Krankheitsverständnis

Oft leiden die psychoseerfahrenen Menschen unter der Tatsache, dass sie ab einem gewissen Punkt vor der psychotischen Episode die sich etablierende Krankheit nicht mehr als solche erkennen können. Die Psychose wird als Realität gesehen und der  kranke Mensch hält sich selbst für gesund. In der klassischen Psychiatrie ist in diesem Falle von Krankheitsuneinsichtigkeit  die Rede. Da viele Formen der Selbsthilfe und der Selbstbestimmung nur dann möglich sind, wenn die psychotische Änderung im Menschen als solche erkannt wird, ist die Krankheitsuneinsichtigkeit  ein wichtiger Punkt  im Empowerment-Prozess.

Erlebt der Betroffene die Psychose als Realität, dann ist er in ihr gefangen und ihr ausgeliefert und kann er auch nicht mehr gegensteuern. Solange der Betroffene seinen Zustand einschätzen und sich helfen lassen kann, sind Zwangsmaßnahmen wie Betreuung, Einweisung, Zwangsmedikation überflüssig. Selbst die Entscheidung des Betroffenen gegen eine Behandlung würde die Umgebung in diesem Falle leichter akzeptieren. Es stellt sich also die Frage, wie sich eine gewisse Distanz zum psychotischen Erleben aufbauen und aufrechterhalten lässt, damit Selbsthilfe und Selbstbestimmung auch weiterhin greifen.
Das Wort Krankheitsuneinsichtigkeit suggeriert, dass der Betroffene auf sein Erleben einen bewussten Einfluss ausübt. Dann trägt der Begriff auch ein Machtgefälle in sich zwischen dem Therapeuten und dem als krankheitsuneinsichtig diagnostizierten Betroffenen. Dasselbe gilt übrigens auch für Worte wie Verleugnung und Krankheitsverneinung. Es wäre wohl besser, von Krankheitsbewusstsein zu sprechen. Ist sich der Betroffene seiner Krankheit bewusst, dann kann er psychotische Prozesse als solche erkennen. Man könnte auch von Psychosebewusstsein sprechen, da manche Betroffene die Diagnose Psychose gar nicht als Krankheit ansehen. Die meisten Betroffenen halten jedoch ihr psychotisches Erleben für eine Erkrankung.

Hauptsymptom einer psychotischen Krise ist mangelndes oder fehlendes Krankheitsbewusstsein. Diese findet sich in nahezu jeder akuten Phase wieder. Dabei tritt das fehlende Krankheitsbewusstsein weitaus häufiger auf als die anderen Leitsymptome einer Psychose wie etwa Halluzinationen oder Beziehungsideen. Die Fähigkeit von psychosekranken Menschen, ihre Psychose auch als solche zu erkennen, wurde früher den Betroffenen abgesprochen. Diese Einschätzung stimmt nur bei langjährig schwer erkrankten Menschen. Heute leben wir im Zeitalter der Neuroleptika und fast jeder  psychoseerfahrene Mensch (70 bis 100 Prozent) weiß den allergrößten Teil seines Lebens, dass die psychotischen Erlebnisse nicht der Wirklichkeit entsprechen. Das fehlende Krankheitsbewusstsein manifestiert sich desmeist nur vor oder während der akuten Krise.
Die wenigen psychoseerfahrenen Menschen, die ihre Psychose durchgängig als Realität erleben, stellen einen Problemfall dar für den Empowerment-Prozess, weil sie gegen ihren Willen den Stempel der Krankheit aufgedrückt bekommen und sich selbst ja für gesund halten und den psychotische Ablauf nicht als Erkrankung begreifen.

Wie endogen ist Einsicht?

Viele Faktoren bedingen das Krankheitsbewusstsein und die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen oder die Behandlung zu verweigern. Es kann sich auch um ein Fähnchen handeln, welches im Wind mal in die eine oder die andere Richtung bewegt. Im einen Moment fehlt jegliches Bewusstsein für das psychotische Erleben und im nächsten Moment beklagt der Betroffene, dass er dringend der Hilfe benötige. Bei Verabreichung von Medikamenten durch den einen Kollegen reagieret der Patient aggressiv und ablehnend, während er bei einem anderen Mitarbeiter die Arznei bereitwillig einnimmt. Die Wahrnehmung der Psychose erfolgt oft situativ bedingt. Selbiges gilt für die realistische Einschätzung eines etwaigen Hilfebedarfs.

Die klassische Psychiatrie erklärt die Unfähigkeit, eine Psychose auch als Psychose wahrzunehmen, damit, dass die Psychose auf einen als unbeeinflussbar gehaltenen endogenen Prozess zurückzuführen sei, der eben ein Charakteristikum von Psychosen sei. Diese Hypothese blockierte bislang zum Einen die wissenschaftliche Erforschung psychosozialer Möglichkeiten zur Einflussnahme dieses Phänomens als auch die therapeutischen Anstrengungen zur Anhebung des Krankheitsbewusstseins.

Die fehlende Einsicht in die Krankheit finden wir nicht nur bei Psychosen. Wir begegnen der fehlenden Einsicht auch bei anderen Erkrankungen, die von den Betroffenen ähnlich katastrophal erlebt werden. Viele krebserkrankte Menschen akzeptieren bis zu ihrem Versterben die Bedrohung durch den Tumor nicht und verleugnen ihn. Dies geschieht durch die höchst selektive Wahrnehmung einer angeblichen Verbesserung ihres Zustandes oder durch den Glauben an alternative und neue Krebstherapien. Insbesondere bei der somatoformen Störung (körperliche Beschwerden, die sich nicht oder nicht hinreichend auf eine organische Erkrankung zurückführen lassen) und bei einigen Persönlichkeitsstörungen finden wir ebenfalls durchgängig ein mangelndes Krankheitsbewusstsein. Die Wahrnehmung ist dabei durchgängig und nicht wechselhaft wie bei den Psychosen. Dieses Umkippen, welches innerhalb weniger Stunden stattfinden kann, ist das eigentlich beachtliche Phänomen der Psychosen.

Analytisch betrachtet handelt es sich beim mangelnden Krankheitsbewusstsein um ein Selbstschutzmanöver des bedrohten Ichs. Viele Betroffene wollen die auftretenden psychotischen Symptome auch gar nicht wahrhaben. Maniker nehmen zu Beginn der Manie diese sehr wohl als Krankheit wahr, wollen sich jedoch ihre manische Welt nicht zerstören lassen und verdrängen regelrecht die Einsicht in den lichten Momenten. In diesem Falle bedingen die Dynamik der Krankheit zusammen mit den Abwehrprozessen das fehlende Krankheitsbewusstsein.

Professionelle Handlungsspielräume

Um die Selbsthilfemöglichkeiten zu unterstützen und Zwangsmaßnahmen zu vermeiden sollten im psychiatrischen Bereich alle Register gezogen werden. Die folgenden Aspekte sollten sind zu berücksichtigen:

Die Klinik als Ort der Zuversicht

Werden Behandlung und Behandlungsort als schrecklich empfunden, dann wird sich der Betroffene weigern, diesen Ort des Grauens nochmals zu betreten. Da ein direkter Bezug zur drohenden Behandlung besteht, tut sich der Betroffene auch schwer damit, sich seine ankündigende Krankheit einzugestehen. Auch das subjektive Erleben der Wirkung von Neuroleptika beeinflusst das Erleben der Psychose. Die Klienten, welche viele unangenehme Wirkungen der Neuroleptika an sich feststellen, versuchen, die Psychose zu verdrängen, während positiv eingestellte psychoseerfahrene Menschen sich bewusst mit der Krankheit beschäftigen. Traumatisierungen sind also dringend zu vermeiden. Falls diese unvermeidbar waren, dann sollte nach der Behandlung darüber ein Gespräch stattfinden. Haben sich Profis falsch verhalten, dann haben sie sich durchaus dafür beim Patienten zu entschuldigen.

Kommt die Klinik für den Betroffenen überhaupt nicht in Frage, dann könnten möglicherweise eine ambulante Behandlung oder ein Aufenthalt in der Tagesklinik in Frage kommen. Damit der Betroffene eine konkrete Alternative sieht, sollte dies mit ihm besprochen werden. Behandlungsvereinbarungen sind ausgesprochen hilfreich, um dem Betroffenen seine Angst vor dem erneuten Aufenthalt in der Klinik zu nehmen. Die Behandlung wird vorhersehbar und der Betroffene hat das Gefühl, die Kontrolle behalten zu können.

Die Mär, dem fehlenden Krankheitsbewusstsein ausgeliefert zu sein

Beim Krankheitsbewusstsein handelt es sich um keinen Prozess, der nicht beeinflussbar wäre. Gerade während des Übergangs zwischen vorhandenem und nicht mehr vorhandenem Krankheitsbewusstsein hat der Betroffene Möglichkeiten zur Hand, um das Krankheitsbewusstsein zu mehren. Es gibt Möglichkeiten, um die Präsenz des Denkens aufrechtzuerhalten. Dazu taugen sehr leichte Meditations- und Atemübungen und der Einbezug des Körpers an sich etwa durch Hausarbeiten oder durch Malen.
Die Ausarbeitung eines Rückfallprofils ist auch sehr hilfreich. Da werden die Alarmsignale gesammelt und in ihre zeitliche Reihenfolge gebracht. Die Übergangsphase, in welcher der Abstand zur Psychose abnimmt, ist eine wichtige Etappe im Rückfallprofil. Danach wird besprochen, welche Schritte der Betroffene in der Phase des sich auflösenden Krankheitsbewusstseins gehen könnte und welches Verhalten der Profis er als förderlich oder als hinderlich erachtet.

Förderung einer vertrauensvollen Beziehung

Die sich ankündigende Psychose ist ein sehr heikles und intimes Thema. Darüber kann nur in einer vertrauensvollen Beziehung gesprochen werden. Eine erneute Krise birgt nur allzu oft schwer wiegende Folgen für den Betroffenen in sich. Die so hart erkämpfte Reduktion der Medikation wird aufgehoben, beruflich steht eine Krankheitsphase an, es droht ein erneuter Rückzug aus dem sozialen Umfeld usw.
Es gibt viele Betroffene, die zwar Alarmsignale an sich feststellen, diese jedoch nicht mit dem Behandler besprechen, da sie negative Folgen erwarten. Fühlt sich der Betroffene verunsichert und ängstlich oder findet er keine Hilfe, dann kann fehlendes Krankheitsbewusstsein entstehen. Transparenz ist angesagt, denn dann, wenn der Arzt für den Betroffenen durchschaubar ist und vorhersehbar handelt, erleichtert dies die Kontaktaufnahme mit dem Behandler im Vorfeld der Krise enorm. Therapeut und Betroffener können sich schon in der krisenfreien Periode absprechen, wie der Profi im Interesse des Patienten auf welche Alarmsignale reagieren soll.

Zur Behandlung motivieren

Die Betroffenen sollen gefragt werden nach eigenen Anregungen, wie sie in der Phase des fehlenden Krankheitsbewusstseins doch zur vereinbarten Behandlung zu bewegen sind. Dies kann zum Beispiel durch eine ganz bestimmte Person erreicht werden, zu der der Betroffene ein besonderes Vertrauensverhältnis hat, Auch ein bestimmtes Verhalten seitens der Umgebung kann dem Betroffenen dabei helfen, das Krankheitsbewusstsein kurzfristig wieder zu gewinnen.

Stärkung des Autonomiegefühls

Sieht der psychoseerfahrene Mensch generell nur wenig Handlungsspielraum, dann fühlt er sich schnell der Psychose ausgeliefert. Wird die Krankheit weniger als Bedrohung erlebt, dann erübrigt es sich auch, sie im Versuch, die Erfahrung zu bewältigen, zu verleugnen. Somit sollte dafür gesorgt werden, dass sich der Betroffene nicht hilflos fühlt und  er dazu befähigt ist, seinen eigenen Handlungsrahmen realistisch einzuschätzen. Insbesondere die psychiatrieerfahrenen Klienten tragen oft Traumatisierungen und erlernte Hilflosigkeit mit sich, welche besonders durch professionelles Handeln zustande kamen.
Inseln der Klarheit nutzen

Selbst dann, wenn sie völlig von der Psychose beherrscht werden, schaffen es einigen Betroffene, sich zeitweise vom psychotischen Erleben zu distanzieren. Podvoll spricht dabei von Inseln der Klarheit. Dabei handelt es sich um "spontane und natürliche Unterbrechungen der psychotischen Vorgänge", die beispielsweise Zweifel und plötzliche Einsichten hervorrufen. Diese Momente der Wachheit zeigen sich vermehrt, wenn die Psychose am Abklingen ist - sie tauchen aber während der gesamten Krise auf. Es ist noch nicht erforscht, was es mit diesen Inseln der Klarheit auf sich hat, wie sie sich zu erkennen geben und welche Aktionen seitens des Umfeldes hilfreich sind.

Vielen Betroffenen sind diese Momente der Klarheit nicht bewusst. Deshalb verneinen sie beim ersten Nachfragen, je solche Momente gehabt zu haben. Würde sich das Umfeld darauf verstehen, solche Inseln der Klarheit zu erkennen, dann könnte man in diesen lichten Momenten Behandlungsentscheidungen mit dem Betroffenen zusammen treffen und Zwangsmaßnahmen vermeiden.
Erarbeitung eines betroffenenorientierten Psychosekonzepts

Um sich mit einer Krankheit auseinanderzusetzen bedürfen die Betroffenen eines Konzeptes, welches ihnen dabei hilft, ihre Erfahrungen zu integrieren. Seitens der Psychiatrie wird erwartet, dass sie das derzeit gültige Krankheitsmodell aufnehmen. Auf der einen Seite hilft dieses Modell jedoch nicht bei der Integration der eigenen Erfahrungen und auf der anderen Seite wird ihnen kaum dabei geholfen, sich mit diesem Konzept auseinanderzusetzen. Es bedarf also des Arztes, der als Dolmetscher fungiert. Nach der Besprechung der verschiedenen Erklärungsmodelle wird gemeinsam ein neues passendes Modell erarbeitet, das die Vorstellungen beider Seiten beinhaltet. Als Ausgangspunkt sollte das Modell des Betroffenen dienen, welches ergänzt wird um Möglichkeiten, welche die Selbsthilfefähigkeiten des Betroffenen stärken. Im Wesentlichen soll der Betroffene das Modell vereinen können mit seinem subjektiven Erleben und dem ursprünglichen Selbstkonzept.

Fehlt solch ein Dolmetscher und bekommen die Betroffenen ohne weitere Erläuterung ein Erklärungsmodell aufgetischt, dann bleibt ihnen nur noch die Möglichkeit, dieses Modell zu akzeptieren getreu dem Motto "Friss, Vogel, oder stirb" oder sich aber ein eigenes Modell zurechtzulegen. Letzteres entzieht sich dann dem Einfluss der Profis. Das neu erschaffene Krankheitsbild könnte dann eine schlechte Grundlage sein für eine gemeinsame Arbeit an der Gesundung des Betroffenen.

Wie viel Einsicht verträgt ein Mensch?

Der Begriff Krankheitsbewusstsein steht für verschiedene Wahrnehmungen des Betroffenen. D. Greenfeld zählte 1989 folgende Bedeutungen auf: Der Betroffene entwickelt Ansichten über die Symptome und über die Existenz der Erkrankung,  Er spekuliert über die Ätiologie. Er macht sich Gedanken über einen möglichen Rückfall und bildet sich eine Meinung über den Wert der Behandlung. Über diese Deutungen lässt es sich trefflich diskutieren. Die praktische psychiatrische Arbeit unterscheidet dabei nur zwischen einem Verhalten und den zugehörigen Einschätzungen, die für den Betroffenen hilfreich sind und solchem Verhalten, wodurch er sich möglicherweise schadet. Hilfreich wäre beispielsweise die Nichtverleugnung der Möglichkeit eines Rückfalls und die Einschätzung irgendeiner Behandlungsform als teilweise hilfreich.
Bei der psychiatrischen Praxis geht es darum, den Betroffenen einsichtig zu machen. Er soll mehr von der Einschätzung des Behandelnden überzeugt werden bezüglich der Symptomatik, der Ursachen und der Art der Behandlung. Es soll Einigkeit erzielt werden mit dem Betroffenen. Dieser Konsens soll gefunden werden vor dem Hintergrund, dass in Bezug auf die Psychosen ohnehin kaum etwas als wissenschaftlich erwiesen gelten kann.

Für einige Betroffene ist es jedoch besser, die durch die Psychose bedingten Störungen wegen des damit verbundenen Suizidrisikos nicht vollends zu kennen. Es hilft nicht in jedem Falle, wenn der Betroffene um die Symptomatik, die Rückfallrisiken und die sozialen Folgen der Psychose weiß.

Also ist ein gewisses individuell verschiedenes Minimalbewusstsein nötig, auf das dann hingearbeitet werden soll. Alles andere liegt dann allein in der Hand des Betroffenen selbst. Dieser muss sich auch nicht als psychisch krank einschätzen, es genügt dabei Krankheitseinsicht. Förderlich ist zudem eine doppelte Buchführung, wenn der Erkrankte sich zwar im Moment als gesund erlebt und doch Schritte unternimmt, um einen erneuten Schub abzuwehren. Compliance wiederum, also die Bereitschaft des Erkrankten, in die Behandlungsempfehlungen des Profis einzuwilligen, ist wiederum von vielen Faktoren abhängig. Da spielt es etwa eine Rolle, ob die Behandlungsempfehlung partnerschaftlich erarbeitet wurde oder wie es um die emotionale Bindung zwischen Betroffenem und Profi steht. Hier reicht eine teilweise Bereitschaft übrigens voll aus.
Es wäre zu einfach, Krankheitsbewusstsein und Compliance auf die endogenen Ursachen einer Erkrankungsdynamik zurückzuführen. Der Profi muss sich da schon selbstkritisch fragen, durch welches Verhalten er diese fördert oder behindert.

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