten ohne sichtbarer Änderung von Lebenssituation oder Symptomen, dann macht sich das Gefühl von Erfolg eher rar.

So bei Herrn Meier, der in einem zur Notunterkunft ausgebauten Bunker sein Leben verbringt. Er lässt keinen in seine Wohnung, weil er ein typisches Vermüllungssysndrom zeigt. Die Nachbarn beschweren sich über den Gestank aus der Wohnung, wenn er wieder mal den Bioabfall nicht entsorgt hat. Herr Meier ist bekann in der Kleinstadt, weil Mülltonnen durchsucht und die Leute anbettelt. Auffällig ist, dass er wunderliche Reden führt und keine Krankheitseinsicht zeigt. Hilfsangebote schlägt er aus mit dem vagen Hinweis, er habe eigene Helfer.

Die Zwangsräumung mit Unterbringung, psychiatrischer Behandlung und Rehabilitation wäre wohl ein echter Erfolg für Nachbarn, Ordnungsamt, Vormundschaftsgericht, Betreuer und sozialpsychiatrische Mitarbeiter. Die gesetzliche Betreuerin hat sich aber dazu entschlossen, sich auf die Sozialhilfeanträge zu beschränken und Herrn Meier regelmäßig dazu zu bewegen, seinen Biomüll zu entsorgen.
Um hier Erfolge zu sehen, ist Bescheidenheit angesagt. Als Erfolg gilt in diesem Falle, Herrn Meier in seiner Form autonomen Lebens zu unterstützen und die Nachbarn sowie das Ordnungsamt zu beschwichtigen. Realistisch betrachtet bliebe als Alternative eigentlich nur noch die Dauerunterbringung in einem Pflegeheim mit völliger Fremdbestimmung.

Rahmenbedingungen der Arbeit und Krisenhilfe

Arbeitsbedingungen

Die Bedürfnisse der Klienten in schweren Krisensituationen hat auch damit zu tun, wie viel Zeit und Personal zur Verfügung steht. So erübrigen sich viele Druckmittel und Zwangsmaßnahmen, wenn eine Eins-zu-Eins-Betreuung möglich ist. Teilweise sind sogar zwei und mehr Personen nötig. Soll eine längerfristige Betreuung eine Fixierung ersetzen, so sind auch Schichtwechsel zu berücksichtigen.
Die Gemeindepsychiatrie benötigt viel Einsatz, um krisenhafte Zuspitzungen etwa in der Familie zu bewältigen. Es mangelt jedoch üblicherweise an Zeit und Mitarbeitern. Eine schnelle Zwangslösung mit Polizei und Einweisung gestaltet sich da wesentlich einfacher. Die Bedürfnisse der Klienten und die Selbstbestimmung bleiben da natürlich auf der Strecke und die Krankenkassen und Steuerzahler werden entlastet.
Falls die Fachleute nun klientenfreundlichere und menschenwürdigere Lösungen sehen und wünschen, dann empfinden sie es als äußerst frustrierend, wenn die Alternativen aus Zeitmangel nicht umgesetzt werden können. Daraus resultiert die Missachtung der Bedürfnisse der Klienten gegen die eigene Überzeugung. Dies kann nur verhindert werden, wenn diese Arbeitsbedingungen auf politischer Ebene angeprangert werden und gemeinsam dagegen angekämpft wird.

Der Stil des Hauses

Der Stil des Hauses ist eine weitere, nicht zu unterschätzende, Rahmenbedingung besonders im stationären Bereich von Kliniken, Heimen usw. Erfolgt die Behandlung eher unter kustodialen (bewachenden) und pharmakologischen Aspekten, dann ist kein Raum da für psychotherapeutische und fürsorgliche Hilfen. Die nötige Unterstützung durch die Vorgesetzten und der Rückhalt in den Teams würden engagierten Mitarbeitern fehlen.

Zum Stil des Hauses gehören auch lange bestehende Routinen. So kann es sein, dass Schutzmaßnahmen und Sicherung und vormundschaftsrichterliche Kooperation das Konzept ausmachen. Will man hier klientenfreundlichere Konzepte einführen, dann ist mit erheblichen Widerständen seitens der Mitarbeiter zu rechnen. U. Sachsse schreibt in "Selbstverletzendes Verhalten", Fixierungen seien als mühsam rationalisierte, sadistische Disziplinierungsinstrumente zur Entlastung emotional ausgebrannter, unzureichend weitergebildeter und unterbezahlter Mitarbeiter missbraucht worden. Der britische Reformpsychiater D. Cooper war froh um seine Pfleger, die aus dem Hafenmilieu von Liverpool rekrutiert wurden. Sie wussten nämlich aus den Erfahrungen mit den Kneipen heraus, wie Tobende zu beruhigen sind, ohne sie zu verletzen.

Ausbildung der Profis

Eine wichtiger Punkt ist auch die Ausbildung der Fachleute. So verlangt der Umgang mit Borderlinern, bei denen Suizidalittät und Selbstverletzung symptomatisch sind, spezielles Wissen und Können. Gegenkonzepte gibt es inzwischen zuhauf (z.B: Kind 1998 und Sachsse 1999), doch bleiben diese unbeachtet. Es bleibt also bei Zwangsmaßnahmen und professioneller Hilflosigkeit.
Die Bewältigung eskalierender Krisensituationen will geübt sein und der hilfreiche Umgang mit bedrohlichem und selbstschädigendem Verhalten der Betroffenen setzt spezielle Kenntnisse und Erfahrung voraus. Wichtig ist auch eine qualifizierte Supervision, weil speziell die auf Zwang verzichtende Krisenhilfe emotional sehr belastend ist. Während der Supervision kann gleichzeitig zusätzliches Wissen vermittelt werden.

Die Psychodynamik des Zwangs in der Psychiatrie

Es wird üblicherweise davon ausgegangen, dass das Verhalten von Menschen mit einer psychischen Krise nur aus der Persönlichkeit des Betroffenen entstanden sei. Personen der Umgebung und konkrete Situationen bleiben bei dieser Sichtweise unberücksichtigt. Die Reaktion der Beteiligten entspricht dann dieser eingeschränkten Wahrnehmung und Interpretation. Reflexartig reagieren sie dann auf das objektivierbare Verhalten. Dies entspricht ganz der Theorie der endogenen Verursachung von psychischen Störungen. Die Endogenitätstheorie besagt, dass die Betroffenen weitgehend unfähig sind zu handeln oder zu entscheiden. Sie sind quasi willenlos dem Schicksal ausgeliefert.

Die Beachtung psychodynamischer Zusammenhänge des systemischen Ansatzes steht im krassen Gegensatz zur Endogenitätstheorie. Alle Verhaltensweisen der mehr oder weniger psychisch Kranken ist in einem kommunikativen Zusammenhang zu sehen. Die Profis sind selbstredend ein Teil dieses kommunikativen Systems.

Es folgen einige Möglichkeiten der Gegenübertragung:

Kreislauf von Sozialkonflikt und Einweisung

Hat ein Betroffener mehrfach die Erfahrung einer Klinikeinweisung bei einer Krise gemacht, dann ist es sehr wahrscheinlich, dass ihm bei gleichem Verhalten eine erneute Einweisung droht. Ganz typisch ist ein eskalierender Streit in der Familie. Der Betroffene wird laut und aggressiv und die Angehörigen alarmieren die Polizei, den Notarzt oder den Rettungsdienst und eine Zwangseinweisung beendet dann die Szene. Der Betroffene durchläuft dann einen Rollenwechsel. Er befindet sich in einem geschützten Rahmen und die Angehörigen können ihm nichts mehr anhaben. Die Angehörigen wiederum können nun Mitleid haben mit dem eingesperrten Kranken und die Aggressionen werden eher auf die Krankheit geschoben. Auf der Station gibt es viele Menschen, die kein Problem haben mit dem neuen Betroffenen - er ist nicht allein und zu nichts verpflichtet. Die Klinik stellt auch einen Wendepunkt dar, der aus Ängsten, Verzweiflung und Konflikten herausführt.

Zwischen Angehörigen und Betroffenem spielt sich nun Folgendes ab: Die Angehörigen sind böse, weil sie die Einweisung bewirkt haben und bekommen deshalb ganz zur Freude des Betroffenen Schuldgefühle. Ganz zur Freude der Angehörigen wird der Aggressive durch Einsperrung bestraft. Sie verhalten sich auch wieder anders, weil man ja zu Patienten wieder freundlich und hilfsbereit sein kann.
Wir haben es hier zu tun mit dem Muster des Drehtür-Prinzips. Es stellt sich die Frage, warum die Familie sich nicht für einfachere Lösungen des Konflikts entschieden hat. Da wir es mit sehr komplexen Beziehungsstrukturen vor dem Hintergrund ausgeprägter Persönlichkeitsstrukturen handelt, beantwortet sich die Frage nicht so einfach. Eine Umkehrung es Kreislaufes wäre durch eine systemische Therapie machbar. Die Beteiligten müssen lernen, sich vor einem erneuten Ausbruch aus dem Weg zu gehen, sich zurückzuziehen und Hilfe zu rufen. Der bisherige Gang der Dinge hält den Betroffenen fest in seiner Krankenrolle. Würden jedoch alle Beteiligten ihr Verhalten ändern, dann würde das zur Normalisierung beitragen und auch für den Betroffenen zu einem anderen Umgang mit Konfliktsituationen führen. Da der Betroffene nicht in der Krankenrolle fixiert wäre, verblieben ihm auch andere Handlungsmöglichkeiten.

Adressierte Handlungen

Geht es bei dem Drehtür-Prinzip um unbewusste Prozesse, so existieren auch noch adressierte Handlungen, welche zur Psychiatrisierung führen. Dazu gehören auch bestimmte Suizidversuche oder fremdaggressives Verhalten gegen Angehörige oder die Öffentlichkeit. Je nachdem ist sich der Betroffene mal mehr oder weniger bewusst, was er tut. Auf jeden Fall meinen wir nun die Betroffenen, die die Erfahrung gemacht haben, dass sie bei einem bestimmten Verhalten eingewiesen werden.

Den Bezug zu Empowerment und Selbstbestimmung stellt die Tatsache her, dass es sich bei dem Verhalten psychisch Kranker um indirekte Hilferufe handelt. Sie wollen auf sich aufmerksam machen. Die Reaktionen der Personen aus ihrer Umgebung kann zweierlei Art sein. Die einen tun etwas, greifen ein und intervenieren und die anderen tun nichts, sie verhalten sich abweisend und gleichgültig. Im Falle der Intervention kommt es entweder zur vom Betroffenen erwünschten Hilfe oder nicht erwünschten Hilfe in Form etwa einer Zwangsbehandlung. Die Zurückweisung wiederum kann mehrere Gründe haben. Findet der Hilferuf kein positives Echo, dann wirkt sich die Reaktion der Umwelt immer negativ aus auf das Selbstbewusstsein und die Handlungsfähigkeit des Betroffenen.

Falls die persönlichen und professionellen Bezugspersonen sich jedoch weder moralisch noch juristisch in der Verantwortung sehen und deshalb nicht intervenieren, dann werden sich die zunächst symbolischen Hilferufe ändern. Ziel des Empowerments ist es, akzeptable und effektive Hilfeangebote bereitzustellen, auf welche der Betroffene direkt zugreifen kann.  Dann wären Umwege über Suiziddrohungen unnötig wie etwa beim weichen Zimmer im Konzept des Soteria.

Wiederholung von Gewaltsituationen

Bei der Wiederholung von Gewaltsituationen handelt es sich um ein heikles Thema. Hat jemand schon als Kind Gewalt erfahren und sich auf Gewalttätigkeiten von Bezugspersonen eingestellt, dann kann das Ausführen und Erleiden von Gewalt so ansozialisiert sein, dass diese Kreisläufe unbewusst angeworfen werden. Eine vertraute Situation macht nämlich weniger Angst. Kommt es zu diesem Verhalten zusammen mit psychischer Krankheit und oder psychiatrischer Behandlung, dann dreht sich die Gewalt-Spirale. Erlittene Gewalt erzeugt Ärger und Wut und Bedürfnisse nach Vergeltung. Damit ist aggressives Verhalten vorprogrammiert, welches wiederum die Anwendung von Gewalt seitens des Personals in der Klinik herausfordert. Diese Gewaltspiralen gibt es heute noch in psychiatrischen Zusammenhängen. Kann der Klient sie nicht von sich aus anhalten, dann ist es Pflicht der Angestellten, damit aufzuhören. Lernt der Patient, dass die eigene Aggression keine Gegengewalt erzeugt, dann ergeben sich neue Handlungsalternativen. Dies ist jedoch nur der Fall, wenn die Gefühle Ärger, Frustration und Wut zulässig sind und auch ernst genommen werden.

Mehr Aufmerksamkeit für diesen Punkt würde dazu führen, dass viel des auch heute noch vorhandenen Gewaltpotenzials seitens der Klienten und der Profis verschwinden würde. Aggressive Gefühle werden in der Psychiatrie auf beiden Seiten viel zu häufig ausagiert, anstatt den Kreislauf zu erkennen und mit deeskalierenden Methoden zu durchbrechen.

Ablehnende Gefühle

Die therapeutisch tätigen Profis entwickeln oft ablehnende Gefühle. Diese wirken sich dann als Übertragung oder Gegenübertragung auf die Patienten aus. Ärgert sich der Therapeut über den Klienten wegen seiner Therapieresistenz, so ärgert er sich über seine eigene scheinbare Erfolglosigkeit. In diesem Moment ist es durchaus gegeben, dass der Profi sich insgeheim wünscht, der chronisch suizidale Klient möge sich doch endlich das Leben nehmen. Der Therapeut erlebt dann Zwangsmaßnahmen als gerechte Strafe für einen undankbaren Klienten. Die Benutzer spüren diese negativen Gefühle des Therapeuten und werten sich selbst noch weiter ab und fühlen sich noch hilfloser und entmutigter. Siehe hierzu A. Finzen, J. Kind und U. Sachsse

Methodische Gesichtspunkte für Krisensituationen

Die Würde des Menschen ist antastbar

Empowerment in akuten Krisen bedeutet, dass selbst bei Anwendung unmittelbaren Zwangs, also von physischer Gewalt, der Respekt vor der Person zu bewahren ist. Das gilt erst recht für Zwangsmedikation, Einsperrung, Anordnung einer gesetzlichen Betreuung usw. Außerordentlich wichtig ist es, den Betroffenen im Gespräch respektvoll und mit echter Zuwendung und nicht mit wertendem Verstehen zu begegnen. Sie sind also mit Würde zu behandeln. Ansonsten würde das Helfen verkümmern "zu einer mit Zwang ausgeübten Manipulation von Objekten".  Ebenso ist aggressives Verhalten zu hinterfragen, um dieses zu verstehen. Eben wenn der Betroffene als krank erlebt wird, ist die Bedeutung seines Handelns zu hinterfragen und nicht nur die Aggression äußerlich zu bekämpfen. Die Folgen von psychiatrischem Zwang sind so gering wie möglich zu halten. Die Achtung der Person und ihrer Bedürfnisse ist oft wichtiger als eine vermeintlich effektive Behandlung, welche gegen den Willen des Betroffenen durchgeführt wird. Die Überzeugung von seinem Fachwissen und das Gefühl, ein Retter zu sein, helfen da auch nicht weiter.

Sprache, Symptome und Diagnosen

Die psychiatrische Sprache hat auch etwas mit dem Fachwissen zu tun. Der Arzt hat meistens das Bedürfnis, die Symptome und damit die ganze Person in ein Diagnose-Schema einzupassen. Der Arzt kann beispielsweise einen eskalierten Familienstreit als schizophrenen Schub einordnen. Zwangsmedikation und sofortige stationäre Unterbringung scheinen geboten. Der Betroffene selbst hat kein Verständnis für dieses Vorgehen. Ihn interessiert nicht die Diagnose, sondern das, was sich gerade eben zugetragen hat. Respekt vor der kranken Person könnte es sein, die Auseinandersetzung zu bewältigen und eine Lösung der gegenwärtigen Situation herbeizuführen. Die Zwangsbehandlung bringt in diesem Falle keine Lösung - der schwelende Streit mit den Angehörigen wird eher verstärkt und fixiert.
Das Benennen einer Diagnose bedeutet Fremdbestimmung. Anstelle der medizinischen Diagnose kann auch das lebensgeschichtliche Krankheitskonzept Verwendung finden. Die Auseinandersetzung mit dem Konflikt führt die Verwendung von Alltagssprache und Begrifflichkeit des Betroffenen mit sich. Dazu kann er sich äußern und auch Stellung beziehen. Die Würde des Betroffenen ist dann ein Stück weit gewahrt, auch wenn möglicherweise dem aggressiven Verhalten entgegenzutreten ist. Es dient dem Schutz des Profis, sich der Fachsprache zu bedienen. Das wirkt wie der Schreibtisch zwischen Berater und Klienten. Man tut sich meist schwerer damit, sich sprachlich auf den Klienten einzustellen. Man ist auch ungeschützter, weil nun Diskussionen möglich sind und nicht nur rasche fachliche Entscheidungen zustande kommen.
Die Zuordnung der Symptome zu einer Diagnose bringt es mit sich, dass die Symptome nicht mehr konkret gedeutet werden. Die Beobachtung der Symptome dient in der Psychiatrie lediglich der Erstellung einer Diagnose. Ansonsten werden Symptome nicht weiter beachtet.

Frau Köhler streitet sich mit ihrem Ehemann. Der Streit artet in Handgreiflichkeiten aus. Der Mann denkt an eine Scheidung und Frau Menz sucht nach dem Streit einen Psychiater auf, um wieder zur Ruhe zu kommen. Der Arzt rät zu einem Besuch der psychiatrischen Abteilung im Krankenhaus. Dort könne sie erst einmal Abstand gewinnen und ihre Nerven beruhigen. Gesagt, getan. Als sich Frau Menz nach einigen Tagen stabiler fühlt, will sie wieder nach Hause gehen. In der Zwischenzeit hat aber die Stationsärztin nach Gesprächen mit dem Ehemann als Diagnose eine schizoaffektive Psychose festgestellt. Entsprechend möchte die Ärztin, dass Frau Menz erst einmal auf der Station verbleibt. Die Ärztin schickt ein entsprechendes Gutachten an das zuständige Vormundschaftsgericht, welches eine Betreuerin bestellt, die mit dem Richter eine Zwangseinweisung verfügt. Ein Gespräch mit dem auch bestellten Verfahrenspfleger kommt nicht zustande. Er sitzt während der Anhörung durch den Richter nur daneben und hält Maulaffen feil. 

 Sechs Wochen später wird Frau Menz wieder entlassen. Der Richter verfügt eine Verlängerung der Betreuung auf bis zu fünf Jahren. Auch mit dem Richter hat der Ehemann ausführliche Gespräche geführt.
 Frau Menz lebt heute allein und es bestehen keine Hinweise auf irgendwelche psychotischen Tendenzen.

Der umtriebige Ehemann und die Psychiaterin einigten sich also schnell auf eine gemeinsame Diagnose. Damit wurde eine längere stationäre Behandlung mit Neuroleptika nötig. Um diese auch gegen den Willen von Frau Menz durchzusetzen, kommt es zur Bestellung einer Betreuerin. Die Betreuerin ist nicht vom Fach und schließt sich ohne weitere Überprüfung der Meinung der Ärztin an. Da eine Diagnose besteht, scheint alles klar zu sein. Deshalb wird die Patientin auch nicht sonderlich befragt zum Geschehen. Die Profis wollen nun den Ehestreit mit Neuroleptika beenden. Hätte man sich jedoch dazu entschieden, nicht die Diagnose als Grundlage der Behandlung zu nehmen, sondern eine sorgfältige Untersuchung des Streits, dann wären die psychosozialen Zusammenhänge sichtbar geworden. Zusammen mit der Patientin hätte man Lösungen suchen können, - ob nun mit oder ohne Medikamenten. Die Traumatisierung der Betroffenen wäre unnötig gewesen und die Dinge hätten sich rasch positiv entwickeln können.

Symptome sind nicht nur Anzeichen einer Krankheit. So hat beispielsweise Suizidalität wie jedes andere Symptom eine regulierende und teilweise sogar eine stabilisierende Funktion. Symptome haben einen symbolischen Inhalt, der erst erschlossen werden muss. Da reichen kurze Informationsgespräche nicht aus und sind tiefere Gespräche auf Vertrauensbasis nötig. Die Krisenhilfe ist wegweisend in diese Richtung und darf nicht den Weg durch vordergründige medizinische Definitionen versperren.

Deeskalation und Angehörige

Wenn sich Krisen zutragen und zuspitzen, die die Anwendung von Zwang nach sich ziehen, dann geschieht dies regelmäßig in einem bestimmten sozialen Kontext. Der Betroffene ist auffällig geworden und mehr oder weniger involvierte Menschen seiner Umgebung setzen den Krisendienst in Bewegung. Krisendienst kann die Polizei sein, ein psychiatrischer Krisendienst oder jegliche andere Stelle oder Person, die in solchen Fällen eingeschaltet wird.

Eine etwas psychotische Frau Manger ist von zuhause ausgerissen und entkleidet sich an einem Ort, der ihr fremd ist, auf offener Straße. Die Passanten wundern sich, trauen sich aber nicht, die Frau darauf anzusprechen und alarmieren die Polizei. Die Streife kommt nach kurzer Zeit und Frau Manger ist fast schon unbekleidet, die ausgezogenen Sachen hat sie an einen Gartenzaun gehängt. Die Polizisten befragen die Frau und erhalten keine plausible Antwort, ist schnell klar, was los ist. Frau Manger muss psychisch krank sein und gehört in die nächste psychiatrische Klinik, wohin sie auch verbracht wird.

Wie hätte nun eine Deeskalation ausgesehen? Anstatt auf Distanz zu gehen zu der "Verrückten", hätten aufgeklärte Passanten und die Polizei sich auf ein Gespräch mit Frau Manger einlassen können. Mit ein wenig gutem Willen wäre es möglich gewesen, sie dazu zu bewegen, sich wieder anzuziehen. Die Frau wusste nicht, wo sie war und war in vielerlei Hinsicht desorientiert. Die öffentliche Schau war gewiss ein unbewusster Hilferuf. Sie wurde ja auch wieder orientiert, indem sie in die Klinik eingeliefert wurde, was für sie eine vertraute Situation darstellte.

Deeskalierend hätte sich verständnisvolles und freundliches Nachfragen ausgewirkt, Frau Mangers Orientierungslosigkeit wäre klar geworden. Anstatt sie in die Klinik zu verbringen, hätten die Polizisten mehrere zusätzliche Optionen gehabt: Ein Telefongespräch zu Angehörigen oder anderen Bezugspersonen zu vermitteln, ein Nachtquartier oder eine Fahrkarte nach Hause zu organisieren. Der Aufenthalt in der Klinik hätte sich erübrigt.

Im Falle von Frau Manger waren die Beteiligten emotional fast gar nicht betroffen. In den meisten Fällen werden die Beteiligten jedoch nahestehende Bezugspersonen sein. Die sich zuspitzende Krise ist ein eskalierender Prozess, der auf allen Seiten heftige Gefühle hervorbringt. Das können Ängste und Panikreaktionen oder Ärger und Wut sein oder bei Angehörigen das Gefühl, unbedingt eingreifen zu müssen, weil sie sich verantwortlich fühlen. Die Krisenhelfer haben es dann nicht nur mit dem Betroffenen zu tun, sondern auch mit den emotional erregten Angehörigen.

Deeskalation (Konfliktbewältigung) bedeutet in diesem Falle, erst einmal physisch wie psychisch dazwischenzugehen und die Konfrontation zwischen den Beteiligten zu stoppen. Dabei muss der Betroffene auch positive Zuwendung erfahren. "Kann ich etwas tun für Sie?" wäre eine weichenstellende Frage in Richtung Unterstützung und besser als Bekämpfen und Einschränken. Danach sind die verschiedenen Blickwinkel der Beteiligten zu klären.

Wenn die verrückte Person schon feststeht, dann ist es nicht selten, dass sie gar nicht nach ihrer Meinung gefragt wird, sondern dass sie als krank definiert wird und Maßnahmen ergriffen werden. Die Angehörigen haben also die Situation definiert und Macht ausgeübt. Der kranke Mensch wurde entwürdigt. Seine eigenen Gefühle, Leiden und Bedürfnisse interessieren niemanden. Es wird über ihn verfügt, als sei er bewusstlos. Eine echte Deeskalation nimmt jedoch alle Beteiligten gleichermaßen wahr. Dabei müssen nicht immer die Bedürfnisse des Betroffenen befriedigt werden. Behält er seine aggressive Haltung bei, dann kann es ja dennoch zur Zwangsmaßnahme kommen. Wird jedoch nachgefragt und auf alle eingegangen, dann erklärt sich dieser Zwang und das Ziel der Entschärfung bleibt sichtbar. Für den Betroffenen kann sofort nach einer persönlichen Hilfe gesucht und seine Bezugsperson informiert werden. Scheitert die Deeskalation und es kommt zur Zwangsunterbringung, dann müssten Verfahrenspfleger und Betreuer wirklich nur die Interessen der psychiatrisierten Person vertreten.

In Deutschland waltet eine unkontrollierte Allianz von Psychiatern und Vormundschaftsrichtern. In Österreich gibt es die sogenannte Patientenanwaltschaft, die den Erhalt der Menschenwürde zum Ziel hat. Patientenanwälte sind Profis wie etwa Psychologen oder Juristen. Sie werden staatlich finanziert und sind als Angestellte einer eigenen Organisation unabhängig von Gericht und Klinik. Die Aufgaben der Patientenanwälte ist unterbringungsrechtlich geregelt. Sie vertreten die Interessen der Patienten, die in der Klinik Zwangsmaßnahmen unterworfen sind. Die Interessenvertretung bezieht sich sowohl auf das Gerichtsverfahren wie auf die Durchführung von Behandlungsmaßnahmen in der Klinik.

Steht die ordnungspolitische Funktion der Psychiatrie im Gegensatz zur helfenden Funktion , dann kollidieren die Aufgaben der Polizei mit den gesundheitlichen Aufgaben. Das ambulante Soteria-Konzept löst beispielsweise diesen Konflikt. Die Polizei sollte dann zur Deeskalation den psychiatrischen Krisendienst rufen und nicht umgekehrt..

Soteria-Prinzipien als Krisenbegleitung

Soteria beruht auf der persönlichen Begleitung in der Krise und der Vermeidung von belastenden Situationen. Die traditionelle Krisenintervention verzichtet gänzlich auf diese beiden bestimmenden Merkmale. Intervention bedeutet ja nicht umsonst "Eingriff". So handelt es sich bei der Einweisung in eine Klinik um einen ganz massiven Eingriff, ein ausgeprägtes Erleben von Stress. Jede angeordnete Zwangsmaßnahme  erhöht die Angst und verstärkt die aggressiven Impulse. Der Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik und ganz besonders auf einer Aufnahmestation ist eher beunruhigend. Zwar stellen die starken Arzneien den Betroffenen äußerlich ruhig, doch bauen sie die inneren Spannungen nicht ab und blockieren sie die Verarbeitung derselben.

Ein fiktiver Bericht vom Aufenthalt im weichen Zimmer der Soteria aus dem Buch von Andreas Knuf, Ulrich Siebert "Selbstbefähigung fördern - Empowerment und psychiatrische Arbeit":
"So fing es an: Immer mehr zog ich mich zurück - vom Leben, von den Menschen, von all meinen Freunden. Angst und tiefe Schuldgefühle, für all das Elend und Leid auf dieser Welt verantwortlich zu sein, erdrückten mich fast und raubten mir den Schlaf. Ich hatte Angst, die Menschen würden mich für meine schweren Sünden steinigen, und ich müsste qualvoll sterben. Als mich dann noch Stimmen aufforderten, allein in die Wüste zu gehen, packte ich mein Bündel. Wie eine Nomadin - ganz in Schwarz gehüllt und verschleiert - wollte ich in die Einsamkeit, in die Wüste Israels flüchten. Vertrieben, ausgestoßen und verlassen von der ganzen Welt kam ich mir vor. Meine Eltern und Freunde - niemand verstand mich mehr. Für sie war ich verrückt. Es ist Freitagmittag, ich bin total verängstigt, misstrauisch und hilflos. Wohin bringen mich meine Eltern und die beiden Freunde? Was werden die Menschen dort mit mir machen? Ich spüre Todesangst, überall lauert Gefahr!

Sie bringen mich in die Soteria - das ist keine Klinik im üblichen Sinne. Was ich wahrnehme, strahlt eine ruhige, freundliche, wohltuende Atmosphäre aus. Helle Wände, Bilder an der Wand, ein bunter Blumenstrauß, Bücher und Spiele im Regal, leise entspannende Musik aus dem Hintergrund. Zwei Mitarbeiter begrüßen uns. Ich habe wahnsinnige Angst, zittere und habe das Gefühl, gleich zusammenzuklappen, alles ist zu viel für mich. Einer der beiden ist Arzt und meine Eltern legen ihm meinen Krisenpass vor, in dem alle Medikamente aufgeführt sind, die ich im Moment einnehme, und auch solche, die ich nicht vertrage. Kaum bekomme ich noch etwas mit, nur so viel, dass mir ganz schwarz vor Augen wird und ich gleich in mich zusammensacke. Jetzt ist der Punkt da, wo ich absolut am Ende bin - und doch auch an einem Anfang. Die Psychologin bringt mich in das "weiche Zimmer", einen fast leeren Raum mit weichem Teppichboden, zwei Matratzen, Decken und vielen Kissen.

Unruhig und doch auch starr vor Angst kuschle ich mich in eine Wolldecke. Die vielen Kissen geben mir etwas Schutz. Ich weine in sie hinein und verliere immer mehr die Kontrolle, schreie vor seelischen Schmerzen, vor all den Verletzungen, die ich erleben musste. Dann schäme ich mich für meinen Ausbruch und kringle mich wie ein kleiner Igel ein. Die Psychologin sitzt neben mir auf dem Boden, wartet, beobachtet mich, lässt mir Zeit und fragt behutsam, was ich jetzt brauche. Schutz, Ruhe, Alleinsein, und doch soll sie dableiben!, das wünsche ich mir. Immer wieder habe ich verzweifelte Weinanfälle, die in lautes Schreien übergehen. Die Psychologin nimmt meine Hand und hält sie zur Beruhigung. Meine Gedanken werden wieder etwas klarer: Was ist los mit mir, was passiert da mit mir, in mir? Es vergeht viel Zeit und ich werde langsam wieder ruhiger. Ich fühle mich angenommen, spüre, hier ist Platz für meine Wüsten-Welt. Hier in diesem weichen Zimmer< ist Platz für mich, für meine verwirrten Gedanken und Gefühle, Platz auch für meine >Nicht-Worte<.Nach einem Tag und einer Nacht mit intensiver, aber nie aufdringlicher Begleitung kann ich das >weiche Zimmer< wieder verlassen. Die totale Abschirmung von allen Reizen brauche ich jetzt in diesem Maße nicht mehr. Ich darf in ein Zwei-Bett-Zimmer einziehen. Mit meiner Zimmernachbarin verstehe ich mich schnell ganz gut - auch ohne viele Worte. Mit meinen beiden Bezugspersonen finden immer wieder Gespräche statt, über mein bisheriges Leben, die Krisenvorgeschichte und wie es weitergehen soll. Insgesamt bleibe ich zehn Wochen in der Soteria.

Das »weiche Zimmer< war in meiner Akutphase genau der richtige Ort für mich: Hier durfte ich mich »fallen« lassen, konnte zur Ruhe kommen und langsam wieder in die Welt zurückkehren, die mir so viel Angst gemacht hatte. Heilend empfand ich das Abgeschirmtsein, die Geborgenheit und besonders den liebevollen Umgang. Behutsam und vorsichtig hatte man mir Kontakt angeboten, aber nicht aufgenötigt. Wenn ich mit Worten nicht erreichbar war, konnte ich eine Hand spüren und so wieder Nähe zulassen. Man hat mir nicht nur geholfen, die Medikamente zu reduzieren, sondern auch dabei, mich und meine Psychose verstehen zu lernen, sensibel zu werden für die kleinsten Warnsignale, um mich und mein Inneres besser zu schützen. Auch jetzt in meiner ambulanten Therapie geht es immer wieder darum, den Sinn meiner Psychose zu entdecken, meine gesunden und meine kranken Anteile in mein Leben zu integrieren, meine Selbstheilungskräfte immer zu fordern. Ich bin dabei, auf viele Fragen in der und durch die Psychose eine Antwort zu finden."

Die Ruhe, Geborgenheit und die Nähe unaufdringlicher und freundlicher Menschen entsprechen ganz dem Bedürfnis der Betroffenen. Das psychotische Erleben ist eher depressiv gefärbt. Sie begehrt auch nach Rückzug, was in traditionellen Kliniken nur im Bett möglich ist. Andere zeigen in ihren Krisen eher sehr starke Affekt-Impulse. Sie möchten sich nach außen abreagieren. Für sie ist das weiche Zimmer alles andere als ein Kuschelraum. Es wirkt als Gummizelle, um sich auszutoben, ohne sich oder andere zu verletzen. Das Ausleben von Affekten ist in der Psychiatrie von der sedativen Medikation fast völlig verdrängt worden. In gruppendynamischen Settings wurden Methoden einer gesteuerten Aggressionsabfuhr entwickelt durch Zuhilfenahme von Gummikeulen oder eines einfachen Punchingballs. Diese Methoden haben kaum Verwendung in eine Psychiatrie gefunden, die sich mehr auf die Strategie des Ruhigstellens verlegt hat. Sporttherapie könnte den Ausweg weisen. Doch geht es ihr in Theorie und Praxis noch viel zu wenig um den unmittelbaren Abbau von inneren Spannungen während einer psychischen Krise.
Soteria-Angebote orientieren sich auf der einen Seite an den Bedürfnissen der Klienten und verlassen auf der anderen Seite den aktuellen Konfliktherd. Es wird diskutiert, die Soteria als Luxus-Behandlung für den kleinen Kreis der einsichtigen Klienten offenzuhalten. Gerade für diese Personengruppe ist das Berner Modell unvergleichlich besser als die herkömmliche psychiatrische Behandlung. Das weiche Zimmer mit seiner Betreuung ersetzt die Zwangsbehandlung und das Fixieren. Das Beharren auf klientenfeindliche Zwangsmaßnahmen hat drei Gründe, nämlich die kostenmindernde Personaleinsparung und den unausgesprochene Strafcharakter. Zudem sind die Anforderungen an die Mitarbeiter durch das stete Dabeisein sehr hoch.

Das Soteria-Konzept garantiert für die Betroffenen selbst in schweren Krisensituationen das Menschenmögliche an Respekt und Unterstützung. Nicht nur humanitäre Gründe sprechen für die gesundheitspolitische Einführung der Soteria. Dazu kommt auch die Förderung des Selbsthilfepotenzials, was einer Kostenminderung gleichkommt. Natürlich bedarf die Einführung von Soteria der Anleitung, Supervision und Ausbildung  der Mitarbeiter. Ähnliche Konzepte finden sich auch im Mosbach-Konzept und im Weglaufhaus.

Gutachten und Kontrolle

Das Gutachten ist Grundlage jedet gerichtlich abgesicherten Zwangsmaßnahme. Gutachten sind also sehr wichtig, weil sie ausschlaggebend sind für die Achtung und Missachtung der Persönlichkeitsrechte.
Das Gutachten muss für den Betroffenen verständlich sein. Es muss sich erkennbar auf die konkreten Anlässe beziehen, die zur Zwangsmaßnahme führen. Aus Zeitersparnis stellen Gutachten oft nur eine Sammlung negativer Beurteilungen dar, die den Eingriff in die Persönlichkeitsrechte legitimieren sollen. Die Gutachten haben mehr Ähnlichkeit mit Anklageschriften als mit Persönlichkeitsgutachten. Letztere würden auch die positiven Seiten einer Person würdigen und die Konfliktpunkte benennen. Erst wenn das Gutachten auch die positiven Aspekte aufführt und konkret die Ereignisse benennt, die zur Maßnahme geführt haben, kann der Betroffene den Inhalt auch nachvollziehen und darüber diskutieren. Eine gänzlich absurde juristische Spitzfindigkeit behindert zusätzlich oft die Akzeptanz des Gutachtens und führt zu weiteren Traumatisierungen. Zwar besteht nämlich für den Betroffenen ein Rechtsanspruch auf Einsicht in das Gutachten, wenn dies nicht zu einer erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigung durch die Einsicht führt. Schreibt der Behandler also sein Gutachten so, dass einige diskriminierende Begriffe und Behauptungen auftauchen, dann wird sich der Betroffene garantiert darüber aufregen und aggressiv, depressiv oder gar suizidal reagieren. Dies wäre eine gesundheitliche Beeinträchtigung, welche die Akteneinsicht verwehrt. Der Betroffene sieht sich also nicht nur einer Zwangsmaßnahme gegenüber, sondern gleichzeitig einer Geheimhaltungsstrategie, gegen die er sich fast gar nicht wehren kann. Es besteht die Möglichkeit der Zerstörung der Identität des Betroffenen, was den Empowerment-Strategien enorm zuwiderläuft.
Es geht also darum, Gutachten so abzufassen, dass der Betroffene sie sowohl sprachlich verständlich als auch inhaltlich nachvollziehen kann. Falls dem nicht so ist, ist die Problematik des Gutachtens aufzuarbeiten und damit die positive Handlungsfähigkeit des Betroffenen wieder herzustellen. Falls im Gutachten eine chronische psychische Erkrankung behauptet wird, die für den Betroffenen eine vernichtende Lebensperspektive bedeutet, dann kann dies traumatisierend wirken.

Die oben angeführte juristische Spitzfindigkeit kann auch andersherum gedeutet werden. Fällt das Gutachten so schlimm aus, dass es beim Betroffenen ein seelisches Trauma provozieren kann, dann interpretiert der Betroffene die Nichtaushändigung des Gutachtens so: Entweder haben sich alle gegen mich verschworen und ich muss zusehen, dass ich dieser Verschwörung entkomme oder das Gutachten fällt so schlimm aus, dass ich mir besser gleich das Leben nehme. Das Vorenthalten des Gutachtens und das Verschweigen der Inhalte und der Hintergründe zieht stets eine gesundheitliche Beeinträchtigung nach sich. Aus diesem Grunde muss das Gutachten stets Grundlage sein von therapeutischen Gesprächen. Es darf niemals durch Verschweigen Angst auslösen.

Empowerment hat auch zu tun mit Möglichkeiten der Kontrolle professionellen Handelns durch die Betroffenen oder die Vertreter ihrer Interessen. Das österreichische Modell der Patienten-Anwaltschaft wurde weiter oben schon erwähnt. Der Kontrolle dienlich sind auch rückblickende Reflexionen der Zwangsmaßnahmen. Die Aufarbeitung der Situationen, die zum professionellen Zwang geführt haben, müssen immer stattfinden. Im Rahmen dieser Gespräche ist zu klären, warum der Profi eine bestimmte Maßnahme ergriffen hat, wie sie vom Betroffenen erlebt wurde und welche Folgen sie zeitigte. Dazu gehören Fragelisten, die nach der Entlassung aus der Klinik zu besprechen sind und der "Fragebogen zur Fixierung als Behandlungsmaßnahme" (BRENSING/BENZ-STAIGER 1999, S.243; ).

Die Einrichtung von Beschwerdestellen ist eine wesentliche Unterstützung für die Betroffenen. Für die Profis sind diese Kontrollen hilfreich zur Selbstkontrolle und damit zur eigenen Weiterentwicklung und Qualitätssicherung. Die Qualitätssicherung kann institutionalisiert werden durch regelmäßige Gesprächsrunden zwischen Mitarbeitern und ehemaligen Patienten und Angehörigen, um strukturelle Veränderungspläne zu entwickeln.

Organisation von Krisenhilfen außerhalb der Klinik

Es mangelt an Stellen für Fachpersonal, deshalb kann die Behinderung der Empowerment-Strategien auch als finanzielles Problem abgetan werden. Die im folgenden Text vorgestellten Grundsätze für eine fachgerechte, verantwortungsbewusste Krisenhilfe außerhalb der Klinik beschäftigt sich nicht mit Finanzierungsfragen.

Rund-um-die-Uhr-Dienst

Krisendienste dürfen nicht auf die üblichen Sprechzeiten von Ärzten und Beratungsstellen beschränkt bleiben. Ansonsten werden Polizei oder der allgemeine ärztliche Notdienst gerufen, die keine Kompetenz mitbringen für eine unterstützende Krisenhilfe. Der Krisendienst soll aus einem multiprofessionellen Team bestehen, welches über soziale, psychologische und medizinische Konzepte verfügt. Jetzt schon leistet der Sozialpsychiatrische Dienst Krisenhilfe während der normalen Tages-Sprechzeiten. Das meiste erledigt dieser über telefonische Kontakte. Der zusätzliche Arbeitsaufwand wird also bei einem Krisendienst nicht so groß, wie manche befürchten.

Aufsuchender Krisendienst

Dennoch sind Hausbesuche manchmal erforderlich. Dabei soll der Krisendienst eine Hilfe sein und kein Überfall. Es gilt der Grundsatz, dass Behandlung und Beratung im Auftrag des Hilfesuchenden erfolgen soll. Ruft nun ein Angehöriger den Krisendienst herbei, dann fehlt meistens der eindeutige Auftrag des Betroffenen. Also gilt es zu ermitteln, wer denn nun der Klient und Hilfesuchende ist. Das ist sicher die Person, die die Hilfe gerufen hat. Möglicherweise führt ja schon die Beratung der Klienten zur Entschärfung des Streits und es ist keine weitere Versorgung des Betroffenen vonnöten. Oder aber der Betroffene äußert selbst den Wunsch nach mehr Hilfe. In diesem Falle wäre der Betroffene der Klient, auch wenn der Krisendienst von Dritten gerufen worden ist. Die dritte Möglichkeit ergibt sich, wenn alle Beteiligten das Problem als gemeinsame Angelegenheit aller Beteiligten ansehen. Unter Umständen ist jeder Beteiligte Klient, wenn es sich um einen zwischenmenschlichen Kontakt handelt - selbst wenn nicht jeder die Hilfe gerufen hat. Falls der psychotische Betroffene aggressives Verhalten zeigt, kann es durchaus sein, dass er kein Bedürfnis nach Beratung zeigt. Falls sich die Opfer wehren, indem sie die Polizei rufen, kann dies den Betroffenen derart unter Druck setzen, dass er nach Unterstützung verlangt. Wir haben es hier mit sekundärer Klientelisierung zu tun. Selbst wenn die Polizei unmittelbar eingegriffen hat, übernimmt der Krisendienst dann die Unterstützung des Betroffenen.
Der aufsuchende Krisendienst macht jedoch nicht nur positive Erfahrungen. Die Einrichtung eines Krisendienstes zieht manchmal sogar die Anhebung der Anzahl der Zwangseinweisungen nach sich. Dies ist meistens dort der Fall, wo nur Fachleute für Einweisungen, also Psychiater, die Hausbesuche gemacht haben und keine Fachleute für Deeskalation und Anti-Gewalt-Training beteiligt waren. Der Krisendienst steht also nur dann im Dienste des Empowerments, wenn er die Situation und die Bedürfnisse der Betroffenen berücksichtigt.

Bestenfalls ambivalent ist auch die Forderung nach Hausbesuchen durch niedergelassene Fachärzte für Psychiatrie zu betrachten. Falls sie entsprechend die Einstellung und die Ausbildung mitbringen, um familiäre Streitigkeiten zu lösen und die zunächst abweisend erscheinenden Betroffenen anzusprechen, dann sind sie auch dazu in der Lage, ebenso gut wie der Sozialpsychiatrische Dienst vorbeugende Hilfe zu leisten. Weitere Eskalationen werden verhindert und Zwangsmaßnahmen vermieden. Falls die Fachärzte jedoch die benannten Kompetenzen nicht mitbringen, werden die Hausbesuche zu mehr Zwangseinweisungen führen.

Krisenbetten

Krisenbetten stellen für die Betroffenen eine Möglichkeit dar, sich kurzfristig außerhalb der eigenen Wohnung in einem geschützten Rahmen aufzuhalten. Dies ist nützlich, wenn dem Betroffenen die Decke auf den Kopf fällt wie bei Angstzuständen oder Suizidalittät oder wenn es darum geht, einer drohenden oder aufflammenden Eskalation zu entrinnen. Es gibt zwei Modelle für Krisenbetten: Zum einen befinden sich die Betten am Ort des ambulanten Krisendienstes in Form einer Übernachtungsmöglichkeit mit Ansprechpartner und Begleitung. Die andere Möglichkeit sind Betten in einer psychiatrischen Abteilung des gemeindenahen Krankenhauses. Letzteres ist ohne Mühe realisierbar.

Solche Betten fehlen in den Kliniken, wenn davon ausgegangen wird, dass bei einer psychischen Krise ohnehin nur eine mehrwöchige stationäre Behandlung von Nutzen ist. Die Patienten, die mit dem Wunsch nach einem beschützenden Aufenthalt aus eigenem Willen die Klinik aufsuchen, erfahren oft eine Zwangseinweisung, weil die Ärzte einen dringenden Handlungsbedarf sehen. Wo dies so gehandhabt wird, sind natürlich alle Chancen für ein Konzept mit Krisenbetten vertan.

Als Gegenargument für Krisenbetten wird gerne der Drehtürpatient benannt. Daran ist nichts Negatives zu sehen, weil kurze Aufenthalte für die Betroffenen sehr wohl sinnvoll sein können, auch wenn die Aufenthalte öfter nötig sein sollten. Der Drehtürpatient ist dann negativ zu betrachten, wenn es darum geht, mit einer Dauermedikation Symptomfreiheit zu erzielen.

Das Konzept der Krisenbetten bietet den Betroffenen sehr viel Selbstbestimmung. Auch Tageskliniken sind weitgehend akzeptiert. Jetzt geht es nur noch darum, alle bestehenden Möglichkeiten zu flexibilisieren, um den individuellen Bedürfnissen auch wirklich in jeder Situation zu entsprechen. Diese breit gefächerten und flexiblen Angebotsstrukturen zusammen mit weitest gehender Selbstbestimmung der Betroffenen würde das Behandlungsklima innerhalb der Psychiatrie stark verändern. Heute wird die Psychiatrie von vielen als Schreckgespenst gesehen. Dies zieht Behandlungsabstinenz nach sich. Dies wiederum führt zu Non-Compliance. Die Zusammenarbeit wird dann von beiden Seiten abgelehnt. Der Arzt versucht dennoch, seine Meinung über Erkrankung und Behandlung durchzusetzen. Die Betroffenen wehren sich dagegen aktiv oder passiv, teilweise auch mit erzwungener Anpassung. Es entsteht aber kein positives Bild von Hilfe und Behandlungsmöglichkeit. Auch heute noch kursiert die Meinung unter den Profis, dass die psychisch Kranken die Behandlungsnotwendigkeit ohnehin nicht erkennen können. Deshalb sind die Betroffenen eben zur Behandlung zu zwingen. Gerade in Krisensituationen wäre anzusetzen, um den Wechsel zwischen Zwangsbehandlung und freiwillig in Anspruch genommener Hilfe zu vollziehen. Der Zugang zu den erwünschten Hilfeleistungen wäre dann als niederschwellig für die Betroffenen zu  bezeichnen.

Spezialfall Suizidalität

Selbstgefährdung führt oft zu Zwangsmaßnahmen. In der Psychiatrie und in der einschlägigen Rechtssprechung dienen die Begriffe Selbstgefährdung und Fremdgefährdung als Grund für Zwangsmaßnahmen. Dabei spielen die Bedürfbisse des Betroffenen keinerlei Rolle.

Das gesellschaftliche Tabu

Zwar wird der Selbsttötungsversuch in Deutschland nicht mehr strafrechtlich verfolgt, doch wird er von der Gesellschaft kaum akzeptiert. Das Thema selbst wird tabuisiert, so dass es den meisten Menschen schwer fällt, sich mit jemanden über Suizidgedanken ernsthaft auszutauschen. Die Selbsttötung ist angstbesetzt und der vollendete Suizid mit ausgeprägten Schuldgefühlen verknüpft. Wer sich das Leben nehmen möchte, der verletzt das Tabu und wird von der Gemeinschaft ausgeschlossen oder gar direkt angegriffen. Die Ausgrenzung und das Stillschweigen erschweren dem suizidalen Menschen seine desolate Situation und können die Suizidtendenz verstärken. Die psychiatrischen Zwangsmaßnahmen grenzen ebenfalls aus, da sie einer Bestrafung gleichkommen. Es besteht sowohl der Drang zu bestrafen und es bestehen Schuldgefühle gegenüber dem lebensmüden Menschen. Die Schuldgefühle entspringen der allgemeinen Annahme, der Suizidale wolle den Angehörigen etwas antun und sie fragen sich, wie er ihnen das wohl antun konnte. Der Suizid wird bewertet als Rachehandlung, weil der Suizidale sich nicht gut behandelt gefühlt hat.
Dabei kann der Suizid sehr wohl eine kommunikative Bedeutung haben. Suizide können auch Ausdruck tiefster Verzweiflung sein, wobei die Vorstellung vom adressierten Suizid viel öfter auftaucht. Die Bezugspersonen können dann viel leichter ihre Schuldzuweisungen gegen den Suizidalen richten. Dies entlastet das eigene Schuldgefühl ungemein und rechtfertigt indirekt jegliche Form der Bestrafung.
Die aufklärerische, humanistische Argumentation hat sich für das Recht auf den Freitod ausgesprochen und sich damit gegen die gesellschaftliche Ablehnung gewendet. Seitdem wird sehr kontrovers im Spannungsfeld zweier radikaler Positionen diskutiert. Da steht der Freitod mit der Möglichkeit, sich von den Personen des Vertrauens begleiten zu lassen und auf der anderen Seite ist da der Suizid als Ausdruck einer seelischen Erkrankung. Wenn man mit Recht sagen kann, dass jeder Mensch, der sich das Leben nehmen möchte auch depressiv sei, dann ist eine psychische Erkrankung gegeben und damit die Rechtfertigung für Zwangsmaßnahmen und die gewaltsame Verhinderung des Selbstmordes. Diese Rechtsposition finden wir im Unterbringungs- und Betreuungsrecht und im Strafgesetzbuch, wenn von unterlassener Hilfeleistung die Rede ist. Die Betonung des Zwangscharakters der juristischen Argumentation verstellt den anderen Weg über humane Hilfestellungen. Wenn sich die Fachleute auf die umstrittene Rechtslage berufen, dann ist das ein Ausdruck der gesellschaftlichen Ablehnung des Selbstmordes. Wenn sich die Fachleute der Problematik des Suizidalen nicht stellen wollen, greifen sie gerne auf diese juristische Argumente zurück.

Der Freitod in der Psychiatrie

In der somatischen Medizin kommt es öfter vor, dass der Patient verstirbt. Dies löst weder Angst noch Schuldgefühle aus. In der Psychiatrie und Psychotherapie verhält es sich umgekehrt. Es findet sich die Vorstellung von beruflichem Fehlverhalten oder Versagen. Die Fachwelt kommentiert es kritisch, wenn geglückte Suizide in einer modernen Klinik mit offenen Stationen vorkommen. Der Suizid wird dann gerne als Argument für die traditionelle kustodiale Psychiatrie missbraucht. Ähnlich steht es auch um die juristische Perspektive. Die psychiatrischen Einrichtungen sollen den Suizid mit allen Mitteln verhindern. Kein Wort steht da vom Recht auf den Freitod und damit von der Selbstbestimmung des Patienten. Dazu kommt, dass eine begrenzte personelle Besetzung und ungeeignete Räumlichkeiten fehlen, um Zwangsbehandlungen zu vermeiden. Die Fachleute, die sich gegen den Trend der Zwangsbehandlung verwehren und dagegen das Empowerment setzen, bedürfen bestimmter persönlicher Voraussetzungen und müssen sich mit Sterben und Selbsttötung auseinandergesetzt haben.

Das einzig praktische Problem ist dann die Unterscheidung, ob es sich bei den Suizidvorstellungen um die vorübergehende Begleiterscheinung einer akuten Depression oder Psychose handelt oder um einen Bilanzsuizid, der eine langfristige Lebensentscheidung mitbringt. Beim Bilanz-Suizid möchte sich der Betroffene nach langen und sorgfältigen Überlegungen das Leben nehmen, welches ihm elend und unerträglich erscheint.

Die Bedeutung von Suizidalität für die Betroffenen

Die Suizidgedanken kommen häufig vor und haben zu tun mit der Lebenssituation und der Krankheitsgeschichte. Es besteht kaum die Möglichkeit, sich darüber mit anderen auszutauschen. Falls man sich überhaupt getraut, die Suizidgedanken zu äußern, dann verhalten sich die Gesprächspartner eher abwehrend und beschwichtigend. Sie werden oft getrieben von Angst und Unsicherheit.
Es gibt verschiedene Arten von Suizidversuchen:

  1. Das Risiko des Erfolgs wird eingegangen. Das Schicksal soll entscheiden, ob der Versuch gelingt oder misslingt.
  2. Die rechtzeitige Entdeckung wird eingeplant. Der Suizidale sichert sich gegen das Gelingen ab. Es geht eindeutig um einen Hilferuf und um den  sichtbaren Ausdruck von Leid.
  3. Der Versuch endet mit allergrößter Sicherheit mit dem Tod. Die Absichten werden geheim gehalten, weil sonst mit Zwangsmaßnahmen zu rechnen ist. Anders wäre es, wenn es eine entsprechende Organisation gäbe, welche Sterbebegleitung anbietet. Dann stürbe der Mensch nicht einsam, obwohl er über sich selbst bestimmen will und kann.

Psychiatrisierung und Zwangsmaßnahmen nach Suizidversuchen verstärken den Drang, sich das Leben zu nehmen. Deshalb häufen sich Suizide nach der Entlassung aus der psychiatrischen Klinik. Die Traumatisierung durch Zwangsmaßnahmen und die Unmöglichkeit, sich offen über die Suizidgedanken auszutauschen, verstärken die innere Verzweiflung. In vielen Kliniken sehen die Behandler  in Suizidgedanken die akute Suizidgefahr und beschränken dann die Freiheiten des Betroffenen. Also verschweigen die Betroffenen ihre Gedanken.

Frau Kraner möchte mit seiner Klinik eine Behandlungsvereinbarung abschließen. In der Vereinbarung steht, dass keine Zwangsmaßnahmen ergriffen werden sollen, wenn sie das Bedürfnis hat, über Suizidgedanken zu sprechen. Der Behandler lehnt dies jedoch ab und versteift sich darauf, dass Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen sind. Frau Kraner darf also ihre Suizidgedanken nicht äußern, wenn sie stationär in der Klinik ist. Die psychiatrische Behandlung erscheint hier nicht als Hilfe sondern als Bedrohung.

Suizidalität geht stets einher mit dem Bedürfnis nach Hilfe, Unterstützung und Beistand. Es ist oft ein Ruf nach Hilfe, dass sich der Betroffene nicht umbringt. Je offener und vertrauensvoller die Kommunikation ist, desto schneller wird der Behandler verstehen, was genau vom Betroffenen gemeint ist. Dabei ist es egal, ob die Todessehnsucht von einem gesunden Menschen stammt oder im Zustand der Krankheit ausgesprochen wird. Die Worte von Frau Kraners Behandler geht an jedem Hilfebedarf vorbei. Auch die rückblickende Betrachtung des Betroffenen, er sei froh, noch am Leben zu sein, ändert nichts an dieser Tatsache. Frau Kraner wäre zu helfen gewesen mit Gesprächen, emotionaler Zuwendung und Interesse am Inhalt der "Symptome". Nennenswerter Zwang wäre hierfür nicht erforderlich gewesen.

Empowerment-Strategien bei Suizidalität

Bevor man auf die Gedanken, Gefühle und Probleme eines suizidalen Menschen wirklich eingehen kann, muss man sich mit seiner Angst und Abneigung beschäftigen.

  • Kann ich den Freitod eines nahe stehenden Menschen akzeptieren oder wenigstens tolerieren?
  • Welche Einstellung habe ich zum Sterben und zum Suizid? Kann ich mich relativ angstfrei einlassen auf einen Dialog darüber?
  • Kann ich mit demonstrativen Selbstmordversuchen ohne Kränkung und ohne Gefühle der Hilflosigkeit umgehen?

Wer nicht alle Fragen bejahen kann, wird ein Problem haben im Umgang mit suizidalen Patienten. Dabei ist es von Wichtigkeit, ganz ehrlich zu antworten. Die eigenen Grenzen zu erkennen und zu respektieren ist für die Unterstützung des Empowerments besser als der permanente Helferanspruch sich selbst gegenüber. Entsprechende Fortbildungen sind dringend erforderlich und der Profi benötigt selbst Gespräche, Supervision und Hilfe, um sich mit der Thematik auseinanderzusetzen.

Die Lösung bei Suizidalität wäre es, die kommunikative Funktion der Suizid-Äußerungen zu nutzen. Man muss den Hilferuf wahrnehmen und ohne Abwertung und Abwehr Unterstützung anbieten.
Dabei ist es wichtig, herauszufinden, wie der Betroffene die Suizidalität begründet und welche Hintergründe existieren. Davon ausgehend können im gemeinsamen Gespräch die nächsten Schritte geplant werden.
Hat der Betroffene vor, einen Bilanz-Suizid zu begehen, dann stellt sich die Frage, ob man den Betroffenen dabei teilweise begleiten möchte. Sollten Gründe dagegen sprechen, deren es viele gibt, dann ist das auszusprechen, die Gründe sind zu benennen und die Grenze der Hilfemöglichkeit ist aufzuzeigen. Ehrlichkeit ein zentraler Punkt im Umgang mit Menschen, die sich das Leben nehmen möchten. Damit bleibt auch die Würde des anderen, den ich nicht abzuwerten brauche, gewahrt.

Nun ist die Frage nach Zwangsmaßnahmen erneut zu stellen. Viele Betroffene wünschen sich ja doch eine Intervention. Messer und Scheren aus dem Weg zu räumen, wenn jemand zur Selbstverletzung neigt, ist ja nicht unbedingt ein Akt der Gewalt. Es kann ein regressiver Wunsch des Betroffenen sein, sich durch fürsorgliche Hilfe Dritter die konkrete Suizidmöglichkeit nehmen zu lassen. Dann wären Zwangsmaßnahmen angesagt, weil sie in Einzelfällen sehr wohl Teil der erhofften Hilfe sein können.

Die wichtigste Frage ist, wie man erfährt, was für den Betroffenen hilfreich ist. Entsprechende Behandlungsvereinbarungen für die ambulante und die stationäre Psychiatrie müssten entsprechend ausformuliert werden. Der Passus »Bei Suizidgedanken wünsche ich Gespräche ohne Zwangsmaßnahmen« passt da ebenso wie »Bei Suizidgedanken wünsche ich, dass ich an entsprechenden Handlungen gehindert werde«. Selbstbestimmung besteht dann, wenn beide Alternativen angeboten werden.

Oft ergibt sich die Tendenz, sich von der suizidalen Person abwenden zu wollen. Feindseligkeit, Abwehr oder Überforderung sind gar nicht mal so selten und können dazu führen, dass jegliche Hilfe unterlassen wird. Dazu dient dann die pseudo-liberale Denkweise, dass man niemanden hindert, der sich umbringen will. Die darin enthaltene Verweigerung der gewünschten Unterstützung ist keine Hilfe für das Empowerment.
Die Ablösung der juristisch gestützten Zwangspsychiatrie durch selbstbestimmte Hilfen wird derzeit politisch gefordert. Daran sollten alle Beteiligten mitarbeiten.

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